Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

31. fejezet - Sportorvostan

31. fejezet - Sportorvostan

Búvárorvoslás és a hiperbárikus oxigén kezelés

ebm00906

Célok

  • A merülés egészségi kockázatának felismerése a búvárkodás előtti orvosi vizsgálat során 1 .

  • Megfelelő ismeretek és készség a merüléssel összefüggő orvosi felügyelet ellátására

  • A keszon-betegségben szenvedő személynél azonnal hiperbárikus kezelést kell kezdeni.

A búvárkodás során fellépő veszélyek

  • Hirtelen fellépő (somaticus vagy psychés) betegségek.

  • A hibás döntések kockázata.

    • Ismerethiány.

    • Pánikreakció.

    • Gondatlanság, nemtörődömség.

  • A felszerelés hibája.

  • A búvárkodás során fellépő veszélyekről és azok megelőzéséről lásd a táblázatot.

Búvárok egészségügyi vizsgálata

  • A búvároknak a vizsgálatokra általában magukkal kell hozniuk a nemzeti szövetség által kiadott vagy nemzetközileg elfogadott formában kiállított orvosi leletet, melyben a merülés korlátai is szerepelnek.

  • A profi- és a hobbibúvárok számára előírt egészségügyi feltételek nem azonosak.

  • Minden speciális kérdés felmerülésekor konzultáljunk a témában járatos szakorvossal! Lásd a táblázatot.

  • A búvárok orvosi vizsgálata ajánlott egészséges embereknél rutinszerűen

    • a búvárkodás megkezdése előtt, ezután pedig

    • öt évente a 40 éves kor eléréséig,

    • három évente az 50 éves kor eléréséig,

    • efelett pedig évente.

31.1. táblázat - A búvárkodás során fellépő veszélyek és azok megelőzése

VeszélyekOkokMegelőzés/kezelés
  • *Különböző típusú légzőgáz rendszerek

  • Nem visszalégző típusú rendszerek:

  • Nyilt rendszer: A belélegzett levegő egy nagynyomású hengerből származik, áthalad egy reduktoron és végül a kilégzéssel a vízbe kerül. Az amatőr könnyűbúvárok legelterjedtebb felszerelése. Jelentős a levegőveszteség. A merülési idő annál rövidebb, minél mélyebbre merül a búvár. Az esetleges hibát könnyű felismerni: nincs levegő.

  • Visszalégző típusú rendszerek: a kilégzett levegő részben vagy egészben visszaforgatott, a széndioxid kémiai úton kerül kivonásra, oxigén hozzáadása mellett. A merülési idő lényegesen hosszabb, különösen nagyobb mélységekben. Nehéz biztosítani a parciális oxigénnyomás fiziológiás szintjét, ezért hypoxia, és hyperoxia is okozhat eszméletvesztést egyértelmű előjelek nélkül.

  • Félig zárt rendszer: folyamatos ellátás és elvezetés a légzőkeverékből, a parciális oxigénnyomást és az áramlási arányt a felhasználás mélysége szerint kell kiszámítani.

  • Zárt rendszer: az elhasznált oxigén pótlása történhet 100 %-os oxigén használatával (így a merülési mélység legfeljebb 8 méter lehet az oxigénmérgezés veszélye miatt), vagy nagyobb mélységet és merülési időt lehetővé tevő gázkeverék használatával.

  • Váltakozóan zárt és nyitott rendszer: a környezeti nyomás növekedésével nő a gázkeverékben az oxigén parciális nyomása, ezáltal a légköri levegőt 10 mélységi méterenként ötször lehet biztonságosan visszalélegezni. Ezt követően a búvár kiengedi a használt levegőt és a palackból friss gázkeveréket szív be (az ilyen típusú légzőgáz rendszerek egy egyszerű formáját használják mentési helyzetben, beszorulás esetén).

Fulladás.
  • A felszerelés hibája.

  • A légzőgáz elfogy.*

  • Eszméletlenség.*

  • Pánikreakció.

  • A felszerelés karbantartása.

  • Merülési terv az idő/mélység figyelembevételével.

  • Alapos orvosi vizsgálat, megfigyelés.

  • Megelőző célú orvosi vizsgálat, gyakorlat.

Barotrauma.
  • Elégtelen nyomásegyensúly.

  • Pánikreakció.

  • Légmell.

  • Feszülő légmell.

  • Ismeretek.

  • Megelőző célú orvosi vizsgálat, gyakorlat.

  • Megelőző célú orvosi vizsgálat.

  • Mellkascsapolás környezeti nyomáson.

Keszon-betegség.
  • Túl gyors dekompresszió.

  • A merülési táblához való hűség.

  • Túlnyomásos (hiperbárikus) kamra.

A visszatérés lehetetlensége.
  • Feszülő légmell.

  • Beszorulás.

  • Erős tengeráramlás.

  • Mellkascsapolás környezeti nyomáson.

  • Ismeret + felszerelés a biztonságos légzéshez.*

  • Figyelem.

Sérülés.
  • Ragadozó vagy mérgező állatok.

  • Erős hullámverés.

  • Ismeret, előrelátás, figyelem.

Hypothermia.A megfelelő hőszigetelő ruházat nélküli merülés kihűléshez, a reakciók és az itélőképesség zavarához vezethet.Megfelelő felszerelés.
 

31.2. táblázat - Búvárok orvosi vizsgálata

Búvárorvosi szűrésErősen ellenjavallt a merülésA lehetséges akadályokról konzultáljunk búvárorvoslásban jártas szakemberrel!Egyéb tényezők, melyeket figyelembe kell venni
Általános feltételek Elhízottság, a BMI > 30. A merülés csak a merülési idő és a mélység korlátozásával lehetséges, pl. 8–10 méter(nagyobb mélység csak nitrox gázkeverék használatával).Terhesség alatt a merülés nem javasolt.
Fül-orr-gégészeti állapot
  • Perforált dobhártya.

  • Az egyensúlyszerv tartós működészavara.

  • Méni?re betegség.

  • Gyógyult dobhártya-szakadás. Egyoldali orrnyilás-duzzanat.

  • Süketség.

  • A Valsalva teszt elvégzése.

  • A füljáratokat alaposan ki kell tisztítani a teljes vizsgálathoz!

Száj
  • Laza fogazat (nem ellenjavallt merülésnél, ha időlegesen eltávolítható).

  • Farkastorok.

 Nem megfelelően ápolt és tisztított fogak; a töméseknél megrekedő levegő fájdalmat okozhat a merülés során.
Légzőszervek
  • Korábbi spontán PTX.

  • Emphysema (amennyiben súlyos fokú, vagy bullosus típusú).

  • Asthma (a súlyos illetve kezeletlen esetek).

  • Tuberculosisos hegek.

  • Tünetekkel járó asthma.

  • Chronicus bronchitis.

  • Egyéb tüdőelégtelenség.

  • Tüdőműtét utáni állapot.

Mellkasröntgen minden kezdő búvár esetében. Légzésfunkciós vizsgálat ha valamilyen légzőszervi tünet áll fenn.
Keringési rendszer
  • Koszorúér betegség.

  • Az aorta billentyű hibája.

  • Súlyos arrhythmia.

  • Kezeletlen magas vérnyomás és szövődményei.

  • Tünetmentes szívhiba.

  • Magas vérnyomásos beteg, aki kezelésel egyensúlyban van.

  • Szívritmus-szabályzóval élő személyek.

  • EKG minden kezdő búvár esetében.

  • Terheléses EKG 40 évnél idősebb kezdő búvár esetében.

Haematologiai betegségek
  • Haemophilia.

  • Polycythaemia.

Korábbi súlyos haematologiai betegség (például leukémia). 
A gastrointestinalis rendszer, a vese és vizeletelvezető rendszerIsmeretlen eredetű jelentős proteinuria.
  • Gyomorfekély.

  • Sérv.

Albumin a vizeletben.
Idegrendszer, pszichés egyensúly és látásélesség
  • Epilepszia.

  • Súlyos fejsérülés három hónapon belül.

  • Tüneteket okozó psychiatriai betegség.

  • Érzelmivagy kognitívéretlenség.

  • Sclerosis multiplex.

  • Görcsök az anamnesisben.

  • Rossz látás.

  • Értelmi fogyatékosság gyanúja.

 
Endocrinológiai betegségekSúlyos, labilis cukorbetegség, vagy a cukorbetegség súlyos szövődménye.Minden cukorbeteg esetében konzultáljunk a búvárorvoslásban járatos szakemberrel!
  • Cukor a vizeletben.

  • A megfelelően kezelt és egyensúlyban lévő cukorbetegek képesek lehetnek merülni. A kontroll vizsgálatokat azonban évente vagy inkább sűrűbben végezzük!

Gyógyszerek és narkotikumok
  • Minden gyógyszeres kezelést igénylő súlyos betegség esetén ellenjavallt a merülés előzetes szakorvosi konzultció nélkül.

  • Szteroidok(időszakos alkalmazás esetén nem zárja ki a merülést).

  • Függőség

  • Nyugtatók.

  • Oralis simpaticomimeticumok.

  • Izomlazítók.

  • Digoxin

  • (ha a klinikai állapot normális életvitelt tesz lehetővé).

A búvár merülés előtt ne vegyen be gyógyszert (például antihistaminokat, fájdalomcsillapítókat), ne dohányozzon és ne fogyasszon alkoholt vagy kábítószert!
Keszon-betegség az anamnesisben Minden esetben konzultáljunk a búvárorvoslásban jártas szakorvossal! 
Sérülések
  • Úszást akadályozó sérülések.

  • Tanulási nehézség, mely miatt az illető nem tudja megérteni a búvárkodás elméletét.

Az úszást nem akadályozó arthritis, arthrodesis vagy amputatio. 

Barotraumák (nyomásváltozás okozta károsodások)

  • A víz és a szövetek nem összenyomhatók, a búvár pedig nem érzi a külső nyomást. A levegő azonban összenyomható. Tíz liternyi térfogat 10 méter mélységben már csak 5 liter, 90 méter mélységben pedig 1 liter lesz. A lemerüléskor a nyomási alkalmazkodás hiánya a következő sérüléseket okozhatja:

    • a dobhártya átszakad,

    • az orrmelléküregekben transsudatum vagy vér jelenik meg.

  • A felfelé emelkedéskor a levegő térfogata nő, ezért a gáztartalmú testüregekben jelentkeznek tünetek illetve sérülések.

    • Tüdők: hegesedések vagy emphysemás bullák szakadása miatt légmell alakulhat ki,feszülő légmell esetén a felszállás során folyamatos rosszabbodás tapasztalható, mely miatt azonnali thoracocentesisre lehet szükség az aktuális mélységen.

    • A belekben lévő gázok: sérvek, bélrendszeri műtétek.

Keszon-betegség

  • A merülés során a belégzett levegőben lévő inert gázok a környezeti nyomás növekedésével a szövetekbe jutnak. A legfontosabb ilyen gáz a nitrogén. Ha a felszállás túl gyors, a nitrogén nem eliminálódik idejében, így annak parciális nyomása a rendelkezésre álló nyomás egyre nagyobb részét teszi ki. Emiatt a szövetek diffúziós oxigén-ellátása romlik.

  • Ha a környezeti nyomás alacsonyabb, mint a szövetekben lévő gázkeverék (nitrogén, oxigén, széndioxid és vízpára) össznyomása, a vérben valamint az extra- és intracellularis folyadékban a többlet gázok buborékok formájában szabadulnak fel. Ezek hemodinamikai problémákat okoznak: lég- és zsírembóliát, az alvadási rendszer aktivációját, a perifériás szövetekben a dissociativ oxigén transport csökkenését. A decompressió folytatódásával a nitrogén parciális nyomásának viszonylagos túlsúlya nő, míg az elérhető oxigén parciális nyomása csökken. A nitrogén távozása lassú folyamat, a bekerülő és felhasznált oxigén mennyisége közti különbség azonban rövid idő alatt perifériás hypoxiát okoz.

  • Egy esetleges pánikreakció kapcsán a búvár esetleg túl gyorsan száll fel, s így a barotraumák és a keszon-betegség veszélyének teszi ki magát.

Tünetek

  • Viszkető, zsibbadó, pettyezett bőr.

  • Általában igen erős fáradtságérzés.

  • Ízületi fájdalmak, különösen a nagyízületekben.

  • Légszomj.

  • Központi idegrendszeri tünetek (bénulás, érzészavar, egyensúlyzavar).

  • A tünetek akár a merülés után órákkal is kialakulhatnak.

  • A kezeletlen keszon-betegség központi idegrendszeri károsodást és (elsősorban az ízületi felszíneken) aseptikus csontnecrosist okozhat 3 .

Megelőzés

  • A búvárok tartsák magukat a merülési tervhez, vagyis legyen elég idő arra, hogy a nitrogén eliminálódjon. Ennek érdekében az előre meghatározott mélységi szinteken a szintén előre kiszámolt időre meg kell állni.

Kezelés

  • A keszon-betegséget túlnyomásos (hiperbárikus) kezeléssel gyógyítjuk, melynek hatására a buborékok mérete csökken (ezzel csökken az embolia veszélye) és nő az oxigén parciális nyomása, mely így elegendővé válik a szövetek oxigén-ellátásának biztosítására.

  • Hiperbárikus oxigén kezelést alkalmazunk a szöveti hypoxia rendezésére, és hogy a "nitrogén ablak" tágításával a nitrogén eliminációját elősegítsük.

  • A bőséges folyadékpótlás javítja a keringést és csökkenti az inert gáz parciális nyomását.

  • A kezelés kezdete után már 20 percen belül megszűnnek a tünetek 2 .

A hiperbárikus oxigén kezelés

  • Általában a keszon-betegség kezelésére használjuk.

  • Tudományos bizonyítékok támasztják alá, hogy a hiperbárikus oxigén kezelés a keszon-betegség és a gázembolia hatásos gyógymódja .

  • Használták még ezt a módszert heveny acusticus trauma, súlyos szénmonoxid-mérgezés, osteoradionecrosis és osteomyelitis kezelésére, illetve súlyos contusio okozta hirtelen agyi- vagy gerincvelő-oedema csökkentésére.

  • A vitális funkciók zavara esetén a beteget a lehető leggyorsabban (alacsonyan repülő mentőhelikopterrel) kell ellátó intézménybe szállítani.

Irodalom

  • [1]Medical assessment of fitness to dive. David H. Elliott (ed.). O.B.E. Biomedical Seminars, 1995

  • [2]Hyperbaric oxygen therapy: a committee report. Enrico Camporesi, chairman. Undersea and Hyperbaric Medical Society. 10531 Metropolitan Avenue. Kensington, Maryland 20895–2627, USA. Revised 1996

  • [3]Bennett PB, Elliott DH (eds.). The physiology and medicine of diving. 4th edition. WB Saunders:1993,376–542

  • [4]Saunders P. Hyperbaric oxygen therapy in the management of carbon monoxide poisoning, osteoradionecrosis, burns, skin grafts and crush injuries. Birmingham: Department of Public Health and Epidemiology, University of Birmingham (Collaborative effort with Wessex Institute). West Midlands Development and Evaluation Service, Department of Public Health and Epidemiology (DPHE). 0704421747. DPHE Report No. 23. 2000. 52

  • [5]The Health Technology Assessment Database, Database no.: HTA-20000924. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software