Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Hyponatraemia

Hyponatraemia

ebm00506

Célok

  • Gondoljunk a bizonytalan eredetű fáradtság,görcsök zavartság, akár öntudatlan állapot esetében hyponatraemiára, mint kiváltó okra. Mind a hyponatraemia, mind annak helytelen kezelése veszélyes lehet a betegre nézve.

  • Kerüljük a iatrogen hyponatraemia kialakulását: a súlyos állapotban lévő betegek hypotoniás hydrálása veszélyes mértékű hyponatraemiához vezethet.

  • Kerüljük a hyponatraemia túl gyors korrigálását (a híd centralis demyelinisatiójának veszélye áll fenn).

  • A túlzott (inappropriate) antidiureticus hormonelválasztás syndroma (SIADH) leggyakoribb oka a thiazid diureticumok alkalmazása. A magas rizikójú beteg az idős, alacsony termetű,thiazidot szedő nő; esetükben víz itatása vagy hyponatraemiás infusiós oldat adása súlyos hyponatraemiát válthat ki.

Általános ismertetés

  • A hyponatraemiát ritkán okozza nátrium hiány. A leggyakoribb ok a feleslegben lévő víz.

  • A súlyos szívbetegségben szenvedő betegeknél igen gyakori váratlan lelet az enyhe hyponatraemia (serum nátrium érték nagyjából 125–135mmol/l). Az életkorral és a betegségek számával emelkedik az előfordulásaés rossz kórjóslatra utal.Az étel sózása nem jár előnnyel.

  • A beteget akkor tekintjük hyponatraemiásnak, ha a nátrium szintje 125 mmol/l alatti érték. 115 mEq/l értéknél már súlyosnak tekintjük az állapotot.

  • A hyponatraemia kialakulásának számtalan bizonytalan és bonyolult mechanizmusát ismerjük. Néhány közülük idiopathiás

  • Iatrogén hyponatraemiát a beteg p.o. vagy i.v. hypotoniás hidrálása okoz, akkor, ha a diureticus kapacitása csökkent.

  • A mértéktelen ivás és a desmopressin kezelés (nocturia gyermekeknél és időseknél) együttesen hyponatraemiát okozhat.

  • Sportolók edzés alatti mértéktelen folyadékfogyasztása.

  • Az enyhe hyponatraemiát általában az elsődleges ok kezelésével korrigálhatjuk, amennyiben az állapot kezelhető.

Normál értékek

  • Serum nátrium 135–145 mEq/l

  • Serum osmolalitás 285–300 mOsm/kg H2O

Okok

  • A kóreredet legtöbbször azonnal nyilvánvaló. Egyes esetekben azonban nehéz klinikai problémát jelenthet a kiváltó ok megállapítása, néhány pedig idiopathiás marad.

  • A hyponatraemia leggyakoribb mechanizmusa a szervezet vízvisszatartása, amikor a beteg normo- vagy hypervolaemiás. Sóvesztés ritkábban okozza. Ez utóbbi esetekben a beteg hypovolaemiás és hypotoniás(a vizelet nátrium < 20 mmol/l, fiziológiás sóoldattal korrigálható a hyponatraemia).

Vízvisszatartás (a beteg hyper- vagy normovolaemiás )

  • A túlzott (inappropriate) antidiureticus hormonelválasztás syndromát (SIADH) leggyakrabban a thiazid-amilorid diureticum adása és egyidejű polydipsia alakítja ki. A magas rizikójú beteg normál testsúlyú, idősebb nő. A SIADH második leggyakoribb oka a carbamazepin. Ritkábban a chemotherapiás szerek, neuroleptikumok és az antidepressansok, valamint a selectiv serotonin reuptake inhibitorok okoznak SIADH-t.

  • A betegségek közül leggyakrabban a tüdőgyulladás és a tüdőrák következtében alakul ki SIADH. Ritkábban előforduló okok pl. az egyéb rosszindulatú daganatok és a központi idegrendszeri betegségek.Nagyon gyakran alakul ki enyhe hyponatraemia postoperativ állapotokban és anaesthesia hatására.

  • A SIADH gyakran idiopathiás marad 1 .

  • A leggyakoribb súlyos betegségek, melyek a víz-és sóvisszatartás miatt hyponatraemiát okoznak, a pangásos szívelégtelenség, a cirrhosis és a nephrosis-syndoma. Az ezzel az állapotokkal együtt járó víz- és nátrium visszatartási tendencia rossz kórjóslatot jelent. A kísérő hyponatraemia általában tünetmentes és nem súlyos.Ezeket a betegségeket általában nagy dózisú furosemiddel kezelik ; e terápia azonban nem tekinthető a hyponatraemia okának. Valószínűbb, hogy az aktivált renin-angiotensin-aldosteron rendszer fokozza az antidiuretikus hormon (ADH) kiválasztását.

  • A vízmérgezés (acut polydipsia) általában psychogen jellegű.Az alacsony vizelet osmolalitás (< 150 mOsm/kg) és a polyuria polydipsiára utaló jel.

nátrium vesztés (hypovolaemiás beteg)

  • A nátrium renalis vesztése: diureticumok, glucocorticoid hiány (Addison-kór), súlyos hyperglycaemiából adódó osmoticus diuresis;vizelet nátrium > 20 mmol/l.

  • Extrarenalis okok: hasmenés, hányás, égés.

Panaszok

  • A neurológiai panaszok általában akkor jelentkeznek, amikor a nátrium 115 mEq/l alá esik. A panaszok súlyossága attól függ, hogy milyen gyorsan alakul ki az állapot.

  • Amennyiben a nátrium koncentrációban bekövetkező változás gyors, a panaszok már a 125 mEq/l Na értéknél is jelentkezhetnek.

    • A megnövekedett agynyomásra utaló panaszok:zavartság fejfájás, hányinger, hányás éseszméletlenségig és görcsökig fokozódó lethargia.

  • A lassan kialakult vagy chronicus hyponatraemiára határozatlan és enyhe panaszok jellemzőek. A beteg esetleg csak fáradt és zavart.

Kórisme

  • Kórelőzmény: kábítószerek, hányás, hasmenés, szomjúság, vízfogyasztásvizelet mennyiség és mentalis egészség (polydipsia).

  • Klinikai értékelés: hyper- normo- vagy hypovolaemia.

  • Kezdeti laboratóriumi vizsgálatok: Serum nátrium, kálium, creatinin és vércukor. Későbbi vizsgálatok: serum és vizelet osmolalitás, vizelet nátrium. A nyilvánvalóan emelkedett triglicerid vagy a paraproteinaemia olyan pseudohyponatraemiát okoz, amelyben a serum osmolalitás normális.

    • Az emelkedett serum kálium a glucocorticoid hiány tünete.

    • Az emelkedett serum creatinin vesebetegségre vagy hypovolaemiára utaló tünet.

    • A nagyon magas vércukor szint hatására csökken a serum nátrium értéke:a glucose 5 mmol/l-es emelkedése a nátrium 2 mmol/l-es csökkenésével jár.

    • A vizelet nátrium érték fontos a hyponatraemia kóreredetének meghatározásában(vizelet nátrium < 20 mmol/l hypovolaemiára utal).

    • A valódi hyponatraemiában a serum osmolalitás csökken. A következőképpen számolhatjuk ki: S-osmol = 2 × serum Na + vércukor. A 275 mOsm/l alatti érték klinikai jelentőségű.

    • Hyponatraemiában a vizelet osmolalitás < 150 mOsm/kg értéke polydipsiára utaló jel.

    • A hyponatraemia kórisméjének felállítására lásd a Táblázatot

18.14. táblázat - A hyponatraemia elkülönítő kórisméje

Vizelet nátrium kiválasztásHypovolaemiaNormo- vagy hypovolaemia
< 20 mmol/lSóhiány
  • hányás

  • hasmenés

A tényleges plasmavolumen csökkenése
  • májcirrhosis

  • nephrosis syndroma

  • szívelégtelenség

> 20 mmol/lRenalis sóvesztés
  • diureticumok

  • mineralocorticoid hiány

  • vesebetegségek

  • osmoticus diuresis

  • túlzott ADH kiválasztás

  • glucocorticoid hiány

  • hypothyreosis

  • thiazidok


A kezelés alapelvei

A neurológiai panaszokkal járó hyponatraemia (vízmérgezés)

  • Adjunk hypertoniás NaCl oldatot (3% = 513 mmol/l) 0,05 ml/kg/min (150 ml/h/50 kg) sebességgel, így a serum Na értékét 1–2 mEq/h-val korrigáljuk. A korrekciót fele ekkora sebességgel is végezhetjük, amennyiben a vízmérgezés lassan alakult ki.A serum nátrium nem emelkedhet 24 mmol-nál többet két nap alatt.

  • A gyors diuresis érdekében kombináljuk az infusiót furosemiddel (40–80 mg i.v.).

  • A serum Na-ot csak120 –125 mmol/l szintre emelhetjük. Ezután a kiváltó ok kezelésével normalizálhatjuk a hyponatraemiát.

  • A neurológiai panaszok enyhülésével abbahagyhatjuk a gyors korrekciót.

  • Soha ne korrigáljuk a lassan kialakult hyponatraemiát túl gyorsan, mivel ettől a neurológiai panaszok súlyosabbá válnak 2 .

A véletlenül felfedezett, enyhe panaszokkal járó hyponatraemia

  • Az állapot általában lassan alakul ki.

  • A nátrium általában 120 mmol/l feletti értéket mutat. Ez az állapot nem igényel aktív kezelést, hanem inkább diagnosztikus felderítést.

  • A SIADH-ban szenvedő betegek gyakran hypovolaemiások. Kezeljük őket oly módon, hogy gyógyítjuk a kiváltó okot a gyógyszerelés (thiazid!) megszüntetésével és korlátozzuk a vízfogyasztást 500-700 ml/nap mennyiségre.

  • A szívelégtelenségben adott nagy adag diureticum enyhe fokú hyponatraemiát okoz, melyben a serum nátrium szintje 125–130 mmol/l. Az állapotot oly módon korrigálhatjuk, hogy a gyógyszeres kezelést ACE- gátlóval egészítjük ki.

  • A súlyos szívelégtelenséggel, cirrhosissal és nephrosis syndromával gyakran jár együtt az oedema mellett az enyhe hyponatraemia (130 mmol/l) is, melyet a rossz prognózis jeleként tekinthetünk. (Nem igényel kezelést.) Az állapotot visszafordíthatjuk a kiváltó ok kezelésével, amennyiben erre mód van.

  • Az Addison-kórban és egyéb corticoid hiányban szenvedő beteg hypovolaemiás és hypotoniás (ritkán mutat neurológiai panaszokat). Ezt az állapotot fiziológiás NaCl oldattal és corticoidokkal kezelhetjük.

  • Centralis hypocortisolismusos hyponatraemia a vízkiválasztás zavara miatt alakul ki és corticosteroidokkal javítható.

  • A sóvesztést (hasmenés, hányás) gyakran káliummal kiegészített 0,9%-os nátrium chloriddal pótolhatjuk.

Követés és kórmegelőzés

  • Monitorozzuk a panaszokat, a folyadék egyensúlyt, a serum káliumot és a nátrium szintet.

  • Az acut esetek kórházi kezelést és szoros ellenőrzést igényelnek.

  • A thiazid által kiváltott hyponatraemia nagy valószínűséggel kiújul, mivel a gyógyszer szomjúságérzetet okoz, melyet polydipsia követ. Ezeknek a betegeknek nem szabad ismét thiazidot kezdeni.

  • A sovány, idős nőknek gyakran magasabb a rizikójuk a thiazid által kiváltott SIADH-ra. Az enyhe és majdnem panaszmentes SIADH általános az idősebbeknél. Az állapot akkor jár tünetekkel, ha nagy mennyiségű hypotoniás oldatot kap a beteg.

  • A magas rizikójú betegek (thiazidot, carbamazepint vagy desmopressint szedő idősebb személyek) esetében a bőséges folyadék fogyasztás veszélyes lehet.

Iatrogén hyponatraemia

  • A gyermekek és idősek nycturiája esetén alkalmazott desmopressin vízmérgezéshez vezethet, ha a beteg sokat iszik.

  • Veszélyes lehet a műtét utáni rutinszerűen adott hypotoniás folyadék, mivel a SIADH miatt a beteg képtelen kiválasztani a vízfelesleget.

  • Különböző agykárosodáshoz vezethet. A hyponatraemia kockázatát elkerülhetjük, amennyiben:

    • felismerjük a magas kockázatot (sovány, idősebb betegek, akik thiazidot, carbamazepint vagy desmopressint szednek)

    • tartózkodunk attól, hogy a serum nátrium meghatározás nélkül rutinszerűen adjunk hypotoniás oldatot

    • a zavartság vagy egyéb cerebralis panaszok megjelenésekor a kórokok között a hyponatraemiát is figyelembe vesszük.

Irodalom

  • [1]Miller M, etc. Apparent idiopathic hyponatremia in an ambulatory geriatric population. J Am Geriatr Soc 1996;44:404-8

  • [2]Arieff Al. Management of hyponatremia. BMJ 1993;307:305-8