Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Hypothyreosis

Hypothyreosis

ebm00514

Alapvető szabályok

  • Ismerjük fel, ha a beteg panaszainak hátterében hypothyreosis áll: a panaszok gyakran enyhék, de mégis egyértelműek, ha gondolunk a fenti diagnózisra. Tartsuk észben a jellegzetes panaszokat.

  • Ne feledjük, hogy hypothyreosis is állhat a magas koleszterinszint hátterében.

A hypothyreosis okai

Maradandó hypothyreosis

  • Autoimmun thyreoiditis (atrophia vagy golyva)

  • Ritkán nyaki besugárzás, a pajzsmirigy fejlődési rendellenességei, hypopituitarismus

Átmeneti hypothyreosis

  • Subacut thyreoiditis

  • Postpartum thyreoiditis 1–3 hónappal a szülés után

  • Lithium, amiodaron, jód szedése

Átmeneti vagy akár maradandó okok

  • Pajzsmirigyműtét

  • Radiojód-kezelés

  • Basedow-kór

  • Thyreostaticus kezelés

A hypothyreosisban észlelt panaszok és a kórisme

  • Más-más betegben más panaszok jelennek meg eltérő súlyossággal

  • Előrehaladott hypothyreosisban a szisztémás panaszok között megemlíthetjük az indítékszegénységet, a fáradékonyságot és aluszékonyságot, a memória zavarait, a meglassult mozgást és beszédet, a rekedt hangot, a csökkent verejtékezést, a székrekedést, a testsúlynövekedést és a testszerte tapasztalható vizenyőt. A bőrtünetek száraz, durva vagy sápadt bőr képében jelenhetnek meg. Szemkörüli vizenyő is megjelenhet. A haj durvává válhat, és hajhullás is előfordul. A szívverés lassul. Súlyos hypothyreosisban az Achilles-reflex és a mozgások gyengeségeértékes és jellegzetes lelet.

  • Az enyhe hypothyreosis gyakran jár idegrendszeri tünetekkel, pl. remegéssel vagy ingerültséggel, melyek felkelthetik a hypothyreosis gyanúját.

  • Subclinicus hypothyreosis esetén a beteg jól érzi magát, de a serum TSH magas. Jelen lehetenek azonban enyhe panaszok, mint pl. csökkent hidegtűrő képesség és depresszió, mely jól reagál thyroxin-kezelésre.

  • Az idősekben a panaszok gyakran nem jellegzetesek; meglassultság és depresszió léphet fel, amely dementiát utánozhatvagy csupán pitvar-fibrillatio képében jelenik meg.

  • Fiatal nők első tünete amenorrheavagy meddőség lehet.

  • A centralis hypothyreosis (alacsony TSH-koncentráció) általában nem súlyos, ráadásul a többi hormon hiánya jobban érinti a beteget, mint az alacsony thyroxin-szint.

Thyroxin-kezelés

  • A kezelés megkezdése előtt győződjünk meg arról, hogy a TSH szintje valóban magas-e.Amennyiben a hypothyreosis tüneteivel bíró betegben a TSH szintje alacsony, vagy a normál tartományban van, az agyalapi mirigy betegsége valószínű, és szakorvosi kivizsgálásra van szükség. (Ezen betegekben gyakran egyéb hormonok szintje is alacsony.)

  • Minden olyan esetben javasolt a thyroxin-pótlás, amikor a TSH koncentrációja magas, és a betegnek panaszai vannak. Panaszmentes esetekben 10 mU/ml fölötti TSH-szint és pajzsmirigy-ellenes antitestek esetén javasolt a kezelés.

  • Sok betegben a serum TSH-koncentrációja csak enyhén emelkedett (5–10 mU/ml), és a serum szabad thyroxin koncentrációja a normáltartomány alján foglal helyet (subclinicus hypothyreosis).A normáltartomány alján található értékek esetében a mérési módszerek befolyásolhatják az eredményt, magasabb értékeket adva. Ilyenkor is lehet thyroxin-pótlással próbálkozni.

    • A fenti betegekben minden veszély nélkül megkísérelhető50–100 ?g thyroxin naponkénti adása. Az ellenanyag pozitivitás e gyógyszeres próbálkozás mellett szól. Amennyiben a kezelés nem segít a beteg állapotán, abba lehet hagyni. A gyógyszer elhagyása után átmenetileg (legfeljebb egy hónapig) megjelenhetnek hypothyreosisra jellemző panaszok, amíg a pajzsmirigy fokozatosan vissza nem nyeri működési képességét.

    • A subclinicus hypothyreosis substitutios kezelése vitatott és 5 6 gyakran eredménytelen; sok esetben a koleszterinszint eltérése vagy a jellegtelen panaszok mindössze kismértékben rendeződnek .

  • Fiatal betegek a kezdeti adagja napi 50–100 ?g. A kezelés kezdetétől fogva 6–8 hetenként ellenőrizzük a TSH szintjét.

  • Idősebbek és ischemiás szívbetegségben szenvedők kezdeti adagja12,5–25 ?g/nap, és a dózis csak lassan és óvatosan emelhető, kiegészítve a szívfrekvencia ellenőrzésével. Szükség esetén beta-blokkolót alkalmazhatunk. Szívbetegnek ne adjunk thyroxint túl nagy dózisban.

  • A kezelésre adott válasz megítélhetőa klinikai állapotés a serum TSH- és szabad T4-szintjei alapján. Legfontosabb a TSH vizsgálata. Mikor a szabad T4 szintjét mérjük, a beteg nem vehet be thyroxint a vizsgálat reggelén. Hosszú távú követés során azonban javasolt mind a TSH, mind a szabad T4 szintjét ellenőrizni. A TSH a normál tartomány alatt lehet; ez elfogadható, amennyiben a szabad T4 szintje normális, és a beteg jól érzi magát. Egyes esetekben a beteg közérzete még fontosabb paraméter, mint a laboratóriumi leletek.

  • A thyroxin adagjának módosítása utána serum szabad T4- és TSH -szint ellenőrzésérelegkorábban 8 hét múlva kerüljön sor, mivel a TSH koncentrációja lassan változik.Amikor már sikerült beállítani a megfelelő dózist, ellenőrizzük a TSH-t néhány évente.

  • Ellentmondásos esetekben (pl. amikor átmeneti hypothyreosisról lehet szó) a kezelés befejezése után 6 héttel állapítsuk meg a TSH-szintet. Amennyiben a serum TSH a normáltartomány fölé emelkedett, javasolt a thyroxin-substitutio.

  • Ne feledkezzünk meg az egyidejű Addison-kór lehetőségéről, ha a beteg állapota nem javul, vagy ha alacsony vérnyomása van, magas a kálium-, és alacsony a nátriumszintje, hajlamos hypoglycaemiára vagy jellegzetesen pigmentált. Az Addison-kóros betegek 25%-ának van egyidejű hypothyreosisa (de ezt ne keverjük össze panhypopituitarismussal) 7 .

Kezelés terhesség alatt

  • A thyroxin-szükséglet 25–50 ?g-mal nő meg.

  • Az euthyreoticus állapot fontos az anya és a magzat egészsége szempontjábólfőleg a terhesség korai időszakában.

  • Egyes gyógyszerek, kiváltképp a vaspótlás megzavarják a thyroxin felszívódását, ezért a készítményeket eltérő időpontban kell bevenni.

A pajzsmirigyrák hosszú távú kezelése thyroxin adásából áll.

  • A pajzsmirigyet általában már megoperálták, és radiojód-kezelés is történt.

  • Tartsuk a TSH-t mérhetetlenül alacsony szinten (a TSH-ról azt tartják, hogy elősegíti a papillaris és follicularis carcinomák növekedését). A thyroxin szükséges adagja általában 150–250 ?mol.

  • Ellenőrizzük a serum szabad T3 szintjét, és tartsuk azt a normál tartományban (a szabad T3 szintje jobban korrelál a hyperthyreosis tüneteivel).

  • A papillaris és follicularis pajzsmirigyrák legjobb jelzője a thyreoglobulin. Szintjének mérhetetlenül alacsonynak kell lennie. Forduljunk szakorvoshoz, amennyiben thyreoglobulin mutatható ki a serumban.

  • A thyroxin adagját 10 év elteltével csökkenteni lehet.

Kapcsolódó bizonyíték

  • Egyesek 50 évnél idősebb nők alapellátási szintű szűrését javasolják, hogy felfedezzék az enyhe (subclinicus) pajzsmirigyműködési zavart, azonban ezen állapot kezelésének hatásossága még nem kellően bizonyított.

  • Az enyhe pajzsmirigy alulműködésben szenvedők levothyroxin- (T4-) kezelése csökkenti valamelyest a serum össz- és LDL-koleszterin szintjét.

  • Egy amerikai ajánlás a 35 év feletti női populáció 5 évenkénti TSH-szűrését javasolja. A terhes anyák szűrése az első terhesgondozói találkozás alkalmával, továbbá 65 évesnél idősebb férfiak számára is ajánlott. 9 .

Irodalom

  • [1]Helfand M, Redfern CC. Clinical guideline, part 2: screening for thyroid disease: an update. Annals of Internal Medicine 1998;129:144-158

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988963. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [3]Danese ND, Ladenson PW, Meinert CL, Powe NR. Effect of thyroxine therapy on serum lipoproteins in patients with mild thyroid failure: a quantitative review of the literature. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2000;85:2993-3001.

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20001789. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [5]Meier C, Staub JJ, Roth CB, Guglielmetti M, Kunz M, Miserez AR, Drewe J, Huber P, Herzog R, Muller B. TSH-controlled L-thyroxine therapy reduces cholesterol levels and clinical symptoms in subclinical hypothyroidism: a double blind, placebo-controlled trial (Basel Thyroid Study). J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4860-6

  • [6]McDermott MT, Ridgway EC. Subclinical hypothyroidism is mild thyroid failure and should be treated. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4585-90

  • [7]Keston Jones M. Management of nodular thyroid disease. BMJ 2001;323:293-4

  • [8]Chu JW, Crapo LM. The treatment of subclinical hypothyroidism is seldom necessary. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4591-9

  • [9]Cooper DS. Clinical practice. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2001;345(4):260-5