Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Kezelés és gondozás 2.típusú diabetesben

Kezelés és gondozás 2.típusú diabetesben

ebm00488

Célok

  • A kezelés fő célja megelőzni az érszövődmények kifejlődését, illetve rosszabbodását. A kezelési stratégia célja a hyperglycaemia, a hypertonia, a dyslipidaemia és a vér fokozott alvadékonyságának korrigálása.

    • Az éhgyomri vércukor céltartománya 6,7 mmol/l alatti (4–6 mmol/l diéta és bedtime NPH (isophane) inzulin mellett, valamint 4–5 mmol/l diéta és glargine inzulin mellett).

    • HbA1C céltartománya < 7,0%, inzulinterápia mellett < 7.5% (NPH inzulin) <7% (glargine inzulin)

    • Kezeljük agresszíven a hypertoniát. (célérték 130/85).

    • A lipidek célértékét nagyjából a 123-as szabályhatározza meg, azaz a HDL koleszterin > 1, triglicerid < 2, LDL koleszterin < 3 mmol/l. A hyperlipidaemia gyógyszeres kezelése szükséges a betegek 50–70%-ában a célérték eléréséhez.

    • Minden 2. típusú diabeteses betegnek írjunk fel aszpirint (100 mg), ha nem kontraindikált.

    • Ösztönözzük a dohányzókat leszokásra.

    • A BMI célértéke (program) 25 kg/m2 alatti, de a 25–27 kg/m2 még elfogadható.

I. A hyperglycaemia kezelése

  • A hyperglycaemia kezelése csökkenti a microvascularis szövődmények és tünetek jelentkezését. A hyperglycaemia tünetei 2. típusú diabetesben általában lassan alakulnak ki és a beteg valószínű nincsen tudatában ezeknek (fáradékonyság, aluszékonyság, depresszió, gyengeség). Ezek a tünetek a klasszikus tünetekkel (nem tervezett fogyás, gyakori viezeletürítés, szomjúságérzés) együttesen is előfordulhatnak. A 2. típusú diabetes diagnózisának felállítása gyakran késik a tünetek hiányos megjelenése miatt. A fogyás, a fáradékonyság, a depresszió, a beteg motivációjának és képességeinek beszűkülése miatt súlyos hyperglycaemiában mindig előírjuk az életmódbeli tanácsadást és a gyógyszeres terápiát. A gyógyszeres terápia nem helyettesítheti az életmódbeli tanácsadást, amely mellett, ha az sikeres, a későbbiekben esetleg nincsen szükség gyógyszeres terápiára.

A hyperglycaemia kezelésének alapelvei

  • HbA1c 6–8% a diagnózis felállításakor

    1. Életmódbeli tanácsadás (Lásd: ebm00489) Ha 6 hónapon át is sikertelen írjunk fel oralis antidiabetikumot (metformin vagy sulphonylurea vagy glitazone vagy glinidin)

  • HbA1c 8–10% a diagnózis felállításakor

    1. Életmódbeli tanácsadás és oralis antidiabetikum (metformin vagy sulphonylurea vagy glitazone vagy glinidin) (Lásd: ebm00489)

    2. Ha a 6–8%-os célértéket 6 hónap alatt nem tudjuk elérni (éhgyomri vércukor < 6.7 mmol/l) másik oralis antidiabetikumot írjunk fel (Lásd: ebm00490)

  • HbA1c 10–12% a diagnózis felállításakor

    • Életmódbeli tanácsadás és két oralis antidiabetikum (metformin és sulphonylurea)

  • HbA1c > 12% a diagnózis felállításakor

    • Életmódbeli tanácsadás és oralis antidiabetikum (metformin vagy sulphonylurea) és napi egyszeri (bedtime) inzulin (Lásd: ebm00491) .

  • Fontos megjegyezni, hogy az egyszer előírt inzulin kezelés nem feltétlenül végleges. Felváltható oralis gyógyszerekkel, ha az életmódbeli tanácsadás sikeres.

I. A hypertonia kezelése

  • A 2. típusú diabeteses betegek 40–60%-a már a diagnózis felállításakor hypertoniás.

  • Az UKPD tanulmány azt mutatta, hogy a hypertonia hatékony kezelése jelentősen csökkenti a diabetes macrovascularis és microvascularis szövődményeit (a diabeteses retinopathia progresszióját is).

  • Cél vérnyomás 130/85 Hgmm.

  • Minden diabeteses beteget ki kell oktatni a nem-gyógyszeres kezelési lehetőségekről (fogyás, sóbevitel csökkentése, testmozgás).

  • A vascularis ártalmak megelőzhetőek

    • alacsony dózisú diuretikummal (12.5–25 mg hydrochlorothiazid)

    • szelektív béta-blokkolóval

    • ACE-gátlóval (vagy angiotenzin II gátló, ha ACE-gátló nem megfelelő)

    • calcium-csatorna blokkolóval

  • A hypertonia hatékony kezeléséhez gyakran egyidejűleg több gyógyszer alkalmazása szükséges.

  • A beteg egyéb betegségei hatással vannak a hypertonia gyógyszerének megválasztására.

    • Szív koszorúér betegség

      • szelektív béta-blokkoló

    • Claudicatio intermittens, chronicus bronchitis vagy asthma:

      • diuretikum

      • ACE gátló (vagy angiotenzin-II receptor antagonista)

    • Impotencia:

      • ACE gátló (vagy angiotenzin-II receptor antagonista)

    • Metabolikus szindróma és dyslipidaemia:

      • ACE gátló (vagy angiotenzin-II receptor antagonista)

    • Diabeteses nephropathia:

      • ACE gátló (vagy angiotenzin-II receptor antagonista)

A hypertonia kezelése azokban a betegekben, akiknél nem alakult ki nephropathia

  1. Életmódbeli változtatások:

    • a sóbevitel és a mértéktelen alkoholfogyasztás csökkentése, rendszeres testmozgás, fogyás túlsúly esetén valamint leszokás a dohányzásról

  2. Kezdjünk alacsony dózisú thiazid diuretikummal, egy ACE-gátlóval vagy szelektív béta-blokkolóval. A gyógyszerválasztásnál vegyük figyelembe az egyéb betegségeket és a mellékhatásokat.

  3. Ha szükséges adjunk más gyógyszert. Hatékony kombináció például: egy diuretikum és egy ACE-gátló, valamint egy diuretikum egy szelektív béta-blokkolóval.

  4. Ha szükséges, harmadik gyógyszerként calcium-csatorna blokkolót adjunk pl.: diuretikum + ACE-gátló + hosszú hatástartamú dihydropyridin származék calcium-csatorna blokkoló vagy diuretikum + szelektív béta-blokkoló + calcium-csatorna blokkoló.

  • Ha egy bizonyos gyógyszer nem eredményes, le kell állítani és egy másik gyógyszercsoportból kell gyógyszert felírni.

  • Az új gyógyszer felírása előtt ellenőrizzük a beteg együttműködő készségét (compliance) és a dózist eszerint válasszuk meg.

  • A gyógyszerelés kezdete után a következő paramétereket kell ellenőriznünk (lásd ebm00072 ):

    • Thiazidok: kálium, urát, glükóz és lipidek

    • Béta-blokkolók: glükóz és lipidek (pl.: a kezdettől 3 hónapig)

    • ACE gátlók: kreatinin és kálium a kezelés első hete alatt. A só kerülése növeli a hatást.

Nephropathiás betegek hypertóniájának kezelése

  • A célérték 130/85 Hgmm (125/75 Hgmm, ha a vizelet fehérjeürítése meghaladja az 1g/24 h-t).

  1. ACE gátló (a dózis csökkentése, ha a kreatinin emelkedik) vagy angiotensin-II receptor antagonista.

  2. Ha szükséges, kis dózisban thiazid diuretikumot adjunk. Ha a szérum kreatinin koncentráció > 200 µmol/l a thiazid diuretikumot cseréljük kacsdiuretikumra.

  3. Ha szükséges, adjunk szelektív béta-blokkolót.

  4. Ha szükséges, adjunk egy másik gyógyszercsoporthoz tartozó antihypertenzív szert.

III. A dyslipidaemia kezelése

Célérték

18.7. táblázat - A lipidkoncentrációk pontos céltartományai diabeteses betegekben (a 123 szabály)

LipidCéltartomány
HDL koleszterin> 1,1 mmol/l
Szérum triglicerid< 1,7 mmol/l
LDL koleszterin< 2,6 mmol/l

Kezelés stratégiája

  1. Életmódbeli változtatás elégséges, ha az az LDL-koleszterin koncentrációját (program) 3 mmol/l alá csökkenti.

    • Fogyókúra (különösen az alacsony zsírtartalmú diéta)fokozott testmozgás és a dohányzás elhagyása

  2. A diabetes beállításának korrekciója

    • A hyperglycaemia korrigálása csökkenti a triglicerid koncentrációt; mindazonáltal az LDL-koleszterin szintjére általában nincsen hatással.

  3. Gyógyszeres terápia

    • El kell kezdeni, ha az egyéb kezelési lehetőségek nem csökkentik az LDL-koleszterin szintjét (program) 3 mmol/l alá.

    • Ha az LDL-koleszterin szintje 4 mmol/l feletti és a beteg magas rizikójú csoportba tartozik, a gyógyszeres terápiát a diétás kezeléssel párhuzamosan el kell kezdeni.

    • A 10 mmol/l feletti trigliceridszint, mely pancreatitist okozhat azonnali gyógyszeres terápiát (fibrát) tesz szükségessé.

    • Jegyezzük meg, hogy a jelentősen emelkedett triglicerid koncentrációt (>5 mmol/l) általában nem önmagában a diabetes okozza.

Gyógyszeres terápia választása

18.8. táblázat - 2. típusú diabetesben megjelenő dyslipidaemia kezeléséhez szükséges gyógyszer választás

Lipid eltérésGyógyszerválasztás
Kombinált kezeléskor a gyógyszerek mennyiségét csökkenteni kell és az esetleges izomkárosodás lehetőségét mindig észben kell tartani.
LDL-koleszterin > 3 mmol/l és a triglicerid < 2 mmol/l
  1. Statin

LDL-koleszterin > 3 mmol/l és a triglicerid 2–4,4 mmol/l
  1. Statin

  2. Fibrát vagy statin + fibrát

Triglicerid >= 4,5 mmol/l
  1. Fibrát

  2. Fibrát + statin


IV. Aszpirin

  • Napi 100 mg aszpirin minden 2. típusú diabeteses betegnek hasznos, azoknak is akiknél még nem láthatóak a macrovascularis betegség klinikai tünetei 3 , 4 .

  • Az aszpirin kontraindikált haemophilia, valamint a gastrointestinalis tractus és vizeletkiválasztó rendszer aktív vérzése vagy vérzéses retinopathia esetén.

Microalbuminuria értelmezése és kezelése

  • Meghatározás: az éjszakai albumin kiválasztás 20–200 µg/min.

  • A microalbuminuriával együttesen előforduló retinopathia kezdődő nephropathia jele lehet.

  • Ha a betegnek nincsen retinopathiája, a microalbuminuria valószínűleg a cardiovascularis betegség magas kockázatát tükrözi. Azoknak a betegeknek, akiknek microalbuminuriájuk van, normális vagy emelkedett lehet a vérnyomásuk.

  • Microalbuminuriát a diabeteses nephropathia mellett egyéb okok is eredményezhetnek.

  • A kezelés áll 1) a szoros vérnyomás kontrollból azaz a csökkent sóbevitelből és az antihypertenzív gyógyszerek használatából 2) a dohányzás elhagyásából 3) szoros glükóz kontrollból 4) a dyslipidaemia kezeléséből.

  • Emelkedett szérum kreatinin/nephrosis

    • Ha a szérum kreatinin > 150 mikromol/l, a vesének csupán 50%-a működik, még idősebb betegeknél is. A beteget nephrológushoz kell utalni.

    • A beteget akkor is nephrológushoz kell utalni, ha a proteinuria meghaladja a 3,5 g/die-t (nephrosis kezdete).

Koszorúér betegség kezelése

Kórisme

  • A 2. típusú diabeteses betegek rutin utánkövetésébe az évenként elvégzett EKG vizsgálat is beletartozik.

  • Klinikai terhelési teszt ajánlott, ha a betegnek

    • panaszai vannak (típusos vagy atípusos klinikai kép)

    • A nyugalmi EKG kóros

    • egyéb súlyos artériás betegség áll fenn

    • súlyos rizikófaktorok találhatóak.

  • Coronarographia javallatai (Lásd: ebm00082) .

A myocardialis infarctus kezelése

  • A diabeteses betegek thrombolyticus terápiája legalább olyan előnyös, mint a nem diabeteses betegeké.

    • A diabeteses retinopathia nem kontraindikációja a thrombolyticus therápiának.

  • A béta-blokkolók előnyei az infarktuson átesett diabeteses betegeknél sokkal jobbak, mint a nem diabeteses infarctusos betegeknél.

    • A szelektív béta1blokkolók nem fedik el a hypoglycaemia tüneteit és kevesebb metabolikus mellékhatásuk van, mint a nem-szelektíveknek.

  • Diabeteses betegek infarctusának akut fázisában az ACE-gátlók különösen hatékonyak.

  • A másodlagos prevenciónak intenzívnek kell lennie. A statinok adása rögtön elkezdhető amikor az LDL-koleszterin 4 mmol/l fölé emelkedik.

Vizsgálatok a rutin gondozás során

Minden vizitkor

  • Tünetek

    • Fizikai teljesítőképesség: koszorúér betegség/claudicatio intermittens?

    • Fáradtság és a rossz együttműködés származhat a rosszul beállított cukorszintbőll is.

    • Hypoglycaemiás epizódok (ritka a túlsúlyos betegekben)

  • Vizsgálatok

    • Testsúly

    • Vérnyomás (cél 130/85 Hgmm)

    • A lábak vizsgálata, ha a betegnek "diabeteses lába" van (a következő kritériumok közül egy vagy több megtalálható)

      • Korai laesio vagy amputatio

      • Neuropathia (monofilamentikus tapintásérzés vagy Achilles ínreflex) hiánya, zsibbadás)

      • Alsó végtagok atherosclerosisa (claudicatio, hiányzó pulzus, bőrlaesiók)

      • Malpositiók és bőrkeményedések

    • HbA1c (a gyógyszeres és diétás kezeléssel a cél < 7,0%, ha 8% fölötti, a glükóz kontroll nem megfelelő és az inzulinterápia mérlegelendő).

    • Éhgyomri vérglükóz (gyógyszeres és diétás kezeléssel a cél < 6,7 mmol/l, bedtime inzulinnal a cél 4–5 mmol/l. Ha az éhgyomri glükózkoncentráció körübelül 6 mmol/l és a HbA1c szint mintegy 7,5%).

  • Ösztönözni kell a beteget az egészséges életmódra

  • Gyógyszerek

    • Gyógyszerek dózisa (vérnyomás/glükóz/lipidek)

    • Szed a beteg aszpirint (100 mg)?

Évenkénti vizsgálatok

  • EKG

  • A szemfenék vizsgálata (tágított pupillával) 1–3 évenként ophtalmoscopiával. Felvétel elegendő 3 évente, ha a glükóz kontroll jó (HbA1c < 7,5%)és a szemfenék lelet normális.

  • Vérnyomás (cél 130/85 Hgmm)

  • Lábak vizsgálata

  • Injekciós területek vizsgálata

  • LDL koleszterin, HDL koleszterin és triglycerid)

  • vizelet és szérum kreatinin

  • Vizelet albumin kiválasztás. Gyorsteszt alánlatos; ha az eredmény kóros: éjszakai vizelet albumin ürítés.

Otthoni ellenőrzés

  • Testsúly

  • Vérnyomás (ajánlott, hogy a betegnek legyen saját készüléke)

  • Vércukor önellenőrzése. Magyarázzuk el az ellenőrzés célját, mivel az a kezelés típusától függően változik.

    • A diétával kezelt betegek ismerjék meg azokat a tényezőket, amelyek a vércukorszintet befolyásolják a mindennapi élet során.

    • A tablettával kezelt betegeknél továbbá fontos a hypoglycaemiás epizódok pontos dokumentálása is.

    • Az inzulinnal kezelt betegek alkotják a legfontosabb csoportot, akiknek az önellenőrzést meg kell tanítani avval a céllal, hogy megtanulják az inzulin adagolást saját maguknak beállítani. (lásd ebm00491 ). A bedtime inzulin kezelésnél kezdetben naponta kell ellenőrizni az éhgyomri vércukorszintet. Ha a kívánt értéket elértük, hetente néhányszor elegendő ellenőrizni.

Irodalom

  • [1]Pedersen TR, Tobert JA. Benefits and risks of HMG-CoA reductase inhibitors in the prevention of coronary heart disease. Drug Safety 1996;14:11-24

  • [2]Jones P, Kafonek S, Laurora I, Hunningtake D, for the CURVES Investigators. Comparative dose efficacy of atorvastatin versus simvastatin, pravastatin, lovastatin, and fluvastatin in patients with hypercholesterolemia. Am J Cardiol 1998;81:582.7

  • [3]Antiplatelet Trialist's Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy–1: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994;308:81-106

  • [4]ETRDS Investigators. Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus. JAMA 1992;268:1292-1300

  • [5]Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR on behalf of the UK Prospective Diabetes Study Group. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKDPS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-412

  • [6]Adler AI, Stratton IM, Neil HAW, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, Wright AD, Turner RC, Holman RR on behalf of the UK Prospective Diabetes Study Group. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKDPS 36): prospective observational study. BMJ 2000;321:412-419

  • [7]Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B et al. for the LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003