Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Oralis antidiabeticum kezelés 2. típusú diabetesben

Oralis antidiabeticum kezelés 2. típusú diabetesben

ebm00490

  • Jegyezzük meg, hogy 2. típusú diabetesben az oralis antidiabeticum alkalmazása a négypontú gyógyszeres kezelési stratégiának (glükóz kontroll, lipid, hypertonia, véralvadás) csak egy része (Lásd: ebm00488) .

Célok

  • A gyógyszeres kezelést még a korai stádiumban el kell kezdeni, akkor, amikor a gyógyszeres therápia még hatékony. Amikor a HbA1c érték túllépi a 7,0%-ot és kontraindikáció nem áll fenn, a nem-gyógyszeres kezeléssel szemben a gyógyszeres therápia ajánlott. Amennyiben, az adott antidiabetikus gyógyszer nem csökkenti a HbA1c értéket 7,0% alá, egy másikat kell adnunk, hacsak nem kontraindikált.

  • Az inzulin therápiát legkésőbb akkor el kell kezdeni, amikor a HbA1ca gyógyszeres kezelés ellenére 8% felett marad.

Az oralis antidiabetikumok áttekintése

18.10. táblázat - Oralis antidiabeticus gyógyszerek

KészítményDózis (minimum-maximum)Napi dózismennyiségHbA1c csökkenésSúlygyarapodásHypoglycaemia kockázataFehérjéhez való kötődésAktív metabolitok (máj)
Máj glükóz termelését gátló szerek
Metformin500–2000 mg2 1.5--2.0%NemNemNemNem
Inzulin kiválasztást növelő szerek
Sulphonylurea
Glomepirid1-6 mg1 ++++>98%Igen
Glibenclamid1,75–14 mg"2 "1,5–2,0%++++> 98%Igen
Glipizid2,5–15 mg2 1.5--2.0 %++++> 98%Igen
        
Phenylalanin származékok
Nateglinid60-360 mg31,5-2,0 % ++>98%Igen
Repaglinid0,5– 12 mg3 1,5–2,0 %++++> 98%Igen
        
Glitazonok
Rosiglitazon4–8 mg11,5–2,0%++++> 98%Ismeretlen
Pioglitazon15–45 mg11,5–2,0%++++> 98%Ismeretlen
Szénhidrát felszívódásra ható szerek
Guar gumi5–15 g30.50%NemNemNemNem

Metformin

  • Túlsúlyos betegeknél a metformin az elsőként választandó gyógyszer. Sulphonylureával és egyszeri bedtime inzulinnal kombinálható. Alkalmas a normál testsúlyú betegek kezelésére is. A metformin tartós alkalmazásakor a cardiovascularis elváltozások kockázata csökken.

  • A metformin nem stimulálja az inzulin kiválasztást, de a májban gátolja a glükóztermelést és ezáltal csökkenti a vérglükózszintet. A metformin nem okoz hypoglycaemiát és a többi antidiabetikummal szemben a testsúlyra kifejtett hatásai is előnyösebbek. (monotherápiában kisfokú súlycsökkenést okoz; sulphonylureával és egyszeri bedtime inzulinnal kombinálva meggátolja a további súlygyarapodást).

  • A hatás eléréséhez a dózisnak megfelelően magasnak kell lennie (2–2,5 g/nap).Kezdjük a kezelést például 500 mg/nap dózissal, majd ezt követően emeljük hetente 500 mg-val, amíg elérjük a maximális 2–2,5 g/nap dózist.

  • A metformin legkellemetlenebb mellékhatása a hasi fájdalom, mely a betegek kb. 10%-ánál a kezelés megszakításához vezet. A laktát acidózis kockázatának kizárása érdekében, a metformin nem adható a következő kísérőbetegségek esetén:

    • májelégtelenség,

    • kreatinin koncentráció 150 mikromol/l feletti,

    • proteinuria 0,5 g/nap feletti,

    • alkohol abúzus,

    • egyértelmű szívelégtelenség, vagy egyéb olyan állapot, mely a szöveti oxygenizáció rosszabbodásához vezet.

  • Az időskor nem kizáró tényezője a gyógyszer alkalmazásának; mindazonáltal a kreatinin koncentrációnak a kezelés előtt és alatt is normálisnak kell lennie.

  • A metformin kezelést fel kell függeszetni súlyos fertőzések, elektív műtétek és trauma alatt. Ha a beteget kontrasztanyagos vizsgálatnak vetik alá, az eljárás előtt gondoskodni kell a normális vesefunkcióról.

Sulphonylureák

  • A sulphonylureák az inzulin kiválasztás növelése által csökkentik a vérglükózszintet, valamint tartós alkalmazás esetén csökkentik a microvascularis és valószínűleg a macrovascularis elváltozásokat is.

  • Kis dózissal kell kezdeni, majd gyorsan kell emelni a maximális dózis eléréséig (glimepirid 6 mg/nap, glibenclamid 10–14 mg/nap, glipizid 15 mg/nap. Ezzel a kezeléssel a HbA1c várhatóan 1,5–2,0%-kal csökken.)Ha a HbA1c értéke 10% feletti, a diabetes egyensúlyban tartása nem valósítható meg csupán egyetlen oralis antidiabetikum adásával.

  • A mellékhatások ritkák. Azonban elhúzódó hypoglycaemia, különösen időseknél, előfordul. A glimepiridet naponta egyszer, a glibenclamidot naponta kétszer és a glipizidet naponta háromszor adjuk. A glipizid rövidebb hatású, mint a glibenclamid.

  • Súlyos veseelégtelenség esetén a sulphonylurea therápia kontraindikált.

  • Néhány gyógyszer kölcsönhatás.

Nateglinid és repaglinid

  • A nateglinid és a repaglinid rövid hatású phenylalanin származék, amely fokozza az inzulin elválasztást. Étkezések előtt adandó. A diabeteses vascularis elváltozásokra kifejtett hatásait nem tanulmányozták.

  • Az előnyös hatásra vonatkozó meggyőző bizonyíték(ritkább hypoglycaemiás epizódok?), valaminta régebbi sulphonylureákkal történő összehasonlítás még hiányzik.

  • A glibenclamidhoz (10 mg) hasonló hatás 3x120 mg/nap nateglinidinnel, vagy 3x4 mg/nap repaglinidinnel érhető el.

  • Különösen azoknál a betegeknél előnyös, akiknél magas a postprandialis vérglükóz érték, de csak kissé emelkedett az éhgyomri vérglükózszint.

  • A repaglinid főként az epével választódik ki, ami miatt előnyös közepesen súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Glitazonok

  • A glitazonok inzulinérzékenység fokozók, azaza máj zsírtartalmának csökkentése által növelik az inzulinérzékenységet. A diabeteses vascularis elváltozásokra kifejtett hatásaikat nem tanulmányozták.

  • Túlsúlyos, hyperglycaemiás betegek kezelésénél javallt. Metforminnal kombináljuk, illetve ha a beteg nem tolerálja a metformint vagy annak adása kontraindikált, akkor sulphonylureával.

  • Csak akkor kezdhetjük el a kezelést, ha nem tapasztalunk szívelégtelenségre utaló panaszokat vagy jeleket.

  • Folyadékretentio és klinikailag nem jelentős anaemia (haemodilutio) előfordulhat néhány betegnél.

Guar gumi

  • A guar gumi egy gél formátumú, rostos termék. Étkezéskor történő alkalmazás esetén lassítja a táplálékból származó szénhidrátok felszívódását, így kissé csökkenti a vérglükóz koncentrációt.

  • Flatulencia, görcsös hasi fájdalom és hasmenés a legjelentősebb mellékhatásai. Azért, hogy csökkentsük a mellékhatások gyakoriságát a kezelést kis dózissal kezdjük, pl. 2,5 g/nap, amit fokozatosan emelünk 15 g/nap dózisig.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Az acarbose, mint hozzáadott therápia, megfelelő választás NIDDM beteg nem kielégítő metabolikus egyensúlya esetén

Irodalom

  • [1]Johansen K. Efficacy of metformin in the treatment of NIDDM: meta-analysis. Diabetes Care 1999;22:33-37.

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990116. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [3]Campbell IW, Howlett HCS. Worlswide experience of metformin as an effective glucose-lowering agent: a meta-analysis. Diabetes-Metabolism Reviews 1995;11(suppl 1):57-62

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952803. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]Campbell IW, Howlett HCS. Worlswide experience of metformin as an effective glucose-lowering agent: a meta-analysis. Diabetes-Metabolism Reviews 1995;11(suppl 1):57-62

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952803. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Melchior WR, Jaber LA. Metformin: an antihyperglycemic agent for treatment of type II diabetes. Ann Pharmacother 1996;30:158-164

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960475. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [9]Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus.The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002967. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [10]Campbell RK. Glimepiride: role of a new sulfonylurea in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Annals of Pharmacotherapy 1998;32:1044-1052

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981850. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [12]Campbell LK, White JR, Campbell RK. Acarbose: its role in the treatment of diabetes mellitus. Ann Pharmacotherapy 1996;30:1255-1262

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961851. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software