Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Az 1. típusú diabetes inzulinkezelése

Az 1. típusú diabetes inzulinkezelése

ebm00483

Alapszabályok

  • A HbA1c céltartománya 7,0–7,5% (referencia tartomány 4,0–6,0%). A diabetes szövődményeinek megelőzése érdekében a HbA1c szintet minél inkább közelíteni kell a normális felé. Ez a gyakorlatban nem mindig megvalósítható, ezért a 8% alatti érték elfogadható. Ugyanakkor, ha a HbA1c értéke 7% alatti, a hypoglycaemia kockázata növekszik.

  • Otthoni méréssel az éhomi ill. étkezés előtti plazma/vér glükóz céltartománya 4–6 mmol/l, étkezés után 90–120 perccel 6,1–8 mmol/l.A plazma glükózszint soha ne csökkenjen 4,0 (3,0) mmol/l alá (Lásd: ebm00488) .

  • A hypoglycaemia kerülendő.

  • A célszintet mindig egyénileg kell meghatározni.

Az inzulinterápia alappillére

  • Az inzulin kiválasztás élettanának megértése és lemásolása.

  • Folyamatos inzulinhatás = 1-es típusú diabetesben élethosszig tartó pótlás

  • Az inzulinkezelést a beteg napi ritmusa alapján tervezzük meg.

  • Számoljuk a szénhidrát bevitelt.

  • Inzulin érzékenység vizsgálata.

  • A vércukor önellenőrzése self-monitoring of blood glucose (SMBG) kulcs a kezelés alapjainak a megértéséhez és a kezeléssikeréhez.

  • Az inzulinkezelés tervezésénekinnovatív megközelítése.

Az inzulinkezelés alapjai

  • Elegendő mennyiségűbasalis inzulinszintetkell biztosítanunk24 órán át,

  • hogy elérjünk egy normális (közel normális) reggeli, éjszakai éhezés utáni vércukorszintet.

  • A nyugalmi anyagcseréhez elegendő mennyiségű inzulint kell biztosítanunk.

  • A kezelésnek megkell szüntetnie az étkezések által okozott hyperglycaemiát és (közel) normális vércukorszintet kell elérni a következő injekció előtt.

  • Az inzulinkezelés nem okozhat súlyos hypoglycaemiát.

  • Eszerint kell a beteg inzulinadagját módosítani (SMBG) . Az étkezéseknél adott és abedtime inzulin adagját a beteggel közösen kell meghatározni.

  • Az inzulinadagolást az életritmushoz kell igazítani.

  • Az étkezésnél adott inzulint és a szénhidrát bevitelt össze kellhangolni.

  • A betegnek meg kell tanítani a szénhidrátbevitel kiszámítását.

  • Independent and flexible adjusting of the mealtime insulin requires carbohydrate counting and (SMBG).

A szükséges inzulinmennyiség kiszámítása

  • Az inzulin napi mennyiségét a GHbA1c szint határozza meg.

  • Az étkezés előtti vérglükóz érték a basalis inzulinmennyiség pontosságától függ így az étkezéskor adott inzulint össze kell hangolnia a szénhidrát bevitellel. Az étkezés előtti vércukorszint meghatározásánál a rövid és hosszú hatású inzulinok eltérő hatástartamát is vegyük figyelembe (a rövid hatású inzulin a basalis inzulin hatásához is hozzájárul).

Az inzulin adagolás alapelvei

  • A basalis inzulinmennyiségnek a napi szükséglet 50–60%-át kell fedeznie; 70% felett viszont már túl sok.

  • A glargine inzulint általában naponta egyszer adjuk, az NPH basalis inzulint legalább két, de lehetőleg három-négy alkalommal adjuk a lehető legjobb hatás eléréséhez.

  • Az étkezéskor adott inzulintössze kell hangolni a szénhidrát bevitellel.

  • Ne változtassunkaz inzulinkezelésen, ha az bevált!

  • HaGHbA1c és a plazmaösszglükózszint magas, a napi mennyiséget növelni kell (különösen a basalis inzulinok mennyiségét ha azok y túl alacsonyak).

  • Ezután az éjszakai éhgyomri cukorszintet korrigáljuk a céltartományhoz hosszú hatású inzulin megfelelő időben adott és ritmusos adagolásával.

  • Majd az étkezések előtti cukorszintet korrigáljuk az ebédidővel kezdve.

  • Haa GHbA1c továbbra is folyamatosan túl magas, a következő a tennivaló: ellenőrizzük a vércukorszint mérő

    • eszköz megbízhatóságát,

    • az injekciózás technikáját és az injekciózás területét (lipohypertrophia)

    • az étkezések utáni és az éjfél körüli cukorszinteket,

    • az étkezéskor adott inzulint és szénhidrát bevitelt,

    • a napi basalis inzulinmennyiség arányát,

    • a teljes napi mennyiség kielégítő voltát

  • A legalacsonyabb mennyiség, ami hatásos, az a megfelelő napi dózis.

  • Ha azSMBG (vércukor önellenőrzése) ismételten a kívánt cukorszintet mutatja, az alkalmazott napi mennyiség (általában) elégséges csak az adagolás időzítésén szükséges változtatnunk.

  • Ha a vércukor önellenőrzése hypoglycaemiás értékeket mutat, a napi mennyiséget (általában) csökkentenünk kell.

Injekciózási technikák

  • Emeljük fel a bőrterületet a subcutan injekció beadásához.( NEM intramuscularisan adjuk!)

  • Kerüljük a keményebb bőrterületeket.

  • Az injekciózás területét ne szabálytalanul, hanem tervszerűen változtassuk.

  • A karba ne adjuk az injekciót.

  • A gyorshatású inzulint a has bőre alá adjuk étkezés előtt vagy közvetlenül étkezés után. Gyermekeknél az étkezés után adott injekció egy megfelelő választás, mert akkor már ismert a ténylegesen bevitt ételmennyiség. Az étkezés előtt 20–30 perccel adjunk rövidhatású inzulint. A hosszúhatású inzulint a comba vagy a fenékbe adjuk.

  • A melegnek és a testmozgásnak az inzulinfelszívódásáragyakorolt gyorsító hatásáról,valaminta hideg lassító hatásáról fel kell világosítani a beteget.

  • Ugyanaz a fecskendő és tű 4–6 alkalommal, illetve 2–3 napig használható.Hagyors- vagyrövid- és hosszúhatású inzulint adunk külön-külön, mindig másik tűt kell használni (nem ugyanazt a tűt sem agyors- vagyrövid-, illetve hosszúhatású inzulin esetén).

  • A tű nélküli injectorok nem ajánlottak, mert az inzulin felszívódása bizonytalan.

Inzulinadagolási módszerek

Alapelvek

  • A többszöri injekciózás a legjobb kezelés.

  • Ha a beteg ellenzi a többszörös injekciózást és megfelelő vércukorszint érhető el, 2 vagy 3 injekció adható.

  • A túl szoros vércukor beállítás növeli a hypoglycaemia kockázatát . A testsúly gyarapodás gyakran a túlzott inzulinmennyiség következménye.

Napi kétszeri vagy háromszori kezelés?

  • Napi háromszori injekciós kezelést kell bevezetni napi kétszeri kezelés helyett, ha a reggeli vércukorszint magas, vagy ha postprandialis (étkezés utáni) hyperglycaemia fordul elő. A főétkezések előtt csak rövidhatású inzulin adandó és hosszúhatású (ha szükséges rövidhatású is) inzulin adandó reggel és lefekvés előtt. A napi három injekciót az étkezésekhez kell igazítani.

Többszörös injekciós kezelés

  • A többszörös injekciós kezelés az inzulinadagolás legjobb módszere. Rövidhatású inzulint adunk étkezések előtt 3–4 alkalommal, valamint hosszúhatású inzulint 2 alkalommal, lefekvés előtt és reggel (a mennyiség 2/3-át reggel).

Inzulin analógok

  • Inzulin analóggal ajánlott kezdeni a kezelést, vagy a rövid hatású inzulint váltsuk át erre, ha a betegnek az étkezési idejét a munkája miatt l változtatnia kell.

  • A lispro és aspart inzulin hatása a beadás után azonnal jelentkezik. Ezért az injekció csak közvetlenül étkezés előtt adható be.

  • A basalis inzulin optimális adagolása különösen fontos.

Rövid hatású inzulin

  • A rövid hatású inzulint 3 alkalommal adjuk étkezések előtt, a hosszú hatású inzulint 2 alkalommal, lefekvés előtt és reggel (a dózis 2/3-át reggel).

  • Gyakran kis mennyiségű rövid hatású inzulint is adunk a reggeli és az éjszakai hosszú hatású inzulin mellé. Esti étkezés után a vércukorszint gyakran magas az éjszaka első felében. Kezdetben két inzulin keveréke, később egy készen kevert inzulin az ajánlott.

  • A rövid hatású inzulin injekciók között ne teljen el 5–6 óránál több idő. Kis mennyiségű inzulin még akkor is adandó, ha az étkezés kimarad.

Inzulinpumpa

  • Az inzulin hordozható pumpával történő folyamatos subcutan adagolása hatékony és eredményes az 1-es típusú diabeteses betegeknél, de a hatás nem különbözik számottevően a többszörös injekciózás intenzív stratégiájával elérhetőtől.

  • Inzulin pumpával történő kezelés esetén a ketoacidosis kockázata jelentősen megemelkedik; a hyperglycaemia és a fertőzések alatti vércukor ellenőrzés fontos, különösen akkor, amikor a pumpa rosszul működik.

Glargin inzulin

  • A hosszú hatású humán analóg glargin inzulint általában naponta egyszer adjuk, inkább ajánlott, mint az NPH inzulin, mert folyamatos adagolás mellett is kevésbé kell számítanunk hypoglycaemiára.

  • Amikor az NPH inzulinról átállunk glargine inzulinra, az étkezéskor adott gyors hatású inzulin adagolását kell megváltoztatnunk.

  • Az új hosszú hatású inzulin analógok szerepére a közeli jövőben fog fény derülni.

A hypoglycaemia hatásai

  • A tünetek általában 3 mmol/l alatti vércukor értéknél fordulnak elő. A figyelmeztető adrenerg tünetek hiányozhatnak, ha a betegség hosszú ideje áll fenn, ha a vércukorbeállítása hosszútávon nem megfelelő vagy acukorbeállításanagyon szoros (tartósan alacsony vércukor-értékek).

  • A hypoglycaemiás epizódot követően a hypoglycaemia csökkentheti az inzulin érzékenységet akár 12 óra hosszan is.

A hypoglycaemia okai

  • Túlzott vagy nem megfelelő időbeosztású inzulin adagolás

  • Időnként téves adagolás

  • Diéta"hiba": késői étkezés, nem megfelelő mennyiségű szénhidrát bevitel

  • Testmozgás az inzulin csökkentése nélkül vagy növekvő energia bevitel

  • Az injekciós technika vagy terület változása

  • Véletlen intramuscularis vagy intravénás injekció

  • Túlzott alkohol fogyasztás, valamint megvonásos tünetek (másnaposság).

  • Csökkent inzulin szükséglet a remissziós fázis alatt fogyás, veseelégtelenség vagy endokrin zavar, mint hypothyreosis vagy mellékvese elégtelenség miatt.

A hypoglycaemia megelőzése és kezelése

  • A megfelelő betegtanácsadás létfontosságú a hypoglycaemia megelőzésében.

  • Napközben végzett testmozgás esetén az esti inzulinmennyiség 2–4 egységgel történő csökkentése javallt a beteg inzulinérzékenységének, illetve a tapasztalatának megfelelően.

  • A hypoglycaemia kezelését lásd ebm00488 .

A megemelkedett inzulin szükséglet okai

  • Testsúlygyarapodás. Ha a testsúly gyarapodást a túlzott inzulin bevitel okozza, mind a dózist, mind a kalória mennyiségét csökkenteni kell.

  • Az acut fertőzések jelentősen növelik az inzulin szükségletet

    • Ha a plazma cukor koncentráció ismételten 13 mmol/l feletti és a betegnek ketonuriája van a rövid hatású inzulin mennyiségét minden egyes plazma glükóz mmol után 1 egységgel meg kell emelni, amivel az meghaladja az 13 mmol/l értéket. A plazma cukor koncentrációját óránként ellenőrizzük.

    • Hányinger és hányás esetén nem kell csökkenteni az inzulin mennyiségét. A "gastroenteritis" lehet ketoacidosis tünete: hasi fájdalomról panaszkodó diabeteses betegnél mindig nézzük meg a plazma cukorszintet és a vizeletben a ketontesteket. Gondoskodjunk inzulin, szénhidrát és folyadék bevitelről.

  • Gyógyszerek: kortikoszteroidok, szimpatomimetikumok

  • Hyperthyreosis

  • Egyéb akut szisztémás betegségek

Reggeli hyperglycaemia

  • Reggeli hyperglycaemiát okozó inzulinhiány a követekező okok következményeként fordulhat elő:

    • a kora reggeli inzulin érzékenység csökkenése következtében elégtelen az inzulin hatása,

    • a délután, illetve este adott inzulin hatása nem tart a következő reggelig,

    • magasplazma glükóz koncentráció elalvás előtt,

    • lefekvés előtti inzulinadás nélküli étkezés,

    • túlsok az esti inzulin adagja,

    • éjszakai hypoglycaemia utáni reaktív hyperglycaemia,

  • A reggeli hyperglycaemia okának tisztázása

    • Mérjük mega vércukorszintet este, reggel és hajnali 4 órakor felébredés előtt.

    • Fontos, hogy kiderítsük, vajon a plazma cukorszint a kora reggeli órákban (2–4 óra körül) magas vagy alacsony és vajon már éjfél körül is magas volt-e.

labilis (brittle) diabetes okai

  • A kezelés hiányos elsajátítása, tudás- és hozzáértés hiánya

  • Az étkezések és az inzulin adagolás nem megfelelő összehangolása

  • Állandóan változó kezelés

  • Psychés tényezők: motivációhiány, konfliktusok és ritkán az inzulin adag manipulálása

  • Rendszertelen komoly fizikai terhelés

  • Nem megfelelő adagolás pl. túlzott adag (hyperglycaemia túlkezelése) és reaktív hypoglycaemia

  • A menstruáció előtt sok betegnél növekszik, néhány betegnél azonban csökken az inzulin szükséglet.

  • Súlyos egyéb betegségek (veseelégtelenség, GI rendszer működési zavara)

  • Endokrin zavarok: hypo- vagy hyperthyreosis, Addison-kór.

  • Anorexia vagy bulimia

  • Az inzulin antitestek váratlan hypoglycaemiát okozhatnak. Az inzulin antitestek meghatározandóak, ha a hypoglycaemiára egyéb, egyértelmű ok nem szolgál magyarázatul.

  • Szisztémás betegségek

  • Idiopathiás labilitás. A típusos beteg fiatal, elhízott nő.

A rosszul kezelt diabetes kivizsgálása

  • Vegyünk fel részletes anamnézist az életmódra (étkezési szokásokra) és az inzulin adagra vonatkozóan

  • Vegyük figyelembe a családi hátteret és a szociális állapotot.

  • Kérdezzük meg a beteg véleményét.

  • Gondosan elemezzük a beteg otthoni ellenőrzési naplóját.

  • Keressük endokrin zavar jeleit (határozzuk meg a szérum TSH, kálium, nátrium és kortizol szintet)

  • Hosszútávonrendszeresenellenőrizzük a vércukorszintet. Az életmódbeli szokásokat és a kezelést a monitorozás ideje alatt nemk szabad változtatnii.

  • Mérlegeljük a beteg belgyógyász szakorvoshoz utalását, ha a labilitás okát nem találjuk (kórházi megfigyelés?).

  • A plazma glükóz otthoni ellenőrzését lásd: ebm00492 .

Inzulin adagolás időzónán történő átutazás esetén

Nyugatra történő utazás esetén

  • A repülés előtt a megszokott inzulin adagolási rend követendő (a reggeli és a déli inzulint a kiindulási ország időzónája szerint), ha szükséges az ebédkor adott inzulin adagját változtathatjuk.

  • Repülés alatt a rövid hatású inzulin napi adagjának 2–4%-át adjuk az időeltérés minden egyes órája után.

  • Megérkezés után a megszokott inzulin adagolási rend követendő (esti, illetve éjszakai adagolás) a célország időzónája szerint; az adagot a vércukorértékeknek megfelelően változtathatjuk.

Keletre történő utazás esetén

  • Indulás előtt a megszokott inzulin adagolási rend követendő (reggel, délben és este, valamint a repülés alatt adjuk a hosszú hatású inzulin megszokott esti adagját; induláskor gyakran szükséges 2–6 egység rövid hatású inzulin adása.

  • Leszállás előtt feltétlenül együnk valamit. A rövid hatású inzulin megszokott reggeli adagját beadhatjuk, de a hosszú hatású inzulin reggeli adagját az időeltérés minden egyes órája után 3–5%-kal csökkentjük.

  • Leszállás után a megszokott inzulin adagolási rend követendő (déli és esti adagolás), az adagot a vércukorértékek alapján változtathatjuk; a déli injekció nem szükséges.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Vannak olyan nézetek, melyek szerint a diabetesnek a beteggel közösen történő gondozása bizonyos körülmények között ugyanolyan hatékony lehet, mint a kórházi ellátás.

  • A különféle inzulinfajták között az anyagcserére gyakorolt hatásban, valamint a hypoglycaemiás epizódokban nincsen jelentős különbség. A betegség kimenetelét, ugyanúgy mint a beteg egészséggel kapcsolatos életminőségét, valamint a diabetesszel öszzefüggő morbiditást nem vizsgálták.

  • Az injekció útján adott basalis inzulinnal együtt alkalmazott étkezés előtti inhalációs inzulin bevitel hatékony a vércukor szabályozás fenntartásában, és ez a hatékonyság összemérhető a naponta többszörös injekciós kezelésben részesülő betegek esetén észlelt hatékonysággal. Rövid távú vizsgálatok alapján úgy tűnik, hogy előnyös a betegek megelégedettségét és élet minőségét illetően..

  • A gyermekkori 1. típusú diabetes ambuláns vagy otthoni kezelése nem vezet hátrányokhoz az anyagcserére gyakorolt hatást, az akut szövődményeket, valamint a hospitalizációt, a psychoszociális tényezőket vagy a teljes költséget tekintve .

Irodalom

  • [1]Lawson ML, Gerstein HC, Tsui E, Zinman B. Effect of intensive insulin therapy on early macrovascular disease in young individuals with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 1999;22(Suppl 2):B35-B39

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990495. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [3]Egger M, Smith GD, Stettler C, Diem P. Risk of adverse effects of intensified treatment of insulin-dependent diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabetic Medicine 1997;14:919-928

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971430. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [5]Pons JMV. Continuous subcutaneous infusion of insulin with portable pump in diabetes type 1 patients. Barcelona: Catalan Agency for Health Technology Assessment (CAHTA). CAHTA. IN01/2000. 2000. 53.

  • [6]The Health Technology Assessment Database, Database no.: HTA-20000896 . In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [7]Davey P, Grainger D, MacMillan J, Rajan N, Aristides M, Gliksman M. Clinical outcomes with insulin lispro compared with human regular insulin: a meta-analysis. Clinical Therapeutics 1997;19:656-674

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971236. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [9]Greenhalgh PM. Shared care for diabetes: a systematic review. London Royal College of General Practitioners 1994, 35 pp

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950381. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software