Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Hypercalcaemia és hyperparathyreosis

Hypercalcaemia és hyperparathyreosis

ebm00502

Alapszabályok

  • Ismerjük fel a beteg tüneteinek kiváltó okát, a hypercalcaemiát

  • Határozzuk meg a serum intact PTH szintjét (mellékpajzsmirigy eredetű vagy nem mellékpajzsmirigy eredetű?)

  • Milyen sürgősen kell kezelni a hypercalcaemiát?

  • Határozzuk meg a hypercalcaemia okát

  • Kezeljük a hypercalcaemia okát

A hypercalcaemia definíciója és prevalenciája

  • Serum kalcium szint meghaladja a 2,65 mmol/l-t (serum ionizált kalcium > 1,3 mmol/l ismételten). A referencia tartományok kórházanként változóak. Ne keverjük ezt össze a döntést igénylő küszöbértékekkel.

  • Az elsődleges hyperparathyreosis prevalenciája a menopausa utáni nőkben > 1 %. Lásd alább a hypercalcaemia prevalenciáját rákos betegekben. Egyébként a hypercalcaemia nagyon ritka.

A hypercalcaemia gyakori okai (a leggyakoribb okok kivastagítva)

Mellékpajzsmirigy eredetű hypercalcaemia

  • Primaer hyperparathyreosis

  • Tertiaer hyperparathyreosis

  • hypercalcaemia

hypercalcaemia

  • Daganatok

    • Daganatos betegségek során a kalcium szint emelkedik a lyticus csontmetastasisok, vagy a daganat által termelt hormonszerű transmitterek miatt. Hypercalcaemia tapasztalható az emlőrákos betegek kb. 20 %-ánál, tüdő vagy vese daganatos betegeknél kb. 10–15 %-ban, a myeloma multiplexben szenvedők 10–30 %-ánál és a leukémiás vagy lymphomás betegek 10 %-ánál.

  • Sarcoidosis és egyéb granulomatosus betegségek, bizonyos fajta lymphomak

  • Hyperthyreosis Addison-kórban (enyhe hypercalcaemia)

  • Acut veseelégtelenség gyógyulása során

  • Rhabdomyolysis gyógyulása során

  • Gyógyszertan

    • D-vitamin túladagolás

    • Thiazide diureticumok (elősegítik az enyhe hyperparathyreosis megjelenését)

  • Mozgásszegénység

A hypercalcaemia tünetei

  • A tünetek súlyossága a tünetmentességtől a súlyos systemas tünetekig terjedhet. Rendszerint tünetmentes, ha a serum kalcium szint 2,8 mmol/l alatti. Manapság az elsődleges hyperparathyreosis gyakran véletlenül derül ki. Megtalálható még krónikus fájdalmakról panaszkodóknál, székrekedés vagy depressios tünetek hátterében, vagy ha a vesekövesség illetve az osteoporosis eredetét keressük. Gyorsan súlyosbodó tünetek és rossz általános állapot malignus daganatra utal.

  • Systemas tünetek

    • Fáradtság, étvágytalanság

  • Gastrointestinális tünetek

    • Hányinger, székrekedés, hasi fájdalom, peptikus fekély, pancreatitis

  • Vesék és folyadék egyensúly

    • Húgyúti és vesekövek

    • Polyuria, polydipsia, kiszáradás

    • Veseelégtelenség

  • Csontok és ízületek

    • Ízületi fájdalom, csontfájdalom, fájdalom, törések

    • Radiológiai változások (hyperparathyreosisban, rosszindulatú daganatoknál)

  • Neuropsychiatriai tünetek

    • Koncentrációs képtelenség, depresszió, dementia

    • Zavartság, psychosis

  • Szív-érrendszeri tünetek

    • Rövid QT távolság és arrhythmiák

    • Magasvérnyomás

Laborvizsgálatok

  • Serum kalcium és albumin, vagy serum ionizált kalcium meghatározás. A serum albumin 10 g/l-es változása azonos irányú, 0,2 mmol/l-es serum kalcium szint változással jár. Az ionizált kalcium meghatározása hasznosabb, mint az össz-kalciumé, ha serum fehérje eltérések is jelen vannak.

  • A serum intact PTH szintek is használhatók a mellékpajzsmirigy eredetű és a nem mellékpajzsmirigy eredetű hypercalcaemia elkülönítésére.

    • A mellékpajzsmirigy eredetű hypercalcaemiában a PTH szint emelkedett vagy a normál tartomány felső határán van.

    • A nem mellékpajzsmirigy eredetű hypercalcaemiában a PTH szint csökkent vagy mérhetetlenül alacsony.

    • Jegyezzük meg: Az étrendi kalcium és/vagy D-vitamin alacsony bevitele vagy rossz felszívódása miatt kialakuló másodlagos hyperparathyreosis gyakran okoz emelkedett PTH szinteket. Ebben az esetben a serum kalcium szint normál vagy alacsony.

  • A hypercalcaemia okának felderítésére szolgáló vizsgálatok megválasztását a feltételezett kóreredet alapján kell végezni. Az elsődleges hyperparathyreosist ki lehet mondani, ha a serum kalcium vagy az ionizált kalcium szintje magas és a serum intact PTH szint is magas, vagy a normál tartomány felső határa közelében van, továbbá a 24 órás vizelet kalcium szint normális vagy emelkedett (erre szakosodott szakemberrel lehet konzultálni). Nem mellékpajzsmirigy eredetű hypercalcaemiában általában csontmetastasist adó malignus daganatot vagy sarcoidosist keresünk (erre szakosodott egészségügyi intézményben) .

Kezelés

Sürgősség

  • Ha a serum kalcium (ionizált kalcium)

    • < 3,25 mmol/l (< 1,6 mmol/l), azonnali kezelés ritkán javallt,

    • > 3,5 mmol/l (1,75 mmol/l) a hypercalcaemias krízis kezelése rendszerint javallt

A hypercalcaemias krízis kezelése

  • Alapos hidrálás (0,9 %-os nátrium-klorid oldattal kezdve) és megfelelő diuresist biztosítása (a furosemide növeli a vizelettel történő kalcium kiválasztást). Adjunk szükség szerint káliumot és magnéziumot.

  • A serum kalcium szint csökkentése egyetlen adag intravénás bisphosphonate adásával (4 mg zolendronate 50 ml 0,9% nátrium-klorid oldatban 15 percen át adva vagy 60–90 mg pamidronate250–500 ml 0,9% nátrium-klorid oldatban, 30 mg/2 h-t meg nem haladó sebességgel) vagy calcitonin (5–10 IU/kg/nap 500 ml 0,9% nátrium-klorid oldatban/ 6 h).Ismételjük a calcitonin adagokat a következő 2–3 napon át, ha szükséges. A bisphosphonatok a calcitonin-nál hatékonyabban csökkentik a kalcium szintet. A calcitonin kissé hamarabb kezd hatni, de hatása gyengébb és rövidebb tartamú. A calcitonin biztonságosabb a bisphosphonatoknál veseelégtelenségben, de mérsékelt veseelégtelenségben nem kontraindikáltak a bisphosphonatok sem. A veseelégtelenség leggyakrabban folyadékpótlással és a serum kalcium szintjének csökkenésével kezelhető. A corticosteroidok is használhatnak myelomaban, sarcoidosisban, D-vitamin túladagolásban és lymphomákhoz társult hypercalcaemiákban.

Elsődleges hyperparathyreosis

  • Az egyetlen gyógyulást eredményező kezelés a műtét. A sebészeti beavatkozás javallatai:

    • serum kalcium > 2,85 mmol/l vagy serum ionizált kalcium > 1,5 mmol/l

    • megnövekedett serum creatinine

    • vese vagy húgyúti kő

    • csontsűrűség méréssel felismert osteoporosis

    • 50 év alatti életkor

    • romló cognitiv funkciók

  • Ha a sebészeti kezelés nem javallt elsődleges hyperparathyreosisban vagy a sebészi beavatkozásra bármely egyéb okból nem kerül sor, a serum kalcium (ionizált kalcium) szintet évente kétszer kell ellenőrizni. Ha a serum kalcium szint emelkedik, a sebészi beavatkozás szükségességét újra kell értékelni. A serum kalcium szint gyakran évről évre változatlan marad, különösen idős nőbetegeknél. Nem szükséges az étkezéssel bevitt kalcium megszorítása, azonban a kalcium pótlás nem ajánlott. A D-vitamin fogyasztás hajlamosít a hypercalcaemia súlyosbodására. Gondoljunk a csontritkulás megelőzésére .

Egyéb okok

  • A hypercalcaemia kiváltó okát kezeljük megfelelően.