Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Az acut görcsroham és a status epilepticus kezelése gyermekkorban

Az acut görcsroham és a status epilepticus kezelése gyermekkorban

ebm00673

Alapszabályok

  • Elsőként biztosítsuk a vitalis funkciókat, majd térjünk át azonnal a gyógyszeres kezelésre.

  • Gyermekkorban minden első rohamot ki kell vizsgálni. Az egyetlen kivétel a rövid, symmetricus lázgörcs (láz 38,5°C felett) 6 hónap és 4 év közötti élettkorban, lázgörcsre pozitív családi anamnesissel. Az ismétlődő lázgörcs általában további kivizsgálást igényel.

  • Lázgörcs után a gyermek elbocsátása előtt ki kell zárni a súlyos acut kórképeket, pl. a bacterialis meningitist.

Elsősegély

  • Biztosítsuk az életműködéseket.

    • Oldjunk meg minden légúti obstructiót, ha van (szükség esetén használjunk szívást). Fordítsuk a beteget oldalra, és adjunk neki extra oxigént.

    • Mérjük meg a vérnyomást és a pulzust.

  • Csökkentsük a testhőmérsékletet.

    • Vetkőztessük le a gyermeket, és hűtsük fizikai módszerekkel, pl. a bőrre helyezett nedves törülközővel.

    • Lázcsillapító szert (Lásd: ebm00674) csak a görcsgátló után adjunk (l. alább).

  • Vezessünk be intravénás kanült.

    • A kezelés elején csak akkor helyezzünk be intravénás kanült, ha az gyorsan kivitelezhető. Az első gyógyszeradagot általában ajánlott rectalisan bejuttatni.

    • Használjunk valamilyen fiziológiás sóoldatot, glycose nélkül (hacsak nem hypoglycaemiás a gyermek).

    • Kerüljük el a túlzott folyadékbevitelt.

Gyógyszeres kezelés

Benzodiazepinek

  • A gyógyszerelést kezdjük rectalis diazepammal, mely rendkezésre áll azonnal felhasználható kiszerelésben is, így a leggyorsabban beadható szer.Adjunk be egyetlen dózis diazepamot 0,5 mg/kg (20 kg testsúlyig).A bejuttatás után a terápiás serumszint 5 percen belül elérhető.A kúpok felszívódása rossz – ne alkalmazzuk ezeket!.

  • A diazepam beadható intravenásan is.

    • Egyetlen adagja 0,2–0,3 mg/kg (csecsemőknek 1–2 mg, kisgyermekeknek 3–5 mg, iskoláskorúaknak 6–10 mg). A maximális kumulatív dózis (p. r. plussz iv,) 1 mg/kg, legfeljebb 20 mg.

  • Amennyiben a görcs 5–10 perccel az első diazepam-adag után nem szűnik meg, a kezelést folytassuk lorazepammal vagy clonazepammal, ha rendelkezésre állnak (egyéb esetben ismét adjunk diazepamot)A clonazepam és a lorazepam előnye a diazepammal szemben a hosszabb hatástartam.

    • A lorazepam egyetlen adagjaiv. vagy p.r. 0,05-0,1 mg/kg, maximum 2 mg/dosi.

    • A clonazepam egyetlen adagja iv. vagy p.r. 0,05–0,1 mg/kg, maximum 2 mg, pl. 0,25–0,5 mg csecsemőknek, 0,5–1 mg kisgyermekeknek, és 1–2 mg iskorláskorú gyermekeknek.

    • A maximális kumulatív dózis mindkét gyógyszer esetében csecsemőknek 1 mg, kisgyermekeknek 2 mg, iskoláskorúaknak 4 mg.

    • Mindkét szer adható rectalisan is; az iv. oldatot úgy alkalmazhatjuk rectalisan, hogy élettani sóoldatban oldjuk vagy parafinnal keverjük 1:1–2 arányban.

  • Ne felejtsük el, hogy minden benzodiazepin okozhat légzésdepressiót, különösen akkor, ha p.r. vagy iv. gyorsan adjuk be őket. E gyógyszereket mindig lassan, 2–3 perc alatt kell bejuttatni. Figyeljük a beteg légzését, és készüljünk fel arra, hogy szükség esetén asszisztáljuk a légzést. A légzésleállás veszélye nagyobb súlyos, acut betegségben szenvedő csecsemőkben.

Azonnal elvégzendő laboratóriumi vizsgálatok és más beavatkozások

  • A vércukor meghatározása és korrekciója

    • Amennyiben a gyermek hypoglycaemiás (<4 mmol/l), infundáljunk 2 ml/kg 10%-os glycose-oldatot iv., 3–4 perc alatt. Kerüljük a hyperglycaemiát.

  • Csökkentsük a testhőmérsékletet

    • Ha a láz meghaladja a 38°C-ot, alkalmazzunk fizikai lázcsillapítást, és adjunk (10–) 15 mg/kg paracetamolt rectalisan (kúpban).

  • Laboratóriumi vizsgálatok

    • Serum CRP, natrium, kalium, haemoglobin, fehérvérsejtek, serum calcium, vérgázok (Astrup)

    • A beteg kórházba szállítása előtt ne várjunk a laboratóriumi eredményekre!

    • Rövid lázgörcs esetén elégséges lehet a serum CRP meghatározása.

  • Hypocalcaemia

    • Ha kifejezett a gyanúnk a hypocalcaemiára, adhatunk 10%-os calciumot iv. (0,5 ml/kg 5 perces infusióban), miután vérmintát vettünk serum calciumszint meghatározáshoz. A calcium-infusio alatt mindig ellenőrizzük az EKG-t.

Elhúzódó görcs kezelése

  • Ha a görcs a maximális benzodiazepin-adag, a lázcsillapítás, a hypoglycaemia és hypocalcaemia (ha van) kezelése mellett is folytatódik, a kezelést a következő gyógyszerekkel kell folytatni:

    • Fosphenytoin (Pro-Epanutin, a phenytoin® előanyaga [prodrug]; az oldat 75 mg/ml fosphenytoint tartalmaz, ami megfelel 50 mg/ml phenytoinnak). A telítő dózis 22,5–30 mg/kg fosphenytoin (15–20 mg/kg FE vagyis phenytoin ekvivalens)iv. 3–4,5 mg/kg/min infúziós sebességgel (= 2–3 mg/kg/min FE); legfeljebb 225 mg/min fosphenytoin (= 150 mg/min FE). A fosphenytoin előnye az iv. phenytoinnal szemben, hogy kevésbé irritálja a szöveteket, és kompatibilisebb az intravenás folyadékokkal.. Az iv. infusio alatt EKG monitorizálásra van szükség. A fosphenytoin hasonló adagban im. is adható, egy adott helyre legfeljebb 10 ml. Így bejuttatva a maximális terápiás koncentráció a beadástól számított 30 perc múlva érhető el.Bármilyen életkorban, akár újszülöttekben is használható.

    • Ha a fosphenytoin ellenjavallt, intravenás phenobarbiton jelent alternatívát. Telítő adagja 15–20 mg/kg, ennek fele lassan iv., fele im. adandó (maximális sebessége 100 mg/min). Egyetlen dózisa maximum 500 mg.

    • Amennyiben a görcsroham 20 percnél tovább tart, el kell kezdeni az agyoedema megelőzését:

      • enyhe folyadékmegvonás (az alapszükséglet 75%-a)

      • ne adjunk hypotoniás oldatot

      • adjunk 1 mg/kg furosemidet iv.

      • emeljük fel kissé a beteget (30 fokban).

  • A fent részletezett teendőkkel párhuzamosan kezdjük el megszervezni a beteg intenzív osztályra szállítását. Mivel az 1–2 óránál tovább tartó görcs maradandó agykárosodást okozhat, azonnal hatékonyabb kezelésre van szükség (rendszerint thiopental-infusióra).

Kórházba szállítás

  • Ha a betegnek korábban nem voltak görcsei, további kórházi gondozásra és kivizsgálásra még rövid convulsio után is minden esetben szükség van. Ha a convulsio elhúzódó, vagy a fent leírt módszerekkel sem szűntethető meg, a beteget minden esetben azonnal kórházba kell szállítani.

  • Különösen elhúzódó görcsök után a beteget olyan személy kísérje a szállítás alatt, aki képes ellátni a convulsiókat (elsősorban belgyógyász).

  • A transzport alatt a beteg az oldalán feküdjön, így minimalizálhatjuk az aspiratio veszélyét. Az életműködéseket monitorizálni kell.

  • A szállítás alatt biztosítani kell a légúti szívást, a cardiopulmonalis resuscitatiót, az extra oxigént és a további gyógyszerelést.

További kivizsgálás

  • Az első convulsio után minden esetben gyermekneurológusnak vagy gyermekgyógyásznak kell felállítania a diagnózist és megterveznie a további görcsök megelőzését. Egyetlen kivétel ezalól az olyan gyermek rövid, tipikus lázgörcse (a diagnózishoz az kell, hogy a beteg 6 hónap - 4 év közötti legyen, testhője pedig 38,5°C feletti), akinek a családi anamnesisében lázgörcs szerepel (Lásd: ebm00674) . Ilyen körülmények között elegendőek lehetnek az elsősegély-nyújtással kapcsolatos utasítások és a rectalis diazepam felírása. Az ismételt lázgörcs rendszerint további kivizsgálást tesz szükségessé.

  • Ha a gyermekről ismert, hogy epilepsiás, a rá jellemző rövid görcs után haza engedhető, feltéve, hogy a görcsrohamból teljesen feltisztult. Egyéb esetben tanácsos további ellátásra kórházba irányítani.

  • Amennyiben a gyermeket a convulsio után haza engedik, fontos, hogy kizárjanak minden súlyos betegséget, pl. meningitist, encephalitist vagy systemás betegséget. Gondos fizikális vizsgálatot kell végezni, és addig kell megfigyelés alatt tartani, amíg teljesen fel nem tisztul a görcsből. Valahányszor szükség van rá, laboratóriumi vizsgálatokat, pl. serum CRP és liquor vizsgálatot kell végezni.

Irodalom

  • [1]Knudsen FU. Plasma-diazepam in infants after rectal administration in solution and by suppository. Acta Paediatr Scand 1977;66:563-7

  • [2]Congdon PJ, Forsythe WJ. Intravenous clonazepam in the treatment of status epilepticus in children. Epilepsia 1980;21:97-102

  • [3]Appleton R, Sweeney A, Choonara I, Robson J, Molyneux E. Lorazepam versus diazepam in the acute treatment of epileptic seizures and status epilepticus. Dev Med Child Neurol 1995;37:682-8

  • [4]Morton LD. Clinical experience with fosphenytoin in children. J Child Neurol 1998;13(Suppl 1):S19-22

  • [5]Eriksson KJ, Koivikko MJ. Status epilepticus in children: aetiology, treatment, and outcome. Dev Med Child Neurol 1997;39:652-8