Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Inzulin therápia 2. típusú diabetesben

Inzulin therápia 2. típusú diabetesben

ebm00491

Célok

  • A glükóz kontroll 2. típusú diabetesben inzulin kiegészítéssel, vércukor önellenőrzéssel és az inzulin önadagolásával tökéletesíthető.

  • Amikor a kezelési rend egyértelmű, az inzulinkezelés óvatosan az alapellátásban is elkezdhető.

  • A legtöbbször az esti inzulinj és a metformin kombinálása az elsőként választandó therápia.

  • Reális cél 2. típusú diabetesben a HbA1c szint 7,5% vagy ez alá történő csökkentése.

Az inzulinkezelés indikációi

  • Az inzulinkezelést akkor kell elkezdeni, amikor a hyperglycaemia egyéb kezelési eljárásai nem jártak sikerrel (az éhgyomri vérglükóz ismételten 8 mmol/l feletti, a HbA1c > 8,5%.

  • Átmenetileg növekedett inzulinszükséglet

    • Átmeneti súlyos betegségek (pl.: fertőzések, myocardialis infarctus, asthma súlyosbodása stb.) és sebészeti beavatkozások ronthatják az inzulin érzékenységet és emelhetik a vér glükózszintet annyira, hogy átmeneti inzulinkezelés szükséges az egyensúlyzavar korrigálásához.

    • Inzulinkezelést kell elkezdeni, ha a fentebb említett állapotokban az étkezések előtti vérglükóz ismételten 10 mmol/l feletti .

Gyakorlati algoritmus az inzulin therápia elkezdéséhez

Alapelvek

  • Az oralis antidiabetikumok és az esti inzulin kombinációját, mint 2. típusú diabetesben a választandó inzulinkezelési eljárást, összehasonlító tanulmányok és meta-analízisek támasztják alá 1 .

Esti inzulinkezelés

  • Este 9 és 11 között adott hosszúhatású inzulinnal valósítható meg. A dózis betegenként nagyon különböző (8–170 NE közötti dózis, átlagban: 70 kg 14 NE, 80 kg 24 NE, 90 kg 36 NE, 100 kg 50 NE). A betegnek meg kell tanulnia az inzulinmennyiség kiszámítását. Lásd inzulinkezelés utánkövetése (lentebb).

  • A sulphonylurea és az esti inzulin kombinációját az önálló 2 inzulin injekcióval összehasonlítva a metformin és esti inzulin kombinációja jobb az elhízás megelőzésében és a hypoglycaemia gyakoriságának csökkentésében. Az inzulinkezelés alatti elhízás oka valószínűleg a hyperglycaemia korrekciója ("a vizelettel elveszett kalóriák most visszatérnek a szervezetbe"), valamint minél magasabb az inzulinkezelés megkezdése előtti vér glükóz szint, annál nagyobb fokú az elhízás.

  • Azoknak a diabeteses betegeknek, akik nem tolerálják a metformint, a sulphonylureával kombinált esti inzulin a megfelelő választás.

  • A kezelés 10 NE esti inzulinnal kezdve, minden beteg számára biztonságos. Lásd Táblázat (18.11. táblázat - Az esti inzulin kezdő dózisa) . A glargin inzulint reggel, ebéd előtt és este kell adni. A szükséges dózis meghatározása a beteg által az éhgyomri vércukorszinten alapszik.

  • Adjunk írásban tanácsokat arra, hogy hogyan kell meghatározni az éhgyomri glükóz szint alapján a szükséges dózist (lásd az esti inzulinkezelés utánkövetését).

  • Az esti inzulinnal kombinált kezelés esetén az éhgyomri vércukor 6 mmol/l, ezzel összhangban a HbA1c 7,5%. Ez az amiért az éhgyomri cukor szintnek 6 mmol/l alatt kell lenni, ha a HbA1c célértéke < 7,5%. A mai tudásunk alapján esti inzulinkezelésre a közepes és hosszúhatású NPH inzulin ajánlott. A beadás után maximális hatását 4–6 óra múlva éri el és hatásának teljes időtartama kb. 15 óra. A glargin inzulin egy hosszúhatású inzulin analóg, melynek 24 órás hatásprofiljában nincsen kiugrás. A glargin inzulin 50%-kal kevesebb éjszakai hypoglycaemiát okoz az NPH inzulinnal összehasonlítva, illetve jobban csökkenti a nappali vércukorszinteket mint az NPH inzulin. Ez az, amiért glargin inzulinnal az éhgyomri vércukor célértéke 4–5 mmol/l és a HbA1c < 7%, a hypoglycaemia veszélye nélkül.

  • Az életmódbeli tanácsadásban hangsúlyt kell fektetni az önadagolás megtanulására.

  • A snack-ek nem részei a 2. típusú diabetes kezelésének. Az esti inzulinkezelés elkezdésekor nem szükséges az étrend megváltoztatása, ha a beteg már amúgy is egy egészséges diétán van (lásd ebm00489 ).

18.11. táblázat - Az esti inzulin kezdő dózisa

Éhgyomri vérglükózKezdő dózis
8–20 mmol/l8–20 egység
> 20 mmol/l20 egység

Két injekciós kezelés

  • Ha a beteg veseelégtelenségben szenved vagy egyéb kontraindikáció áll fenn az oralis antidiabetikumokkal szemben, előre kevert inzulinnal (30% rövidhatású és 70% hosszúhatású) végzett 2-injekciós kezelés ajánlott.

  • A két-injekciós kezelés előre kevert inzulinnal (30% rövidhatású és 70% hosszúhatású) azon betegek számára is megfelelő alternatíva, akik nem tolerálják az oralis antidiabetikumokat.

  • A napi kétszeri, kevert inzulinnal történő kezelésnél a reggeli inzulinadagot 1 órával étkezés előtt a másik adagot vacsora előtt kell beadni. Kezdő dózis: reggeli injekció és vacsora előtt adott injekció = éhgyomri vércukor szint mmol/l-ben (lásd Táblázat (18.11. táblázat - Az esti inzulin kezdő dózisa) ). Általában a reggeli és az esti dózis megegyezik (lásd fentebb). A dózist az éhgyomri vércukor szint (vacsora előtti injekció dózisa) és a vacsora előtt mért vérglükóz szint alapján határozzuk meg (reggeli injekció mennyisége).

Az inzulinkezelés utánkövetése

  • A sikeres és biztonságos inzulinkezeléshez 2. típusú diabetesben szükséges a vérglükóz önellenőrzése.

  • Esti inzulinnal és oralis antidiabeticumokkal végzett kombinált kezelés során az éhgyomri vércukorszint mérése reggel és hypoglycaemiás tünetek jelentkezésekor elégséges.

  • Mivel 2. típusú diabetesben a szükséges inzulinmennyiség változó, a beteget ki kell oktatni arról, hogyan tudja maga kiszámolni a szükséges esti inzulinmennyiséget.

    • Ha az éhgyomri vércukor szint háromszori, egymást követő méréssel is meghaladja a 10 mmol/l-t, 4 egységgel, ha a 6 mmol/l-t haladja meg 2 egységgel kell növelni a szükséges mennyiséget.

    • Ha az orvos egymaga határozza meg a szükséges mennyiséget, nem valósítható meg jó egyensúlyi állapot, s emiatt mind a beteg, mind az orvos frusztráltá válik. A jó glycaemiás kontroll nem valósítható meg egyik napról a másikra – általában 6–12 hónapig vagy még tovább tart, amíg elérjük a kívánt vércukortartományt.

  • Az esti inzulinnal kombinált kezelésnél a HbA1c célszintje 7,5% alatti NPH inzulinnal (éhgyomri vérglükóz 6,0 mmol/l) és 7,0% alatti glargin inzulinnal (éhgyomri vércukor 4–5 mmol/l).

  • A kezelés kezdetekor fontos, hogy a betegnek lehetőséget adjunk arra, hogy a nővért vagy az orvost telefonon vagy egyéb úton elérhesse.

Irodalom

  • [1]Yki-Järvinen H, Kauppila M, Kujansuu E, ym.: Comparison of insulin regimens in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1992;327:1426-1433