Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Diabeteses szembetegség, különösképpen a diabeteses retinopathia

Diabeteses szembetegség, különösképpen a diabeteses retinopathia

ebm00493

Célok

  • Megérteni diabetesben a rendszeres szemfenék vizsgálat fontosságát, hogy képesek legyünk megállapítani a szemfenéki elváltozásokat szemtükör vagy főleg szemfenéki felvételek segítségével azért, hogy időben szemészhez küldhessük a beteget; és hogy motiváljuk a beteget rendszeres vércukor ellenőrzésre szeme egészsége érdekében.

Epidemiológia

  • A szemet - főleg a retinát és a legkisebb vérereket, kapillárisokat (microangiopathia) - érintő leggyakoribb rendszerbetegség

  • A szem más részeit is érintheti (lásd cataracta ebm00831 ; és visszatérő cornealis eróziókat okozhat).

  • A diabetes becsült előfordulási aránya 3 % a nyugati populációkban.

  • A diabeteses retinopathia az ipari országokban a munkaképes lakosság szerzett vakságának vezető oka, és a harmadik leggyakoribb oka a a 65 év feletti betegek látáscsökkenésének (az életkorfüggő macula degeneráció és glaucoma után).

  • A diabeteses retinopathia prevalenciája és súlyossága függ az alapbetegség típusától (I. vagy II. típus), időtartamától és a vércukorszinttől. Egyéb rizikófaktorok a szisztolés és diasztolés hipertónia, dyslipidaemia, nephropathia és a fertőzések. A pubertáskornak, a terhességnek és a szocio-ökonómiai tényezőknek szintén van hatásuk.

  • Bizonyos fokú retinopathia előfordul majdnem minden (80-95%) I típusú diabeteses betegen, a betegség 15-20 éves fennállása után, és közel a felének proliferatív retinopathiája van. Valamilyenfajta elváltozás előfordul a II. típusú diabetesek körülbelül 70–80%-ában 15 év után, és körülbelül 20%-uknak már van bizonyos elváltozásuk a diabetes mellitus diagnózisának időpontjában.

  • Inzulinnal kezelt II típusú diabetesek 20%-ának, diétával vagy oralis antidiabetikumokkal kezelt diabetesek kevesebb mint 10%-ának alakul ki proliferatív retinopathiája.

  • Klinikailag jelentős macula oedema (lásd lejjebb) a diabetesek 10-25%-ában alakul ki 20 éve fennálló diabetes esetén.

Pathogenesis

  • "A retina hyperglikaemia okozta vascularis elváltozásaira a magas vérnyomás és dyslipidaemia is hatással van

Klinikai kép

  • "Az elváltozások közül (mikroaneurysmák

  • "Megfelelően tágított pupilla mellett szemtükör segítségével vizsgálható

A retinopathia osztályozása

  1. Diabeteses retinopathia hiánya (nincs diabetesnek megfelelő elváltozás)

  2. Enyhe nonproliferatív diabeteses retinopathia (csak microaneurysmák)

  3. "Középsúlyos nonproliferatív diabeteses retinopathia (több mint csak microaneurysmák jelenléte

  4. "Súlyos nonproliferatív diabeteses retinopathia (régebben preproliferatív retinopathiának nevezték

  5. "Proliferatív retinopathia (a látásvesztés szempontjából enyhe

  6. "Előrehaladott diabeteses szembetegség (üvegtesti vérzés tractiós retinaleválással 19

Maculaoedema klasszifikációja

  1. Macula oedema nyilvánvaló hiánya

  2. Macula oedema nyilvánvaló jelenléte

    • "Enyhe diabeteses macula oedema (macula némileg megvastagodik vagy kemény exsudátumok a hátsó pólusnál

    • "Középsúlyos diabeteses macula oedema (macula némileg megvastagodik vagy kemény exsudátumok a macula közepe felé közeledve

    • Súlyos diabeteses macula oedema (retinalis megvastagodás vagy kemény exsudátumok a macula közepét érintve) 19

Kezelés

I. Vércukor beállítás

  • "Megfelelő vércukorbeállítás mind az I.mind "a primer 1 , 2 , 3 .

II. Egyéb gyógyszeres terápia

  • "Számos tény szól amellett 4 .

  • "A vérnyomást gyógyszeresen kell csökkenteni

  • "Acetylszalicilsavnak (ASA) nincs egyértelmű hatása a diabeteses retinopathia progressziójára 5 , 6 , 7 .

  • "Vasoendothelialis növekedési faktorra ható (VEGF) új oralis gyógyszerekkel 8 , 9 .

III. Lézeres kezelés

  • "Rendszeres szemészeti vizsgálat szükségesmegállapítsuk melyik betegnek van szüksége lézeres kezelésre.

  • "Megfelelő időben végzett lézeres kezeléssel megelőzhetjük a látáscsökkenést és vakság kialakulását proliferatív retinopathiában.

  • Lézeres kezelés indikációi

    1. Klinikailag jelentős macula oedema (CSME) (lásd lejjebb)

    2. "Proliferatív retinopathia esetén sürgősen

    3. "Feltételesen súlyos nonproliferatív (preproliferatív)" retinopathiaban I típusú diabetes esetén

  • A klinikailag jelentős macula oedema definíciója

    1. "Retina megvastagodása (oedema) lipid exsudátumokkal

    2. Retina megvastagodása legalább a fovea átmérőjének megfelelő nagyságú területen"érintvea fovea közepétől annak átmérőjének megfelelő távolságot.

  • Látásvesztés magas kockázati jellegeinek meghatározása

    1. "Érújdonképződés a látóidegfőn

    2. "Érújdonképződés a látóidegfőn kisebb mértékű

    3. Preretinalis vagy üvegtesti vérzés legalább a látóidegfőnek megfelelő nagyságú területen.

  • "Diabeteses maculaelváltozásokban 10-100 laser “pontozást” adnak

  • A lézerkezelés hatását számos prospektív randomizált multicentrikus tanulmány is megerősítette 10 , 11 , 12 .

  • "Diabeteses maculopathiában az eredmények nem mindig annyira szembetűnőek 13 .

  • Becslések szerint körülbelül 10 millió cukorbeteg őrizte meg látását a lézeres kezelésnek köszönhetően. Ez a hatás jelenleg nem érhető el egyéb kezelési módokkal.

  • "Vitrectomiával a persistáló üvegtesti vérzésben

IV. Vitreoretinealis sebészet indikációi

  • Nem felszívódó üvegtesti vérzés

  • Maculát fenyegető tractiós retinalevállás

  • A két fenti indikáció együttes fennállása

  • Alkalmatlanság a teljes lézeres kezelésre

  • Agresszív proliferatív retinopathia panfotokoaguláció ellenére 14 .

Szűrés

  • "Diabeteses retinopathia minden feltételt teljesít ahhoz.

  • "A szemfeneket minden diabeteses beteg esetén rendszeresen meg kell vizsgálni

Vizsgálatok gyakorisága

  • Hozzávetőlegesen a diagnózis felállításakor és aztán évente.

  • Néhány fontos részlet:

    1. Gyerekekben a retinopathia ritka pubertáskor előtt. Az évenkénti vizsgálatokat akkor kezdikamikora pubertás első jelei látszanak.

    2. "A felnőttkori I. típusú és inzulinnal kezelt II. típusú diabetesben a rendszeres vizsgálatok évenként vagy kétévenként szükségesek az első elváltozások megjelenéséig

    3. II. típusú diabetesben oralis antidiabetikumok mellett szemfenéki elváltozások nélkül (jó minőségű felvételekkel igazolva): kétévente.

    4. "Azoknál

    5. "Azoknál akiknél némi elváltozás látható

  • "

  • "A rendszeres szemfenéki vizsgálatot a diabetológus is elvégezheti

  • A szemfenéki fotózással mint szűrővizsgálattal kapcsolatban a diabetológusoknak és háziorvosoknak szemésszel kell konzultálniuk .

Irodalom

  • [1]A. DDCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977–86

  • [2]A. UKPDS UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional trreatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes UKPDS 33. Lancet 1998;12:837–53

  • [3]A. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitusia randomized prospective 6 year study. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103–17

  • [4]B. The EUCLID Study Group. The effect of lisinopril on retinopathy in people with insulin dependent diabetes mellitus, IDDM. Diabetologia 1997;40(Suppl):A500

  • [5]B. Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Group. Effects of aspirin treatment on diabetic retinopathy. ETDRS Report No 8. Ophthalmology 1991;98:757–65

  • [6]B. The Damad Study Group. Effect of aspirin alone and aspirin plus dipyridamole in early diabetic retinopathy. A multicentre randomized controlled clinical trial. Diabetes 1989;38:491–8

  • [7]B. The TIMAD Study Group. Ticlopidine treatment reduces the progression of nonproliferative diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1990;108:1577–83

  • [8]C. Ishii H, Jirousek MR, Koya D, et al. Amelioration of vascular dysfunction in diabetic rats by an oral PKC inhibitor. Science 1996;272:728–31

  • [9]C Aiello LP, Bursell S E, Clermont A, et al. Vascular endothelial growth factor induced retinal permeability is mediated by protein kinase C in vivo and supressed by an orally effective b isoform selective inhibitor. Diabetes 1997;46:1473–80

  • [10]A. British Multicentre Study Group. Photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. A randomized controlled clinical trial using the xenon arc. Diabetologia 1984;26:109–15

  • [11]A. The Diabetic Retinopathy Study Reseach Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study DRS findings. DRS report number 8. Ophthalmology 1981;88:583–600

  • [12]A. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Ophthalmology 1991;98:7666–785

  • [13]A. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Report No 1. Arch Ophthalmol 1985;103:1796–1806

  • [14]A. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Early vitrectomy for severe vitreous haemorrhage in diabetic retinopathy. Four year results of randomized trial. Diabetic Retinopathy Study Report 5. Arch Ophthlamol 1990;108:958–64

  • [15]Bachmann MO, Nelson SJ. Impact of diabetic retinopathy screening on a British district population: case detection and blindness prevention in an evidence-based model

  • [16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988259. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [17]Bachmann M, Nelson S. Screening for diabetic retinopathy: a quantitative overview of evidence, applied to the populations of health authorities and boards. Health Care Evaluation Unit 1996;1–46

  • [18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978032. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [19]Wilkinson CP, Ferris III FL, Klein RE, Lee PP, Agardh CD, Davis M, Dills D, Kampik A, Pararajasegaram R, Verdaguer JT, representing the Global Diabetic Retinopathy Project Group: Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003; 110: 1677-1682.