Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

27. fejezet - Belgyógyászat

27. fejezet - Belgyógyászat

A vénás thrombosis megelőzése

ebm00109

Alapszabályok

  • A vénás thrombosis gyakori és veszélyes megbetegedés, melyet azonban meg lehet gyógyítani és gyakran meg is lehet előzni.

  • Ágyhoz kötött beteg esetében a vénás thrombosis tünetmentesen is kialakulhat, s az első tünet a tüdőembólia lehet.

  • Az elsődleges prevenció része a korai mobilizálás, a compressiós harisnyák viselése, valamint alacsony molekulasúlyú heparinok és warfarin adása.

  • Ha a beteg negyven évesnél fiatalabb, és a vénás thrombosist indokló ok nem ismert, akkor gondolni kell örökletes alvadási zavar lehetőségére is.

  • Az örökletes (belső/intrinsic) tényezők mellett külső tényezők és állapotok is okozhatnak vénás thrombosist:

    • vénás thrombosis az anamnesisben,

    • fogamzásgátló tabletták,

    • terhesség és szülés,

    • műtét vagy a szöveteket ért sérülés,

    • visszeresség,

    • túlsúlyosság,

    • polycytaemia,

    • szívelégtelenség, immobilisatio,

    • bénulás vagy inaktivitás,

    • rosszindulatú daganat,

    • immobilisatio (gipszrögzítés, hosszú repülőút).

Sebészeti betegek vénás thrombosisának megelőzése

  • Alacsony kockázat (a vénás thrombosis veszélye 2–3%)

    • Kis műtét (30 percnél rövidebb), más kockázati tényező nem áll fenn.

    • 40 évesnél fiatalabb beteg, egyéb kockázati tényező nélkül.

  • Közepes kockázat (a vénás thrombosis veszélye 10–30%)

    • Kis műtét, de a betegnél egyéb kockázati tényező is fennáll.

    • Közepes súlyú beavatkozás, egyéb kockázati tényező nélkül, 40–60 éves betegnél.

    • Nagy beavatkozás, egyéb kockázati tényező nélkül, 40 évnél fiatalabb betegnél.

  • Magas kockázat (a vénás thrombosis veszélye 50–80%)

    • Nagy beavatkozás, 40 évnél idősebb beteg, akinek korábban már volt vénás thrombosisa vagy tüdőembóliája, vagy aki rákos betegségben szenved.

    • Thrombofilia.

    • Térd- vagy csípőprothesis-műtét, combnyaktörés.

    • Súlyos sérülés, illetve a gerincvelő sérülése.

  • A fent említett kockázati csoportoknál a vénás thrombosis veszélye 10, 30 illetve 60%. A betegek kockázati csoportba sorolásánál vegyük figyelembe a műtét nemét, és a beteg személyes kockázati tényezőit. Megelőző célú kezelést a közepes és magas kockázatú csoportba tartozók kapjanak. Az alacsony molekulasúlyú heparin biztonságos és könnyen alkalmazható otthon is. Gyakrabban kellene adni az alcsony kockázatú betegeknek is, magas kockázat esetén pedig hosszabb ideig tartson a kezelés.

  • Az immobilisatio növeli a thrombosis veszélyét: bokatörés miatti gipszrögzítés esetén a kockázat 20%, sipcsonttörés miatti gipszrögzítésnél 60%.

Hogyan lehet a sebészeti betegeknél a thrombosát megelőzni?

  • Kerüljük a műtét előtti és utáni immobilisatiót, az általános anaesthesia helyett lehetőség szerint spinalis vagy epiduralis érzéstelenítést alkalmazzunk, legyen megfelelő a folyadékegyensúly.

  • Ha lehet, a preventiv kezelést már a műtét előtt kezdjük meg .

  • A fizikai lehetőségek közül a legáltalánosabb és legkönnyebben kivitelezhető a compressiós harisnyák viselése, mely alacsony kockázatú betegeknél a megelőzésre önmagában is elegendő. Hatékonyságát sebészeti és nőgyógyászati betegeknél is kimutatták.

  • A korai mobilisatio ne csupán a beteg felültetéséből álljon; az ülés önmagában inkább még növeli a thrombosis veszélyét.

  • A warfarin is használható megelőzésre, olcsó és jól alkalmazható tartós profilaxisra is (pl. medencetörés miatti tartós immobilisatio). A warfarin mellett azonban vérzés alakulhat ki, ezért az alvadási paraméterek rendszeres ellenőrzése szükséges.

  • A heparin hatékonyan csökkenti a mélyvénás thrombosis előfordulási gyakoriságát . A hagymományos heparinok helyét átvették az alacsony molekulasúlyú heparinok, mert hatékonyabbak és könnyebben adagolhatók (naponta egyszer). Tartós immobilisatio esetén a heparin kezelést addig adjuk, amíg a beteg ismét fel tud kelni. A kezelés időtartama általában 1–2 hét. Alacsony molekulasúlyú heparinnal a megelőző célú kezelés egyszerű, gyakran otthon is folytatható. Nyújtsuk meg a kezelés idejét csípő- és térdprotézis beültetés után, terhesség és gyermekágy időszakábanés szükség esetén daganatos betegek műtétét követően. A magas kockázati csoportba tartozóka kezelését warfarinnal folytassuk 6–12 héten át. A magas kockázatú betegeknek alacsony molekulasúlyú heparint is adhatunk 3–4 hetente úgy, hogy a körzeti nővér otthonában keresi fel a beteget és adja be az injekciót.

  • Az alacsony molekulasúlyú heparinnal végzett megelőző kezelés általános módja

    • Közepes kockázatú betegek

      • Enoxaparin 20 (–40) mg s.c. a műtét előtt két órával, illetve azt követően naponta egyszer.

      • Dalteparin 2500 NE a műtét előtt két órával, illetve azt követően naponta egyszer.

    • Magas kockázatú betegek

      • Enoxaparin 40 mg s.c. a műtét előtt 12 órával, illetve azt követően naponta egyszer.

      • Dalteparin 5000 NE a műtét előtt 12 órával, illetve azt követően naponta egyszer.

  • Mellékhatások: postoperativ és posttraumás vérzés. Antidotuma a protamin.

  • Az aspirin is csökkenti a vénás thrombosis gyakoriságát.

  • Hosszú repülőutakon a magas kockázatú betegeknek javasoljuk compressiós harisnya viselését, esetleg alacsony molekulasúlyú heparint is adjunk (fél órával a repülés előtt egy profilacticus adagot).

  • A fondaparinux a X. alvadási faktor inhibitora, mely az orthopediai műtétek kapcsán fellépő vénás thrombosisokat hatékonyabban előzi meg, mint az enoxaparin.

Belgyógyászati betegek vénás thrombosisának megelőzése

A vénás thrombosis kockázati tényezői

  • Szívelégtelenség, más nem-sebészeti okból magas kockázatot hordozó betegeknél.

  • Szívelégtelenség és myocardialis infarctus

  • Az agyi infarktust szenvedett betegek halálát gyakran tüdőembólia okozza. A kockázat csökkenthető korai mobilizálással, compressiósharisnya viselésével, és alacsony molekulasúlyú heparin adásával. A vérzéses szövődmények a jótékony hatást lerontják.

  • Daganatos betegek.

  • Súlyos fertőzések.

Hogan lehet a belgyászati betegek thrombosisát megelőzni?

  • A hagyományos heparin helyett alacsony molekulasúlyú heparint használunk. Javasolt adni minden olyan betegnek, aki három napnál tartósabban ágyban fekszik, és akinél a fent említett kockázati tényezők közül legalább egy fennáll. Az ilyen megelőző kezelés hatékonyságát nem vizsgálták olyan alaposan, mint sebészeti betegek esetében.

A vénás thrombosis megelőzése terhesség idején

  • Szakorvosi ellátást igényel.

Magas a thromboemboliás szövődmény veszélye, ha:

  • korábbi terhesség során tüdőembólia, vagy a térd feletti régió thrombosisa lépett fel,

  • ha a betegnek örökletes alvadási zavara van és korábban már volt thrombosisa (antithrombin III hiány esetén a kockázat olyan komoly, hogy akkor is kell profilacticus kezelést adni, ha a beteg anamnesisében nem szerepel thrombosis).

A kezelést szakellátó intézmény irányítsa!

  • A terhesség felismerése után azonnal, vagy legkésőbb a 16–18. héten kezdjük meg a kezelést alacsony molekulasúlyú heparinnal, és rendszeresen ellenőrizzük az APTI-t (aktivált parciális thromboplastin idő). A mini-heparin kezelés nem elegendő! A szülés után még 6 héten át folytassuk a kezelést; ekkor azonban már adhatunk warfarint, mely a terhesség alatt ellenjavallt. A terhesség utolsó időszakában a legnagyobb a vénás thrombosis veszélye, ezért ilyenkor általában megemeljük az alacsony molekulasúlyú heparin mennyiségét.

  • A heparin-kezelés kezdetét a kockázathoz igazítjuk: azoknál az asszonyoknál, akiknek korábbi terhessége során thrombosis alakult ki, illetve akik fogamzásgátlót szedtek, a kezelést legkésőbb a 24. héten el kell kezdeni.

  • Az V. faktor hiányban szenvedő betegek profilacticus kezelése:

    • Heterozigóta betegek, akiknek korábban nem volt thrombosisuk: csak császármetszés vagy tartós immobilisatio esetén javasoljuk a profilaxist.

    • Heterozigóta betegek, akiknek már volt thrombosisuk: a terhesség és a gyermekágy idején is javasoljuk a profilaxist.

    • Homozigóta betegek: a profilaxis mindenképp javasolt, attól függetlenül, hogy szerepel-e thrombosis a beteg kórtörténetében.

A heparin-kezelés szövődménye thrombocytopenia és thrombosis is lehet.

  • A korai thrombocytopenia nem súlyos, a thrombocyták aggregációja okozza.

  • A súlyos, immun-mediált thrombocytopenia a thrombocyták aktivációját és az endothelium károsodását okozza, melyek következtében artériás thrombusok jöhetnek létre. Hagyományos heparin mellett ezek a szövődmények gyakrabban alakulnak ki, mint alacsony molekulasúlyú heparin használatakor.

  • A kezelés 1–3. hetében jelentkeznek az artériás thrombosis tünetei.

  • A laboratóriumi leletek a thrombocytaszám egyértelmű csökkenését mutatják (vagy egyszeri mérésnél az érték 100 alatti).

  • A heparin kezelés ellenőrzésére négy héten át hetente vizsgáljuk a haemoglobin és thrombocyta értéket.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Térdprotézis beültetése után a légpárnás compressiós kezelés kapcsán kisebb a thromboembolia veszélye, mint aspirin, warfarin vagy alacsony molekulasúlyú heparin adása esetén. A különféle kezelési módok kombinációjával lehet azok előnyeit leginkább kihasználni .

  • A rosszindulatú daganatban szenvedő betegek túlélése szempontjából a nem-frakcionált heparinnal végzett kezelésnek sem előnyét sem hátrányát nem sikerült meggyőzően igazolni .

  • A nagy nőgyógyászati műtéten átesett nőbetegek mélyvénás thrombosisát a heparin és a warfarin egyaránt hatékonyan előzi meg .

Irodalom

  • [1]Hull RD, Brant RF, Pineo GF, Stein PD, Raskob GE, Valentine KA. Preopertive vs postoperative initiation of low-molecular-weight hepatin prophylaxis against venous thromboembolism in patients undergoing elective hip replacement. Archives of Internal Medicine 1999;159:137-141

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-998406. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [3]Amagiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001484. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [4]Wells PS, Lensing AW, Hirsh J. Graduated compression stockings in the prevention of postoperative venous thromboembolism: a meta-analysis. Arch Intern Med 1994;154:67-72

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948033. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Agu O, Hamilton G, Baker D. Graduated compression stockings in the prevention of venous thromboembolism. British Journal of Surgery 1999;86:992-1004

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991642. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [8]Handoll HHG, Farrar MJ, McBirnie J, Tytherleigh-Strong G, Awal KA, Milne AA, Gillespie WJ. Prophylaxis using heparin, low molecular weight heparin and physical methods against deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) in hip fracture surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000305. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [9]Kearon C, Hirsh J. Starting prophylaxis for venous thromboembolism postoperatively. Arch Intern Med 1995;155:366-372

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-954026. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [11]Vanek VW. Meta-analysis of effectiveness of intermittent pneumatic compression devices with a comparison of thigh-high to knee-high sleeves. American Surgeon 1998;64:1050-1058

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981884. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [13]Wille-Jörgensen P, Rasmussen MS, Andersen BR, Borly L. Thromboprophylaxis in colorectal surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001217. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [14]Handoll HHG, Farrar MJ, McBirnie J, Tytherleigh-Strong G, Awal KA, Milne AA, Gillespie WJ. Prophylaxis using heparin, low molecular weight heparin and physical methods against deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) in hip fracture surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000305. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [15]Efficacy and safety of low molecular weight heparin, unfractionated heparin and warfarin for thrombo-embolism prophylaxis in orthopaedic surgery: a meta-analysis of randomised clinical trials. Haemostasis 1997;27:75-84

  • [16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973598. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [17]Howard AW, Aaron SD. Low molecular weight heparin decreases proximal and distal deep venous thrombosis following total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized trials. Thrombosis and Haemostasis 1998;79:902-906

  • [18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-983696. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [19]Hull RD et al. Extended out-of-hospital low-molecular-weight heparin prophylaxis against deep venous thrombosis in patients after elective hip arthroplasty. Ann Intern Med 2001;135:858-869

  • [20]Berqvist D, Agnelli G, Cohen A, Eldor A, Nilsson PE, Le Moigne-Amrani A, Dietrich-Neto F for the ENOXAN II Investigators. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002;346:975-980

  • [21]Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative review of randomised trials of antiplatelet therapy–III: Reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. BMJ 1994;308:235-246

  • [22]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948030. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software