Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Ágyéki gerincszűkület

Ágyéki gerincszűkület

ebm00436

Meghatározás és epidemiológia

  • Az ágyéki gerincszűkület (LSS) egy olyan kórállapot, amelyben a cauda equina az ágyéki gerinccsatornában nyomás alatt áll.

  • Az LSS-nek két formája van: középső és oldalsó.

  • A diagnosztikus kritériumok 1 akkor teljesülnek, ha

    • képalkotó eljárással (CT, MRI és/vagy myelographia) igazoljuk a cauda equina és/vagy az ideggyökök összenyomását.

    • a betegnek az alábbiak közül legalább egy panasza van: spinalis claudicatio és/vagy chronicus ideggyöki kompresszió.

  • A panaszokkal járó LSS 50 éves kor után kifejezettebbé válik. Az LSS miatt operált betegek átlagos életkora 60, míg a porckorongsérv miatt operáltaké 40 év.

  • Az LSS gyakorisága az összpopulációban nem ismert. A férfiaknak a nőknél valamennyivel nagyobb hányada kerül műtőasztalra.

  • Az LSS incidenciája és prevalenciája a korral nő.

  • Az LSS manapság a CT és az MRI elterjedése miatt is nagyobb számban kerül felismerésre.

Panaszok

  • A beteg általában arról panaszkodik, hogy a gerinc hajlítására enyhülnek, míg nyújtására fokozódnak a tünetei.

  • A tünetek közé tartozik a fájdalom, az érzéskiesés és/vagy a gyengeség. Lehet egy- vagy kétoldali.

  • Spinalis vagy idegi eredetű claudicatio, mely sétáláskor lép fel, és hirtelen megállásra készteti a beteget; a gerinc behajlítása (pl leguggolás vagy leülés) enyhíti a panaszokat. A betegek nyugalomban általában tünetmentesek.

  • Chronicus gyöki compressio általában folyamatosan fennáll. Mértéke a beteg helyzetétől függ. Kiterjedése nagyobb, mint a porckorongsérvben észlelt dermatoma fájdalomé.

  • Vegyes tünetek esetén a betegnek egyszerre van porckorongsérv és claudicatio okozta panasza.

  • Cauda equina okozta panasz ritkán fordul elő, de fontos gondolnunk rá, hogy rákérdezzünk.

Fizikális lelet

  • A spinalis claudicatióval járó LSS-ben szenvedő beteg fekvő helyzetben vizsgálva viszonylag jól érzi magát. Ez azonban nem szabad, hogy megtévessze a vizsgáló orvost.

  • A porckorongsérvvel járó LSS-ben szenvedő beteg a hát mozgatására jelez fájdalmat, és olykor a Laseque-tünet is pozitív.

  • Nyújtási teszt: A beteg egyenesen áll kihúzott háttal 30-60 másodpercen át. A vizsgáló orvos segíthet neki azzal, hogy megtámasztja. Ha a betegnek jelentős szűkülete van, akkor e tartás kiváltja vagy fokozza a panaszát 2 .

  • A betegek felének érzés- vagy reflexeltérése van.

  • Rectalis vizsgálat.

Kórisme

  • A klinikai kép veti fel az LSS gyanúját. A pozitív nyújtási teszt alátámasztja a szűkület diagnózisát.

  • Az LSS diagnózisát CT-vel, MRI-vel vagy myelographiával erősítjük meg.

  • Az LSS diagnózisát akkor tudjuk felállítani, ha az anamnesis, a klinikai tünet és a radiológiai lelet egybevág 1 .

  • Előfordul, hogy a panaszok és a radiológiai lelet nem korrelálnak egymással.

Differenciáldiagnosztika

  • Claudicatio intermittens. Ha a peripheriás pulzus jól tapintható, az alsó végtag artériás keringése rendben van. Kivétel: ha az artériás elzáródás a medence szintjén van, nyugalmi helyzetben tapintható a perifériás pulzus.

    • A hát helyzete nem befolyásolja a panaszokat.

    • A panaszok álláskor enyhülnek, és a betegnek nem szükséges hajlított helyzetben maradnia.

    • A kerékpározás kiváltja a panaszokat.

  • Csípőarthrosis

  • A porckorongsérv - különösen idősebb korban - az LSS képét utánozhatja.

  • Az ágyéki gerincből kisugárzó fájdalom, un. pseudoischias

  • Az alsó végtagi fájdalom neurológiai okai (pl. polyneuropathia, gerincdaganat, sclerosis multiplex). Az alsó végtag Babinszki-tünete és spaszticitása.

Kezelés

  • A műtéti beavatkozás hatásossága bizonyított, konzervatív kezelésre azonban alig vannak adatok.

  • A sebészi és a konzervatív kezelést összehasonlító randomizált vizsgálatok nem állnak rendelkezésre.

Konzervatív kezelés

  • Az LSS-ben szenvedő, nem operált betegek hosszútávú kilátása meglehetősen jó.

  • Általában érdemes konzervatív kezeléssel próbálkozni.

  • A konzervatív kezelés indikációi

    • A beteg eléggé jól viseli a panaszait.

    • A beteg működési kapacitása elegendő.

    • A beteg több száz métert tud járni.

  • Ha a beteg panaszait konzervatív kezeléssel meg tudjuk szüntetni, és a működési kapacitása megfelelő, folytatni kell a kezelést. A radiológiai lelet önmagában nem indokolja a sebészi beavatkozást.

  • Fájdalomcsillapítás

  • Kissé hajlított helyzetű háttámasz.

  • A hajlító izmok nyújtógyakorlatai.

  • A fizikoterápia célja a fájdalomcsillapítás és a deréktáji myofascialis szövetek feszességének csökkentése.

  • A háti, a hasi, a comb- és az ágyéktáji izmok feszessége nyújtási tornagyakorlatokkal oldható.

  • Calcitonin

  • Epiduralis anaestheticumok

Sebészi kezelés

  • A sebészi beavatkozás csökkenti a fájdalmat és megnöveli a gyaloglással megtehető távolságot.

  • A férfiak körében és a myelographiával igazolt teljes szűkülettel bírók körében bíztatóbbak a műtéti eredmények.

  • A műtét hosszú távú eredményei ellentmondásosak: az eredmény vagy jó marad, vagy rosszabbodik.

  • Sebészeti indikációk

    • A cauda equina syndroma sürgős sebészeti indikációnak felel meg.

    • Progressiv neurológiai károsodás

    • Tűrhetetlen fájdalom, amely konzervatív kezelésre sem szűnik

    • A gyaloglással megtehető távolság rövidülése (<200–300 m)

  • A sebészi beavatkozások közé tartozik a teljes laminectomia vagy a hemilaminectomia.

  • A CT által mutatott sikeres decompressio a jelek szerint nem korrelál a műtét klinikai eredményével.

Irodalom

  • [1]Katz JN, Dalgas M, Stucki G, Lipson SJ. Diagnosis of lumbal spinal stenosis. Rheum Dis Clin North Am 1994;20:471-83

  • [2]Niggemeyer O, Strauss JM, Schulitz KP. Comparison of surgical procedures for degenerative lumbar spinal stenosis: a meta-analysis of the literature from 1975 to 1995. Eur Spine J 1997;6:423-429

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-983339. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software