Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Vipera (Vipera berus) marás

Vipera (Vipera berus) marás

ebm00671

Alapszabályok

  • A vipera marása veszélyes lehet gyermekre. Amennyiben marás gyanúja merül fel, utaljuk a gyermeket kórházba.

  • A panaszok változatosak lehetnek. Súlyos panaszok a vipera marások mintegy 15%-ában fordulnak elő. Anaphylaxiás reakció szintén előfordul.

  • A marási sebzés típusos vagy atípusos lehet.

  • A méreg mélyen a szövetekbe "injektálódik". Nincs értelme annak eltávolításával próbálkozni.

A méreg

  • A méreg gyógyszertanilag összetett, összetétele változó:

    • számos enzim (szövetroncsolást, fibrinogén degradációt, stb. okoznak)

    • egyéb fehérjék és peptidek

    • szabad aminosavak.

  • A legfontosabb hatások a keringést és a véralvadást érintik.

  • A szervezet saját reakciói tovább komplikálhatják a helyzetet.

    • A bradykinin, histamin, stb. felszabadulása vasodilatatiót és collapsust okoz.

  • A méreg lassan mobilizálódik a szövetekben.

A méreg hatásai

  • A kapilláris permeabilitás gyors növekedése, amely 2-3 napig tart

    • Helyi duzzadás és fájdalom

    • Bőr elszíneződés (a bőr sötétté és lividdé válik) petechiák

    • Shockhoz vezető folyadék extravasatio

    • Thrombocyta extravasatio

  • Sejtkárosodás

    • Histamin és egyéb vasoactiv anyagok felszabadulása, amely vasodilatatióhoz és shockhoz vezet

  • A központi idegrendszeri panaszok gyakoriak

    • Tudatzavar, convulsiók, fejfájás

  • A gastrointestinalis panaszok gyakoriak

    • Hányás, hasmenés, hasi fájdalom

  • Vesék

    • Oliguria, illetve anuria, amelyek gyakran elkerülhetőek megfelelő folyadéktherápiával

  • Tüdők

    • ARDS

    • Gyakran megelőzhető, ha a shockot kivédjük

  • Vér

    • Haemolysis, szabad haemoglobin jelenik meg a plazmában

    • Thrombocyta szétesés és extravasatio

    • Bizonyos alvadási faktorok degradatiója

    • Disseminált intravascularis coagulatio

  • Szív

    • Néha bradycardia vagy negatív T hullámok.

  • A klinikai képet illetően lásd a hivatkozásokat 1 , 2 .

Egyéb tünetek

  • Verejtékezés

  • Allergiás tünetek

    • Exanthema, urticaria, angioneurotikus oedema, bronchospazmus, anaphylaxia, stb.

  • Kései tünetek

    • A végtagok toxikus neuropathiája (hónapokig tartó érzészavarok)

    • Másodlagos fertőzések

    • Nagy bullák, necrosisok

    • A bőr elszíneződése 1-2 hónapig is tarthat.

Kezelés

A marásos baleset helyszínén

  • Kötés, illetve pakolás felhelyezése a beteg által (pl. 150 mg hydrocortisont tartalmazó)

    • Elméletileg stabilizálja a sejt membránt, és csökkenti a vazoaktív anyagok felszabadulását.

    • A hatékonyság nem igazolt.

    • A kimetszés, valamint a vér kiszívása a sebből hatástalan.

  • Elszorítás

    • Hasznos lehet, ha a szállítás sokáig tart.

    • Minden órában öt percre fel kell engedni.

  • Immobilizáció

    • Fontos!

    • Használjunk a rögzítéshez sínt, és szállítsuk el a beteget a baleset helyszínéről, amint lehetséges.

Elsősegély

  • I.v. infúzió (élettani sóoldat) amilyen gyorsan lehetséges

  • Methylprednisolon 2–3 mg/kg i.v.

    • A hatékonyság nem igazolt.

  • Az anaphylaxia kezelése, ha szükséges (Lásd: ebm00301)

  • Kórházba szállítás, lehetőleg felügyelet mellett.

Kórházi kezelés

  • Megfigyelés

    • A felnőtteket néhány óráig, a gyermekeket egy-két napig meg kell figyelni. Kis gyermekeket intenzív osztályon kell megfigyelni.

  • Ha szisztémás tünetek alakulnak ki, a beteget intenzív osztályra kell áttenni.

  • A folyadéktherápia kezdetben (az első 2–4 napon) fontos.

    • Ringer lactat (szükség esetén nagy mennyiségek)

    • Az infúzió sebességét a klinikai válasz határozza meg (perifériás keringés, diurézis, haematocrit, pulzusszám, sav-bázis egyensúly).

  • Methylprednisolon i.v. 2–3 mg/kg dózisban, egyszer vagy többször.

    • A hatékonyság nem igazolt.

  • A vesék kezelése.

    • Folyadéktherápia és, ha szükséges, diuretikumok.

  • Mérjük fel az antibiotikum prophylaxis szükségességét

    • Pl. penicillin i.v. 250 000 egység/kg/nap.

  • Tetanus elleni immunizálás

  • Fájdalomcsillapítás: paracetamol 100 mg/kg/nap négy adagra osztva. A gyulladáscsökkentő gyógyszereket kerüljük a lehetséges vesekárosító hatás miatt.

  • Kígyó antiszérum

    • A kígyó antiszérum indikációi a következők: 2

      • gyorsan progrediáló vagy testszerte jelentkező oedema

      • visszatérő vagy therápiarezisztens cardiovascularis tünetek

      • elhúzódó vagy visszatérő intenzív hasi fájdalom és hányás

      • angioneurotikus oedema, valamint a légúti elzáródás kockázata.

    • Ellentmondásos esetekben az antiszérum therápia megkezdését a következő laboratóriumi leletek támasztják alá: korai leukocytosis (> 15–20 x 109/l), metabolikus acidosis, haemolysis, EKG eltérések, véralvadási zavarok.

    • Az allergiás reakciók elkerülésére az antiszérumot corticosteroidokkal együtt adjuk.

    • Az indikáció felállítását követően az antiszérumot a lehető legkorábban adjuk.

    • Viperatab® egy új fragmentált antiszérum, amely előnyben részesítendő.

    • Zagreb és Pasteur Ipser Europe ló antiszérumok.

    • Az adagot marásonként számítjuk, nem testsúly kg-ra.

  • A vitális funkciókat monitorozni kell, és az intenzív ellátás eszközeivel kell támogatni.

  • Vér alkotóelemmel folytatott therápia szükség szerint: vörösvértest, alvadási faktorok, thrombocyta, stb.

  • A marás helyét szárazon kell tartani. Ne nyissunk meg semmilyen hólyagot.

  • Tünetileg kezeljük: fájdalom, felfokozott idegállapot, oedema, convulsiók.

Megfigyelés

  • Minden alkalommal

    • Testtömeg, végtag körfogat, pulzus, vérnyomás, diurézis

  • Enyhe szisztémás tünetek esetén

    • Mint fent + vérkép és haemoglobin, vércsoport, vizelet fehérje, vizelet vörösvértest

  • Mérsékelt szisztémás tünetek esetén

    • Mint fent + sav-bázis egyensúly, szérum nátrium és kálium, kereszt próba, mellkas röntgen, EKG

  • Súlyos szisztémás tünetek esetén

    • Mint fent + szérum karbamid, kreatinin, vérzési idő, APTT thromboplastin idő (TT/NT), szérum kalcium, ozmolalitás, összfehérje, creatin kináz, transzfundálható vér keresése, vizelet nátrium és kálium, vizelet ozmolalitás

  • Hivatkozások 3 .

Irodalom

  • [1]Persson H, Irestedt B. A study of 136 cases of adder bite treated in Swedish hospitals during one year. Acta Med Scand 1981;210:433-9

  • [2]Persson H, Karlson-Stiber C. Huggormsbett–klinik och behandling. Läkartidningen 1995;92:2096-2910

  • [3]Gold BS, Dart RC, Barish RA. Current concepts: Bites of venomous snakes. N Eng J Med 2002;347:347-356

  • [4]Howarth DM. Lymphatic flow rates and first-aid in simulated peripheral snake or spider envenomation. Med J Aust 1994;161:695-700

  • [5]Karlson-Stiber C, Persson H. Antivenom treatment in Vipera berus envenoming–report of 30 cases. J Int Med 1994;235:57-61

  • [6]Smith D, Reddi KR, Laing G et al. An affinity purified ovine antivenom for the treatment of Vipera berus envenoming. Toxicon 1992;30:865-71

  • [7]Grönlund J, Vuori A, Nieminen S. Adder bites. A report of 68 cases. Scand J Surg 2003;92:171-174

  • [8]J. Grönlund, A. Vuori, S. Nieminen: Adder bites. A report of 68 cases. Scand J Surg 92: 109-118, 2003