Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Diabeteses ketoacidosis

Diabeteses ketoacidosis

ebm00481

Célok

  • Soha ne felejtsük el megmérni a bármely tünetet mutató inzulinnal kezelt cukorbeteg plazma/vér glükózszintjét.

  • Keressünk acut, kezelést igénylő betegséget (infekciót) a plazma glükóz emelkedés okaként.

  • A ketoacidosist mindig kórházban kell kezelni. Ha a hyperglycaemiás nem ketotikus beteget nem utaltuk kórházba, biztosnak kell lennünk abban, hogy

    • a beteg kapott inzulint és a vércukor elkezdett csökkenni, továbbá

    • a beteg képes önmagát ellátni és azonnali segítséget kap, ha rosszabbul érzi magát.

A ketoacidosis leggyakoribb okai

  • A diabeteses ketoacidosis oka az inzulinhiány melynek oka lehet:

    • friss diabetes kezdete

    • az inzulinkezelés megszakítása különböző okokból

    • acut fertőzés

    • hirtelen (acut) súlyos betegség, mint például szívinfarktus

    • inzulinpumpa kezelés.Ha az inzulinpumpa hibásan működik és nem alkalmaztak helyette egy azonnali alternatív eljárást, a beteg ketotikussá válhat mivel a bőr alatti az inzulin nem raktározódik

Panaszok és leletek

  • Beszűkült tudat

  • Szomjúságérzés

  • Diuresis

  • Hányinger

  • Hasi és mellkasi fájdalom

  • Tachycardia

  • Fogyás

  • Láz (fertőzés)

  • Nagy amplitúdójú hyperventilatio (Kussmaul-légzés)

  • Acetonszagú lehelet

Laboratóriumi leletek

  • A plazma glükóz általában 15 mmol/l feletti

  • Vizelet stix teszttel ketontest pozitívitás

  • Emelkedett ketontestszint

  • Metabolikus acidosis

Differenciál diagnózis

  • Hypoglycaemia

  • Hyperosmolaris coma

  • Laktát acidosis

  • Diabeteses uraemiás coma

  • Mérgezés, agyi keringési zavar, cardialis okok

  • Alkoholfüggők hyperglycaemia nélküli ketoacidosisa

Vizsgálatok és kezelés

Klinikai vizsgálatok a fertőzés lokalizálására

  • Tüdőhallgatózás

  • Bőrtünetek, különösen a lábujjak között és a lábfejen (erysipelas)

Laboratoriumi vizsgálatok

  • Plazma glükóz

  • Szérum nátrium és kálium

  • Vizelet csíktesztek és vizelettenyésztés

  • CRP és fehérvérsejtszám

  • Sav–bázis egyensúly vizsgálat, ha rendelkezésre áll

  • Szérum kreatinin

  • EKG

  • Mellkasröntgen

Folyadékterápia

  • Adjunk isotoniás sóoldatot. Ha a beteg hypernatraemiás (szérum nátrium > 155 mmol/l) 0,45%-os NaCl oldat adandó.

  • Időseknek és szívelégtelenségben szenvedő betegeknek óvatosabban, a beteg általános állapotához és a következő dózisok felére adott válaszához kell igazítani az adagolást:

    • 1000 ml 0,9% NaCl az első 30 perc alatt

    • 500 ml 0,9% NaCl a következő 30 perc alatt

    • 500 ml 0,9% NaCl/h amíg a vércukor körübelül 12 mmol/l lesz

    • 500 ml 0,9% NaCl/h a dehydratio korrigálásáig.

Inzulinterápia

  • Óránként rövidhatású inzulin intramuscularis adása (a subcutan felszívódás hatékonysága bizonytalan)

  • Súlyosan dehydrált betegnek folyamatos intravénás infúzióban adandó (nem bolusban, mert az inzulin felezési ideje rövid)

  • Az intramuscularis adagolást

    • 10–20 egységgel kezdjük

    • majd óránként 6–8 egységet adunk

    • Ha a plazma glükóz kb. 12 mmol/l és a dehydratio már nem áll fenn, a beteg subcutan adott 10–15 egység rövidhatású inzulinnal kezelhető (hosszúhatású inzulin is elkezdhető ebben a szakaszban).

    • Ha a plazma glükózszint a kezdeti folyadék - és inzulinterápia hatására sem csökken 2 órán belül akkor a beteget óránként intravénásan adott 12 egység inzulinnal kell kezelni.

  • Intravénás adagolás

    • A kezdő dózis 8–10 egység bolusban

    • Az első órában 6–12 egység (kezdetben valamennyi inzulin abszorbeálódik az infuziós szerelék falán)

    • Óránként 4–6 egységgel folytatjuk

    • Az inzulin infusorral is adható (lásd: táblázat (18.5. táblázat - Az inzulin intravénás adagolása diabeteses ketoacidosisban.) . Az oldat 1000 ml 0,9% NaCl + 5 ml (200 egység) gyors hatású inzulin = 0.2 egység/ml (20 csepp).

    • Ha a vérglükózszint a kezdeti terápia hatására nem csökken az első 2 órában, emelni kell az intravénás dózist 16 egység/óráig.

18.5. táblázat - Az inzulin intravénás adagolása diabeteses ketoacidosisban.

Inzulin egység/óraInfúzió ml/óraInfúzió csepp/perc
2103
4207
63010
84013
105017
126020
147023
168027

Az acidosis kezelése

  • Az acidosis normálisan inzulinadással korrigálható. A súlyos acidosis bikarbonáttal történő kezelése az adagolás szoros ellenőrzését kívánja meg a kezelésre adott válasz, illetve a sav–bázis egyensúly (Astrup) követése révén.

A káliumhiány megelőzése és kezelése

  • A káliumpótlás elkezdhető, ha nem látjuk is hyperkalaemia jeleit (magas pozitív T hullám az EKG-n, rövid QT-szakasz, széles QRS komplexus, a beteg oliguriás vagy shockban van.)

    • Az első órában 20 mmol KCL adandó a sóinfúzióhoz

    • ha ezt követően a szérum kálium

      • < 3 mmol/l növeljük a KCL-ot 35 mmol/h-ra

      • < 4 mmol/l növeljük a KCL-ot 25 mmol/h-ra

      • < 5 mmol/l csökkentsük a KCL-ot 15 mmol/h-ra

      • > 5 mmol/l nem adunk káliumot.

  • Fontos: Az arrythmia veszélye miatt a káliuminfúziót nem adhatjuk gyorsan.

  • A káliumpótlást az infúzió leállítása után egy hétig folytatni kell.

  • A ketoacidosis okát mindig ki kell vizsgálni és ellenőrizni kell a beteg szándékát, illetve képességét diabetesének rendben tartására.