Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Deréktáji fájdalom

Deréktáji fájdalom

ebm00435

A deréktáji fájdalom kezelésének kulcskérdései

A beteg a következő kérdésekre vár választ

  • Mitől fáj a háta és vajon súlyos betegségnek kell-e ezt tekintenie?

  • Mi a betegség természetes lefolyása?

  • Mivel lehetne enyhíteni a panaszokat?

A sikeres kezelés érdekében

  • Kérdezzük ki a beteget alaposan, és vizsgáljuk meg körültekintően.

  • Csillapítsuk a fájdalmát megfelelően.

  • Tanácsoljuk a betegnek, hogy lehetőleg kerülje az ágynyugalmat.

  • Tanácsoljuk a betegnek, hogy minél hamarabb folytassa vagy kezdje újra szokásos tevékenységét.

  • Biztosítsuk a beteget a jó kórjóslatról.

  • Kövessük nyomon a beteget mindaddig, míg visszanyeri aktivitását és munkaképességét.

A deréktáji fájdalom gyakorisága

  • A deréktáji fájdalom nagyon gyakori kórkép: az emberek közel 80%-a tapasztalt már mozgáskorlátozottságot okozó derékfájást valamikor életében.

  • A házi orvosi rendelőben jelenkező munkaképeskorú nők 4-6%-ának, illetve a munkaképeskorú férfiak 5-7%-ának az elsődleges panasza a deréktáji fájdalom.

  • A 15-64 év közötti finnek körében a National Institute of Public Health által végzett kérdőíves felmérés szerint 1

    • a megelőző hónapban a megkérdezett nők 33%-a, a megkérdezett férfiak 29%-a élt meg deréktáji fájdalmat.

    • A nők 11%-ának és a férfiak 10%-ának már volt korábban olyan degeneratív elváltozása vagy más hátbetegsége, amit orvos diagnosztizált és kezelt.

    • Az 1970-as évek vége óta nem változott lényegesen a betegség előfordulása.

Fizikális vizsgálat

Anamnesis

  • A megfelelő kikérdezés a hátfájós beteg kivizsgálásának legfontosabb része.

  • A kérdésekből nyert adatokat az alábbiak szerint csoportosíthatjuk:

    • Korábbi deréktáji fájdalom (panaszok kezdete, korábbi orvosi vizsgálat, kezelés, betegállomány)

    • Jelenlegi deréktáji fájdalom (a panaszok kialakulása, hevessége, jellege, alsó végtagba sugárzó fájdalom, napi tevékenységet korlátozó mozgásképtelenség, kivizsgálás, kezelés és annak hatékonysága)

    • További betegségek (műtét, baleset, más csont- és izomrendszeri betegség, egyéb betegségek, így cukorbetegség, alsó végtagi arteriosclerosis, húgyúti rendszer betegségei, allergia, jelenlegi gyógyszeres kezelés)

    • Szociális anamnesis (család, iskolázottság, foglalkozás, szabadidős tevékenység)

    • Életmód (mozgás, dohányzás, alkoholfogyasztás, diéta)

  • Hivatkozások 2 , 3 , 4

Fizikális vizsgálat

  • A fizikális vizsgálat során a fő hangsúlyt az ideggyöki kompresszióra utaló tünetek felismerésére és a funkcióképesség vizsgálatára kell helyeznünk. Kérjük meg a beteget, hogy a szükséges mértékben vetkőzzön le. Az ideggyöki kompressziós tüneteket akkor kell kivizsgálni, ha a beteg térd alá sugárzó fájdalmat érez.

  1. A gerinc vizsgálata

    • A hirtelen fájdalom okozta scoliosis vagy a lordosis kiegyenesedése

  2. A csigolyák és a nervus ischiadicus tapintása:

    • A farpofák és a comb egyoldali érzékenysége gyakran társul a nervus ischiadicus ideggyöki kompressziójához.

  3. A hát funkcióképességét az ágyéki gerinc mozgásából lehet megítélni. A betegséget a mozgásképesség mérésével tudjuk követni.

    • Korrigált Schober-teszt:" A beteg 15 cm-es terpeszben áll. Rajzoljunk három vonalat a hátára: egyet középre, a két spina iliaca posterior superior közé, a másodikat az előző vonal fölé 10 cm-rel, a harmadikat pedig az első vonal alá 5 cm-rel, így a két utóbbi közötti távolság 15 cm lesz. A beteget kérjük meg, hogy nyújtott térddel hajoljon előre. A második és a harmadik vonal közti távolságnak 6-7 cm-rel kell megnőnie (hajlított helyzetben a vonalak közti távolság így 21–22 cm lesz)."

    • Oldalirányú hajlítási teszt: Rajzoljunk egy-egy pontot a combokra a középső ujj végénél úgy, hogy a beteg egyenesen áll. Ezután a beteg maximális mértékben hajlítson oldalra (de nem előre vagy hátra), és jelöljük meg ezeket a pontokat is a combok oldalán. Tünetmentes esetben a megjelölt pontok között legalább 20 cm-nek kell lenni. A derékfájós betegekben gyakran fordul elő aszimmetria.

    • Ha elhúzódó a fájdalom, forduljunk fizioterapeutához, hogy felmérje a has, a hát és az alsó végtagi izmok erejét.

  4. Az ideggyöki kompressziós tünetek kivizsgálása:

    • A Lassegue-teszt (a nyújtott láb felemelése) meglehetősen érzékenyen bizonyítja az S5 és L1 magasságában fellépő ideggyöki kompressziót

      • A teszt akkor pozitív, ha erre a hátból kiinduló, alsó végtagba sugárzó fájdalom jelentkezik. A hátfájást és a térd mögötti feszülését önmagában még nem tekintjük pozitív jelnek.

      • Gyöki kompresszió esetében a boka passzív dorsalflexiojára fokozódik a végtagba sugárzó fájdalom.

      • Keresztező fájdalom: az ellenoldali végtag felemelésére erős sugárzó fájdalom a gyöki kompresszió specifikus bizonyítéka.

    • Az alsó végtag izomereje

      • A boka és a nagylábujj extensios ereje (L5 gyök)

      • Sarok- (L5 gyök) és lábujjhegyen (S1 gyök) járás

    • Ínreflexek

      • Patella (L4 gyök)

      • Achilles (S1 gyök)

    • Azokban a betegekben, akiknek alsó végtagi tünetei vannak, meg kell vizsgálni, hogy van-e érzéskiesés a térd belső oldalán (L4 gyök), illetve a láb belső (L5 gyök), hátsó (L5 gyök) és külső (S1 gyök) oldalán.

    • A mindkétoldali lábizomerő-csökkenés (paraparesis), a fokozott vagy kiterjedt ínreflexek és a pozitív Babinski-teszt neurológiai illetve idegsebészeti vizsgálat szükségességét vetik fel. A paraparesis azonnali beutalást tesz szükségessé.

    • A végbél tapintását (záróizom tónus) és a perineum érzésvizsgálatát mindig el kell végezni, ha cauda equina syndroma gyanúja merül fel (azonnali beutalás) 5 , 6 .

  5. További vizsgálatok a beteg anamnesisének megfelelően

    • Minden 50 év feletti, claudicatio intermittensről panaszkodó beteg alsó végtagi artériás pulzusát meg kell tapintani és doppler stethoscopos vizsgálatot kell végezni

    • Spondylitis ankylopoeticaban a mellkas mozgása, valamint a rotáló és oldalirányú gerincmozgás hamar korlátozottá válik

Klinikai beosztás

  • A ritka, de súlyos hátfájást okozó kórképeket fontos korai stádiumban felismerni. Ugyancsak fel kell ismerni az ischias-syndroma tüneteit is.

  • Az anamnesis és a fizikális vizsgálat alapján a háti tüneteket három csoportba oszthatjuk 2 , 10 :

    1. Potenciálisan súlyos vagy specifikus betegség (daganat, fertőzés, törés, cauda equina syndroma, spondylitis ankylopoetica). A hátfájást okozhatja metastasis is, illetve belső szervi daganat fájdalma is sugározhat a hátba.

    2. Ischias syndroma: az alsó végtagi tünetek ideggyöki dysfunctióra utalnak

    3. A nem specifikus hátfájás: ideggyöki érintettségi vagy különösebb betegség nélküli, főként hátra lokalizálódó fájdalom.

  • A deréktáji fájdalom leggyakoribb súlyos vagy specifikus okait a táblázat tartalmazza (Lásd: 17.2. táblázat - A deréktáji fájdalom leggyakoribb súlyos vagy specifikus okai) . A beteget gyakran azonnal vagy sürgősen szakorvoshoz kell küldeni. Ilyenkor el kell magyaráznunk a további kivizsgálás szükségességét, de nem kell felvetnünk, hogy a betegség hátterében akár súlyos kórkép is állhat, mert ezzel esetleg csak vaklármát keltünk. A negatív natív röntgenfelvétel nem zárja ki a komoly betegség lehetőségét. A radiológiai lelet és a nem-specifikus deréktáji fájdalom között alig lelhető fel oki összefüggés.

17.2. táblázat - A deréktáji fájdalom leggyakoribb súlyos vagy specifikus okai

BetegségTünetek és panaszok, vizsgálatok
Cauda equina syndromaVizelet retentio, széklettartási nehézség, perinealis érzéskiesés, ischiásos tünetek. A beteget azonnal sürgősségi beavatkozáshoz szükséges felszereléssel rendelkező intézménybe kell küldeni.
Aorta aneurysma szakadás, acut aorta-dissectioHirtelen kezdődő elviselhetetlen fájdalom, 50 év feletti életkor, instabil haemodinamikai viszonyok. Sürgőséggel szakintézménybe kell utalni.
Rosszindulatú daganat50 év feletti életkor, anamnesisben daganat szerepel, indokolatlan súlyvesztés, fekvésre nem szűnő panaszok, több mint egy hónapja tartó fájdalom: részletes fizikális vizsgálat, vérkép, süllyedés, röntgenfelvétel. Speciális ellátóintézménybe kell küldeni. Paraparesis esetén sürgősségi beutalás.
Fertőzéses spondylitisHúgyúti vagy bőrfertőzés, immunszupprimált állapot, corticosteroid kezelés, intravénás kábítószerezés, AIDS. Vizsgálatok: vérkép, süllyedés, CRP, vizeletvizsgálat, röntgenfelvétel. A beteget tovább kell küldeni szakorvosi vizsgálatra.
Compressiós törés50 év feletti életkor, az anamnesisben esés, orális steroidkezelés. Kivizsgálás: röntgenfelvétel.
SpondylolisthesisPubertáskor (8-15 éves). Kivizsgálás: ágyéki gerincről oldalirányú röntgenfelvétel.
Gerincszűkület50 év feletti életkor, neurogen claudicatio. Kivizsgálás: vérkép, süllyedés, röntgenfelvétel. Szükség esetén speciális helyen további képalkotók vizsgálatokat (MR és CT) kell végezni.
Spondylitis ankylopoeticaA panaszok 40 év alatti életkorban kezdődnek, a fájdalom nem enyhül ágynyugalomra, a reggeli gerincmerevség legalább 3 hónapja tart. Kivizsgálás: vérkép, süllyedés, vizeletvizsgálat, röntgenfelvétel (sacro-iliacalis ízületekről is). Rheumatológiai szakvizsgálat (a HLA-B27 vizsgálata, a sacroiliacalis ízületek csontjairól készített MR felvétel).

Súlyos vagy specifikus betegségek

Ischias syndroma

  • Az acut ischias syndroma leggyakoribb oka a porckorongsérv. Általában jók a kilátások és műtétre nincs szükség. A betegek kb. 50%-a 6 héten belül, míg 90%-uk 90 napon belül szinte teljesen rendbejön 7 , 8 .

Konzervatív kezelés

  • A porckorongsérv kezelésében az ágynyugalom nem hatékony, ezért ne is ajánljuk a betegeknek. Erős fájdalmak esetében természetesen szükség lehet ágynyugalomra, és gyakran a psoas helyzet is enyhíti a tüneteket. Amennyire a fájdalmuk engedi, az ischiasos betegek folytassák a napi tevékenységüket, figyelve rá, hogy kerüljék el a fájdalmas testhelyzetet. Fájdalomcsillapítóként NSAID-t vagy NSAID és enyhe opiát kombinációját ajánljunk. Dextropropoxyphent csak óvatosan írjunk fel, mert alkohollal potenciálisan halálos kölcsönhatásba tud lépni. Nagyon erős fájdalom csillapítására a buprenorphin jön szóba.

  • Kerüljük a mozgatást, a nyújtást vagy a fizikoterápiát, mert az előnye nem bizonyított.

Sebészi kezelés

  • A sebészi beavatkozás abszolút indikációi közé tartozik a cauda equina syndroma (vizeletretentio és széklettartási képtelenség, gáttáji érzéskiesés).

    • Azonnal küldjük a beteget olyan intézetbe, ahol (minél hamarabb, lehetőleg 6 órán belül) meg tudják operálni.

    • A porckorongsérveknek csak 2%-a vezet cauda equina syndromához.

  • A korai műtét indikációi közé tartozik a boka extensorok vagy flexorok bénulása illetve a tűrhetetlen fájdalom

  • Ha a betegnek az alsó végtagba sugárzó, több mint 6 héten át fennálló jelentős fájdalma van, akkor további kezelési lehetőségeket kell felajánlani neki. Mielőtt a műtét mellett döntünk, neuroradiológiai vizsgálatokkal kell igazolni, hogy a beteg tünetei és a porckorongsérv elhelyezkedése megfelelnek egymásnak.

Nem specifikus deréktáji fájdalom

  • A fájdalom időtartama alapján a mozgásképtelenséggel járó deréktáji fájdalmat három csoportba osztjuk:

    • acut deréktáji fájdalom (kevesebb mint 6 hete tartó)

    • subacut deréktáji fájdalom (6-12 hete tartó)

    • chronicus deréktáji fájdalom (több mint 12 hete tartó)

Az acut (kevesebb mint 6 hete tartó) deréktáji fájdalom kezelése

  • Az acut deréktáji fájdalom gyógyulása általában néhány napot vagy legfeljebb néhány hetet vesz igénybe. Bár a betegség gyakran kiújulhat, minden esetben teljes gyógyulás várható. A visszatérő rövid epizódok kezelése megegyezik az egyéb eredetű rövid idejű fájdalom kezelésével.

  • A 6 hétnél rövidebb ideig tartó hátproblémák kezelését az anamnesisre és a klinikai vizsgálatokra kell alapozni. Laboratóriumi teszteket és radiológiai vizsgálatokat nem szükséges végezni, 9 kivéve ha súlyos vagy speciális kezelést igénylő kórkép gyanúja merül fel 10 .

Pihenés és aktivitás

  • A beteget tájékoztassuk a betegség jóindulat lefolyásáról és a bíztató kórjóslatról.

  • A beteget arra kel buzdítani, hogy minél előbb térjen vissza szokásos napi tevékenységéhez. A beteg normál határokon belül a hátát képes használni, és a könnyebb munkát el tudja végezni.

  • A betegnek tanácsoljuk, hogy lehetőleg kerülje az ágynyugalmat.

  • A beteg már korai stádiumban végezhet olyan könnyű gyakorlatokat (pl. séta), ami a kondícióját színten tartja.

  • Az acut nem specifikus deréktáji fájdalom kezelésében nem bizonyított a speciális erősítés vagy a hajlékonyságot fokozó gyakorlatok hatékonysága. Mindazonáltal minél jobb karban van a beteg, annál jobb lesz a közérzete.

  • A rövid betegállomány sokszor elégséges, és a cél, hogy a beteg minél hamarabb térjen vissza munkába.

  • A fűző hatékonysága nem bizonyított hitelesen.

Fájdalomcsillapítók

  • A NSAID-ok bizonyítottan hatékonyak az acut derékfájásban.

  • A szer kiválasztásánál tekintetbe kell venni a NSAID-ok gastrointestinalis mellékhatásait és allergenitásukat.

  • Minél nagyobb adagot alkalmazunk és minél idősebb a beteg, annál nagyobb a fekély veszélye.

  • A legbiztonságosabb hatóanyag az acetaminophen, melynek kizárólag fájdalomcsillapító hatása van.

  • A különböző NSAID-ok más-más mértékben okozhatnak fekélyt. A legbiztonságosabb szer a gyakran alkalmazott ibuprofen. Az újabb COX-2 szelektív NSAID-ok is meglehetősen biztonságosak.

  • Erős fájdalom esetében valamilyen gyenge opiáttal tudjuk az acetaminophen vagy az NSAID fájdalomcsillapító hatását fokozni.

  • Dextropropoxyphent csak óvatosan írjunk fel, mert alkohollal kölcsönhatásba tud lépni, és leírtak halálos túladagolást. A tramadolnak kevesebb a mellékhatása, de rövid hatású és nem szabad SSRI antidepresszánssal együttadni súlyos mellékhatások veszélye miatt. Szükség esetén egy erősebb opiát, például a buprenorphin jön szóba. A dextropropoxyphent csak óvatosan adjuk.

Izomrelaxánsok

  • Az izomrelaxánsok a placebonál hatékonyabbak, de az NSAID-nál nem, és az együttadásuk sem jár előnnyel.

  • Az izomrelaxáns a betegek közel egyharmadában álmosságot és szédülést okoz.

  • Az izomrelaxáns akkor jön szóba alternatív szerként, ha az NSAID nem adható vagy mellékhatásai jelentkeznek.

Fizikai aktivitás és tornáztatás

  • Ajánljunk könnyű testmozgást (pl. sétát), ami fenntartja a beteg kondícióját.

  • Az acut betegség korai szakában az aktív háttorna nem előnyös 162 163 .

Masszázs

  • Akkor kell szakavatott masszőrhöz (manuálterápiás gyakorlattal rendelkező orvoshoz vagy fizioterapeutához, gyógytornászhoz, csontkovácshoz vagy naprapathiás gyógyászhoz) fordulni, ha a legfeljebb 6 hete tartó betegség acut szakából a beteg nem képes visszatérni a szokásos napi tevékenységéhez.

  • A masszírozás lerövidíti a fájdalom időtartamáta betegek egy részében, de nem bizonyított, hogy megvédene a kiújulástól vagy a chronicus betegség kialakulásától. Általában azt mondhatjuk, hogy a gerinc masszírozásának sem az acut sem a chronicus deréktáji fájdalom kezelésében nincsen előnye a szokványos kezelési sémákkal szemben.

  • A masszírozás megkezdése előtt készítsünk ágyéki natív röntgenfelvételt, de a kezelést megkezdhetjük a kép elkészítése előtt is, ha annak feltételezhetően nincsen semmi kontraindikációja.

  • A masszírozás kontraindikációi a következők:

    • Minden olyan állapot, ami meggyengült csigolyával jár (előrehaladott osteoporosis, tumor vagy fertőzés)

    • Spondylitis ankylopoetica

    • Instabil spondylolisthesis

    • Előrehaladott spondylarthrosis

    • Nemrégiben zajlott trauma

    • Vérzékenység

    • Ágyéki porckorongsérv gyanúja

    • A masszírozást nem ajánljuk ischiasos tünetekre.

  • Fűző

    • "A rövid ideig tartó hátfájásban csekély és kétséges bizonyítékok szólnak a fűző fájdalomcsillapító hatása mellett ". Néhány bizonyíték van arra, hogy a támasztó fűző sem a deréktáji fájdalom kialakulását, sem a visszatérést nem segít megelőzni.

A subacut (6-12 hétig tartó) deréktáji fájdalom kezelése

  • Ha a hátfájás elhúzódó, a kialakulásától számított 6 héten belül el kell küldeni a beteget további vizsgálatokra, hogy kiderítsük a betegség természetét és azt, hogy van-e szükség sebészi beavatkozásra, illetve ha kell, kialakítsuk a megfelelő rehabilitációs tervet.

  • Ha nincsen sebészi beavatkozást indokló elváltozás, a beteg kezelése több szokorvos együttműködésével az alapellátásban vagy az üzemorvosi ellátásban is történhet.

    • Készítsünk lumbosacralis röntgenfelvételt, és mérjük meg a süllyedést, kérjünk vérképet, vizeletvizsgálatot és szükség esetén további laborvizsgálatokat.

    • Kérjük ki reumatológus, ortopédus vagy idegsebész véleményét a diagnózisról, (speciális vizsgálatokról) és a kezelésről, a munkaképességről illetve az esetleges rehabilitáció szükségességéről.

    • A porckorongsérvben szenvedő betegek esetében gyakran előnyös egy 6 hetes konzervatív kezelési kúra elvégzése, mielőtt ortopédus vagy idegsebész felméri az állapotukat, és dönt a műtétről. Ideális esetben azonban a műtétet a tünetek megjelenésétől számított három hónapon belül el kell végezni.

    • A beteggel folytatott beszélgetésből vagy az általa kitöltött kérdőívből (pl. depressziós score) illetve elkészített rajzból fény derülhet a beteg betegségtudatára, kimerültségére vagy a depressiójára

    • A klinikai kivizsgálásban alkalmazzuk a Waddell tesztet, mely kimutatja a túlzott betegségtudatot. Ez a teszt bőséges információt ad a túlzott betegségtudatról, de nem zárja ki a súlyos betegséget.

    • Segítsünk a betegnek feldolgozni a helyzetét azáltal, hogy felvilágosítjuk a hátfájással járó problémákról 10 , 12 , 13 .

  • Az alapellátásban működő fizioterapeuta felméri a beteg állapotát, és betanítja a beteget (ergonomiás relaxációs háti iskola).

  • Az orvos fordítson elegendő időt arra, hogy megválaszolja a beteg minden kérdését, eloszlatja a kétségeit, alaposan megvizsgálja őt, fizioterapeutás tanácsokat ad a hát ergonomiás használatáról, és elmagyarázza, hogyan kell végezni a tornagyakorlatokat. A másik alternatíva az, hogy az egészségügyi központok maguk állítanak fel hát-szakrendelést vagy továbbküldik a beteget ilyen helyre, ahol a hátfájásban nagy gyakorlattal rendelkező orvosok és fizioterapeuták végzik el ezt az apró beavatkozást 166 .

Gyógyszeres kezelés

  • A fájdalom természetétől és jellegétől függően időszakosan adjunk fájdalomcsillapítót.

  • A fájdalom erősségétől függően adjunk acetaminophent, NSAID-t vagy NSAID és gyenge opiát kombinációját.

  • Számításba kell vennünk az NSAID-ok mellékhatásait, különös tekintettel az idősekre, akik a legveszélyeztetettek az NSAID-k m mellékhatásaként fellépő perforatióra vagy a vérző pepticus fekélyre.

  • A deréktáji fájdalom kezelésében az antidepresszánsok nem bizonyultak előnyösebbnek a placebonál, de az amitriptylin hatékony a chronicus fájdalom és a fibromyalgia kezelésében. Az elhúzódó hátfájdalom esetén – ha a beteg depressziós – adjuváns szerként adjunk antidepressánst.

  • Neuroleptikumokat ne írjunk fel hátfájásra.

  • Kerüljük a benzodiazepineket.

A társuló psychoszociális problémák kezelése

  • Biztosítsuk a kezelés folyamatosságát (saját orvos, az alapellátás más tagja)

  • Mindenki, aki részt vesz a kezelésben, támogassa az együttműködést.

  • Bíztassuk a beteget, hogy találja meg a számára legkedvezőbb megoldást.

  • A társuló problémák enyhítése még akkor is javítja a beteg közérzetét, ha közvetlenül nem a hát kezelésére irányul.

Pszichoterápia

  • Az egyik vizsgálat szerint a kognitív-viselkedési módszereket alkalmazó aktív psychoterápia a munkahely meglátogatásával együtt hatékonynak bizonyult 14 .

  • Speciális problémákat megoldhatunk viselkedési megközelítésű psychoterápiás módszerekkel. A kognitív viselkedési terápia hatását acut és chronicus deréktáji fájdalmak kezelésében is bizonyították abban az esetben, ha a felmérést közvetlen a kezelés után elvégezték.

  • Hosszútávú utánkövetéses vizsgálatokban a viselkedésterápiás módszerek nem bizonyultak hatékonyabbnak semmilyen más aktív kezeléssel szemben.

  • A beteg megtanulja, hogy a különböző módszerek hogyan segítenek elviselni a fájdalom okozta stresszt és az érzelmi reakciókat (pl. relaxáció és reorganizáció).

  • A beteg szociális képességeket vagy egyfajta pozitív hozzállást sajátít el, illetve megérti a saját reakcióit, annak okait és következményeit. A kezelés gyakran csoportterápiából áll.

  • A pszichoterapia csökkenti a félelmet, a szorongást és a depressiot.

Segítsünk a betegnek visszatérni munkájába

  • Ha ergonomiai problémákat fedezünk fel, akkor az üzemegészségügyi nővér vagy a fizioterapeuta vitassa meg részletesen őket, adjon a betegnek megfelelő tanácsot, és ha kelllátogassa meg a beteg munkahelyét.

  • A munkahelyi körülményeket azzal a céllal kell megvizsgálni, hogy az üzemegészségügyi szakemberek a munkáltatóval együttműködve optimalizálják a munkával járó terhelést. A mielőbbi munkábaállást elősegíti, ha átmenetileg könnyítik a beteg munkáját.

  • Az indokolatlan betegállományba vételt kerüljük el annak érdekében, hogy ne válljon a helyzet chronicussá.

  • Az ergonomiai normáknak egyensúlyt kell teremteni a munkahelyi követelmény és a munkavállaló fizikai kapacitása között.

Chronicus (12 hétnél tovább tartó) hátfájás

  • Az ajánlások a subacut deréktáji fájdaloméhoz hasonlóak.

  • Konzultáljunk a fájdalom kezelésére specializálódott centrummal.

  • A beteg vegyen részt a kezelési és reahabilitációs döntéshozatalban. A beteg segítségre szorul az állapot elviselésében.

  • Az intenzív (de nem a szubintenzív) multidiszciplináris bio-pszicho-szociális rehabilitáció a funkcionális rehabilitációval együtt javítja a fájdalmat és a mozgást+C279.

  • Ennek ellenére a chronicus deréktáji fájdalomban szenvedő betegek körében a tornáztatásról nem igazolódott, hogy csökkentené a betegállományban töltött napok számát vagy a nyugdíjazást. A rehabilitációt és a munkaképesség javítását az alábbiakban részletezzük.

  • A fűző hatékonysága nem bizonyított, habár a betegek szívesen viselik 15 .

  • A trigger pontokba vagy az ízületi felszínre adott injekció hatékonysága nem bizonyított.

Rehabilitáció és a munkaképesség javítása

Meghatározás

  • Rehabilitációnak nevezzük azt a tevékenységet, mely arra irányul hogy csökkentsük a betegség vagy a trauma okozta fogyatékosságot, javítsuk a mozgás- vagy munkaképességet és a beteg együttműködését.

  • A rehabilitációnak része a fizikai és szociális környezetben végzett tevékenység is.

A rehabilitáció időzítése

  • Ha valaki legalább 6 hetet hiányzik a munkából, várhatóan nehezebben áll vissza. Hat hónapos betegállomány után a betegek 50%-a, 1 év után pedig csupán a 10-20%-a tér vissza munkájába.

  • A rehabilitáció a teljeskörű kezelés alapvető részét képezi. Ha a hátfájás 6 héten át vagy azon túl tart, akkor aktív rehabilitációra van szükség, melyet be kell építeni az alapellátástól a szakorvosi ellátásig tartó kezelési láncba azzal a céllal, hogy a beteg visszanyerje keresőképességét és napi aktivitását.

A rehabilitációs tevékenységek kivitelezése

  • A rehabilitáció mikéntjét a beteg egyéni igénye és élethelyzete szabja meg.

  • A rehabilitációban résztvevő szakembergárda tagjai és tevékenységük értékei döntő hatással van az eredményekre ( a beteg is tagja ennek).

  • A korai rehabilitáció rehabilitációs felméréssel kezdődik, amit egy kisebb, az alapellátó munkacsoport végez el: tagjai az orvos a fizioterapeuta és/vagy az üzemegészségügyi nővér.

  • A háttréningnek van némi hatása a fájdalomérzetre, de nincs bizonyíték rá, hogy csökkentené a betegállományban töltött napok számát" " 16 , 17 , 18 . A csoportos oktatás előnye nem bizonyított.

  • A vizsgálatok szerint a munkaképesség visszanyerésében nincs különbség az ambuláns vagy kórházi rehabilitáció között, de a megélt fogyatékosságok rövid távú javulása jobb a kórházi kezelést követően 19 , 20 , 21 , 22 , 23 . A ritkán lakott területeken gyakran az intézeti rehabilitáció a leghatékonyabb. A kórházi kezeléssel szemben mindig keresni kell az alternatív ambuláns kezelés lehetőségét.

A munkaképességet fokozó tényezők

  • A chronicus hátfájásban szenvedő beteg munkaképességét éppen az aktuális munkájával tudjuk elősegíteni. Azok a tényezők, amik csökkentik a munka okozta fizikai terhelést, megelőzik a fogyatékos beteg munkaképtelenségének kialakulását és fokozzák az együttműködését.

  • Fontos, hogy a hátfájás miatt fogyatékos beteg kollégái együttérzőek legyenek.

  • A háziorvosoknak és a szakorvosi ellátásban dolgozó orvosoknak együtt kell működni a munkaegészségügyben dolgozókkal, hiszen ez utóbbi csoport tudja kialakítani az ideális munkakörülményeket.

Ismeretterjesztő anyag betegek számára

17.3. táblázat - Ismeretterjesztés a hátfájásban szenvedő betegek számára (Wadell és mtsai 1996)

A hátfájás fajtáiInformáció betegek számára
Gyakori nemspecifikus hátfájás - az üzenet pozitívNincs ok az aggodalomra, a hátfájás gyakran előfordul.
 Nincs jele súlyos sérülésnek vagy betegségnek.
 A gyógyulás legfeljebb néhány napot vagy hetet vesz igénybe.
 Nem jár tartós károsodással. Gyakran visszatér, de ez esetben is jó a gyógyhajlama.
 A tornáztatás előnyös. A túlzott pihenés káros. A fájdalom nem annak a jele, hogy a torna káros.
Ischias okozta fájdalom – mérsékelten pozitív hozzáállás.Nincs ok a félelemre. Az esetek többségében a konzervatív kezelés elégséges, bár a teljes gyógyulás általában 1–2 hónapba telik. Teljes gyógyulás várható. Előfordul, hogy kiújul.
Esetlegesen súlyos betegség – óvakodjunk a negatív hozzáállástól.A kórisme felállításához további vizsgálatokra van szükség. Ezek gyakran normális eredményt adnak.
 A kivizsgálást követően a szakorvos választja meg a legmegfelelőbb kezelést.
 A teljes kivizsgálás befejezéséig kerülni kell a túlzott fizikai terhelést.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Az acut hátfájásban az NSAID-k, a fájdalomcsillapítók, az izomrelaxánsok és az ágynyugalom elkerülése, míg chronicus hátfájásban a tornáztatás bizonyul a leghatékonyabb gyógymódnak.

  • Az akupunktura valószínűleg nem hatékony.

  • Kevés adat van arra, hogy tünetmentes beteg hátfájásának kialakulását a tornáztatás megelőzi.

  • Van néhány adat arra, hogy a masszírozás kevésbé hatékony, mint a manipuláció vagy a transcutan elektromos idegstimulatio (TENS) a derékfájásra.

  • A TENS alkalmazása a chronicus hátfájásban nem hatékony.

  • A viselkedési gyógymódok segítenek.

  • Az intenzív (de nem szubintenzív) multidisciplináris bio-psycho-szociális rehabilitáció, a funkcionális rehabilitációval együtt javítja a fájdalmat és a mozgást.

  • A súlyos chronicus derékfájásban szenvedő, jól informált betegek egy csoportjának az ágyéki fúzió sokkal hatékonyabban képes csökkenteni a fájdalmát és a mozgásképtelenségét, mint a szokványos műtéti megoldások.

  • A hátproblémákat megelőző munkahelyi programok (különösképp a hát hajlékonyságát szolgáló tréningek és tornáztatási programok) valószínűleg hatékonyak.

  • A biomechanikai irodalom nem bizonyítja, hogy a guggolás-felállás technika egyértelműen hasznos lenne.

  • Az első ágyéki porckorongműtét után semmi nem szól amellett, hogy a betegeknek csökkenteniük kellene a fizikai aktivitást, sőt a műtétet követő 4-6. héttől kezdve fontos, hogy elkezdjék az intenzív tornáztatást.

  • Úgy tűnik, a chronicus hátfájásban szenvedő betegek a kognitiv-viselkedési terápiát és intenzív fizikai gyakorlatokat magába foglaló kondícionálással hatékonyan tudják a betegállományban töltött napok számát csökkenteni.

Hivatkozások

Lásd 1 , 2 , 9 , 10 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 Lásd 14 , 15 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 Lásd 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54 , 55 Lásd 56 , 57 , 58 , 59 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 Lásd 3 , 4 , 70 , 71 , 72 , 73 , 74 , 75 , 76 , 77 , 78 , 79 , 80 Lásd 5 , 7 , 8 , 12 , 13 , 81 , 82 , 83 , 84 , 85 , 86 , 87 , 88 Lásd 6 , 11 , 89 , 90 , 91 , 92 , 93 , 94 , 95 , 96 , 97 , 98 , 99 Lásd 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 100 , 101 , 102 , 103 , 104 , 105 , 106 , 107

Irodalom

  • [1]Helakorpi S, Uutela A, Prättälä R, Puska P. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen, kevät 1996. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 12, Helsinki 1996

  • [2]Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Low back pain evidence review. Royal College of General Practioners, London 1996

  • [3]Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268:760-765

  • [4]Van den Hoogen HMM, Koes RW, van Eijk JTHM, Bouter LM. On the accuracy of history, physical examination and erythrocyte sedimentation rate in diagnosing low-back pain in general practice. A criteria-based review of the literature. Spine 1995;20:318-327

  • [5]Kostuik JP, Harrington I, Alexander D ym. Cauda equina syndrome and lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg (Am) 1986;68:386-391

  • [6]Shapiro S. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Neurosurgery 1993;32:743-747

  • [7]Andersson GBJ, Svensson HO, Oden A. The intensity of work recovery in low back pain. Spine 1983;880-884

  • [8]Nachemson A. Work for all. For those with low back pain as well. Clin Orthop 1983;179:77-85

  • [9]Nachemson A ( ed. ): Ont i ryggen–orsaker, diagnostik och behandling. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU), Norstedts Tryckeri AB, Stockholm 1991a

  • [10]Bigos S, Bowyer O, Braen G, ym.: Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline No. 14. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Services, U.S. Department of Health and Human Services. December 1994

  • [11]Shekelle PG, Adams AH, Chassin MR, Hurwitz EL, Brook RH. Spinal mainpulation for low back pain. Ann Intern Med 1992;117:590-598

  • [12]Deyo RA, Diehl AK: Psychosocial predictors of disability in patients with low back pain. J Rheumatology 1988;15:1557-1564

  • [13]Jones SL, Jones PK, Katz J. Compliance for low-back pain patients in the emergency department: randomized trial. Spine 1988;13:553-556

  • [14]Lindström I, Öhlund C, Eek C, Wallin L, Peterson L-E, Nachemson A. Mobility, strength, and fitness after a graded activity program for patients with a subacute low back pain. A randomized prospective clinical study with a behavioural therapy approach. Spine 1992;17:641-652

  • [15]Ahlgren SA, Hansen T. The use lumbosacral corset prescibed for low-back-pain. Prosthesis Orthoses Int 1978;2:101-104

  • [16]Hurri H. The Swedish back school in chronic low-back pain. Part 1. Benefits. Scand J Rehab Med 1989;21:33-40

  • [17]Hurri H. The Swedish back school in chronic low-back pain. Part 2. Factors predicting the outcome. Scand J Rehab Med 1989;21:414-444

  • [18]Julkunen J, Hurri H, Kankainen J. Psychological factors in the treatment of chronic low back pain: Follow-up study of a vack school intervention. Psychoter Psychosom 1988;50:173-181

  • [19]Härkäpää K, Mellin G, Järvikoski A, Hurri H. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low-back pain. Part 3. Scand J Rehab Med 1990;22:181-188

  • [20]Mellin G, Hurri H, Härkäpää K, Järvikoski A. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low-back pain. Part 2. Scand J Rehab Med 1989;21:91-95

  • [21]Mellin G, Härkäpää K, Hurri H, Järvikoski A. A controlled stud on the outome of inpatient and outpatient treatment of low-back pain. Part 4. Scand J Rehab Med 1990;22:189-194

  • [22]Holstila A. Kuntoutumisen ennuste pitkäaikaisissa tuki- ja liikuntaelinsairauksissa. KELA. Sosiaali- ja terveysturvan julkaisuja 18, Turku 1997

  • [23]Härkäpää K, Järvikoski A, Mellin G, Hurri H. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low-back pain. Part 1. Scand J Rehab Med 1989;21:81-89

  • [24]Kansaneläkelaitoksen tilastolliset vuosikirjat 1980-1995

  • [25]Pope, MH, Frymoyer JW, Krag MH: Diagnosing instability. Clin Orthop 279: 60–67, 1992

  • [26]Romo M, Laasonen E, Alho A, ym.: Työ, selkävaivat ja röntgenlöydökset. Suomen Lääkäril 36: 417–422, 1981

  • [27]Seidenwurm D, Russell EJ, Hambly M: Diagnostic accuracy, patient outcome and economic factors in lumbar radiculopathy. Radiology 190: 21–30, 1994.

  • [28]Thornbury JR, Fryback DG, Turski PA, ym.: Disc-caused nerve compression in patients with acute low-back pain: Diagnosis with MR, CT myelography, and plain CT. Radiology 186: 731–738, 1993

  • [29]Albeck MJ, Hilden J, Kjaer L, ym: A controlled comparison of myelography, computed tomography, and magnetic resonance imaging in clinically suspected lumbar disc herniation. Spine 20: 443–448, 1995

  • [30]Amundsen T, Weber H, Lilleås F, ym: Lumbar spinal stenosis. Clinical and radiologic features. Spine 20: 1178-1186, 1995

  • [31]Annertz M, Wingstrand H, Strömqvist B, ym. MR imaging as the primary modality for neuroradiologic evaluation of the lumbar spine. Acta Radiol 37: 373–380, 1996

  • [32]Boden SD, Davis DO, Dina TS, ym.: Contrast-enhanced MR imaging performed after successful lumbar disc surgery: prospective study. Radiology 182: 59–64, 1992

  • [33]Hession PR, Butt WP: Imaging of spondylolysis and spondylisthesis. Eur Radiol 6: 284–290, 1996

  • [34]Jackson RP, Cain JE Jr, Jacobs RR, ym.: The neuroradiographic diagnosis of lumbar herniated nucleus pulposus I: A comparison of computed tomography (CT), myelography, CT-myelography, discography, and CT-discography. Spine 14: 1356–1361, 1989

  • [35]Jackson RP, Cain JE Jr, Jacobs RR, ym.: The neuroradiographic diagnosis of lumbar herniated nucleus pulposus II: A comparison of computed tomography (CT), myelography, CT-myelography, and magnetic resonance imaging. Spine 14: 1362–1367, 1989

  • [36]Jensen MC, Brant-Zawadski MN, Obuchowski N, ym.: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. New Engl. J Med 331,2: 69–73, 1994

  • [37]Kent DL, Haynor DR, Larson EB, ym.: Diagnosis of lumbar spinal stenosis in adults: A meta-analysis of the accuracy of CT, MR, and myelography. Amer J Roentgenol 158: 1135–1144, 1992

  • [38]Kotilainen E, Alanen A, Erkintalo M, ym.: Magnetic resonance image changes and clinical outcome after microdiscectomy or nucleotomy for ruptured disc. Surg Neurol 41: 432–440, 1994

  • [39]Tamreus SÅ, Worhm A, Forshammar U. Värmeackumulerande ländeuppstöd minskar sjukskrivningstiden vid akut lumgabo. Läkartidningen 1989;86:1983-4

  • [40]Fries JF, Williams CA, Bloch DA ym. Non-steroidal anti-inflammatory drug-associated gastropathy: incidence and risk factor models. Am J Med 1991;91:213-222

  • [41]Postacchini F. Management of lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg 1966;78-B:154-164

  • [42]Virta L. Lumbar spondylolytic spondylolisthesis in adults. Thesis, Turun yliopisto, 1991

  • [43]Leino P, Berg M-A, Puska P. Is back pain increasing? Results from national surveys in Finland during 1978/9-1992. Scand J Rheumatol 1994;23:269-76

  • [44]Wickström G. Effect of work on degenerative back disease. A review. Scand J Work Environ Health 1978; Suppl 1: 1-12

  • [45]Damkot DK, Pope MH, Lord J, Frymoyer JW. The relationship between work history, work environment and low back pain in men. Spine 1984; 9: 395-9

  • [46]Videman T, Nurminen T, Tola S, ym. Low-back pain in nurses and some loading factors of work. Spine 1984; 9: 400-4

  • [47]Walsh K, Varnes N, Osmond C, ym. Occupational causes of low-back pain. Scand J Work Environ Health 1989; 15: 54-9

  • [48]Kumar S. Cumulative load as a risk factor for back pain. Spine 1990; 15: 1311-6

  • [49]Riihimäki H. Back disorders in relation to heavy physical work. A comparative study of concrete reinforcement workers and house painters. Helsinki 1990

  • [50]Heliövaara M, Mäkelä M, Knekt P, ym. Determinants of sciatica and low-back pain. Spine 1991; 16: 608-14

  • [51]Chaffin DB, Park KS. A longitudinal study of low-back pain associated with occupational weight lifting factors. Am Ind Hyg J 1973; 34: 513-25

  • [52]Gyntelberg F. One year incidence of low back pain among male residents of Copenhagen aged 40-59. Dan Med Bull 1974; 21: 30-6

  • [53]Heliövaara M. Epidemiology of sciatica and herniated lumbar intwervertebral disc. Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML:76, 1988

  • [54]Hrubec Z, Nashold BS. Epidemiology of lumbar disc lesions in the military in World War II. Am J Epidemiol 1975; 102: 366-76

  • [55]Troup JDG. Biomechanics of the vertebral column. Physiotherapy 1979; 65: 238-44

  • [56]Leino P. Does leisure time physical activity prevent low back disorders? A prospective study of metal industry employees. Spine 1993; 18: 863-871

  • [57]Videman T, Sarna S, Batti, MC, ym. The long term effects of physical loading and exercise lifestyles on back related symptoms, disability, and spinal pathology in men. Spine 1995; 20: 699-709

  • [58]Leino P. Physical loading and mental stress as determinants of musculoskeletal disorders. Tampere: Acta Universitatis Tamperensis ser A vol 282, 1989

  • [59]Mundt DJ, Kelsey JL, Golden AL, ym. An epidemiologic study of non-occupational lifting as a risk factor for herniated lumbar intervertebral isc. Spine 1993; 18: 595-602

  • [60]Kelsey JL. An epidemiological study of acute herniated lumbar intervertebral discs. Rheumatol Rehabil 1975; 14: 144-59

  • [61]Swärd L, Hellström M, Jacobsson B, ym. Disc degeneration and associated abnormalities of the spine in elite gymnasts. A magnetic resonance imaging study. Spine 1991; 16: 437-43

  • [62]Gundewall B, Liljeqvist M, Hansson T. Primary prevention of back symptoms and absence from work. A prospective randomized study among hospital employees. Spine 1993; 18: 587-94

  • [63]Lahad A, Malter AD, Berg AO, Deyo RA. The effectiveness of four interventions for the prevention of low back pain. JAMA 1994; 272: 1286-91

  • [64]Frymoyer JW, Pope MH, Constanza MC, ym. Epidemiologic studies of low-back pain. Spine 1980;5:419-23

  • [65]Kelsey JL, Githens PB, O-Connor T, ym. Acute prolapsed lumbar intervertebral disc. An epidemiologic study with special reference to driving automobiles and cigarette smoking. Spine 1984; 9: 608-13

  • [66]Kelsey JL, Hardy RJ. Driving of motor vehicles as a risk factor for acute herniated lumbar intervertebral disc. Am J Epid 1975; 102: 63-73

  • [67]Netterström B, Juel K. Low back trouble among urban bus drivers in Denmark. Scand J Soc Med 1989; 17: 203-6

  • [68]Pietri F, Leclerc A, Boitel L, ym. Low-back pain in commercial travelers. Scand J Work Environ Health 1992; 18: 52-8

  • [69]Riihimäki H. Back and limb disorders. In: McDonald C, ed. Epidemiology of work related diseases. Lontoo: BMJ Publishing Group, 1995

  • [70]Troup JDG. Driver's back pain and its prevention. A review of the postural vibratory and muscular factors, together with the problem of transmitted road-shock. Appl Ergonomics 1978; 9: 207-14

  • [71]Rissanen A, Heliövaara M, Knekt P, ym. Risk of disability and mortality due to overweight in a Finnish population. BMJ 1990; 301: 835-7

  • [72]Deyo RA, Bass JE. Lifestyle and low-back pain. The influence of smoking and obesity. Spine 1989; 14: 501-6

  • [73]Penttinen J. Back pain and sciatica in Finnish farmers. Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML:71,1987

  • [74]Manninen P. Risk factors of musculoskeletal disorders and work disability among Finnish farmers. Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML, 1996

  • [75]Heliövaara M. Risk factors for low back pain and sciatica Ann Med 1989; 21: 257-64

  • [76]Ernst E. Smoking, a cause of back trouble? Br J Rheumatol 1993; 32: 239-42

  • [77]Wright D, Barrow S, Fisher D, ym. Influence of physical, psychological and behavioural factors on consultations for back pain. Br J Rheumatol 1995; 34: 156-61

  • [78]Batti, MC, Videman T, Gill K, ym. Smoking and lumbar intervertebral disc degeneration: An MRI study of identical twins. Spine 1991; 16: 1015-21

  • [79]Nachemson AL, Peterson LE. Effectiveness of treatment with brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg 1995;77-A:815-822

  • [80]Ylikoski M, Peltonen J, Poussa M. Biological factors and predictability. Bracing in adolescent idiopathic scoliosis. J Ped Orthop 1989;9:680-683

  • [81]Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983;8:131-140

  • [82]Wiesel SW, Tsourmas N, Feffer HL, ym.: A study of computer assisted tomography: The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine 1984;9:549-551

  • [83]Boden SD, Davis DO, Dina TS, ym.: Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J Bone J Surg 1990;72-A:403-408

  • [84]Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E, Lappi S, Paloheimo R, Servo C, Vaaranen V ym. The treatment of acute low back pain–bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med 1995;332:351-355

  • [85]Gilbert JR, Taylor DW, Hildebrand A, Evans C. Clinical trial of common treatments for low back pain in family practice. Br Med J 1985;291:791-794

  • [86]Tulder MW van, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997;22:2128-2156

  • [87]Laporte JR, Carne X, Vidal X, Moreno V, Juan J. Upper gastrointestinal bleeding in relation to previous use of analgesics and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Catalan countries study on upper gastrointestinal bleeding. Lancet 1991;337:85-9

  • [88]Henry D, Linn LLY, Rodriguez LAG, Gutthann SP, Carson JL ym. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ 1996;312:1563-1566

  • [89]deCraen AJM, DiGiulio G, Lampe-Schoenmaechers AJEM, Kessels AGH, Kleijnen J. Analgesic efficacy and safety of paracetamol-codeine combinations versus paracetamol alone: a systematic review. BMJ 1996;313:321-325

  • [90]Turner JA. Educational and behavioral intervention for back pain in primary care. Spine 1996;21:2851-2857

  • [91]Alaranta H, Rytökoski U, Rissanen A ym.: Progressive work hardening program for patients with low-back pain: controlled clinical trial (AKSELI). Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML:103, 1991

  • [92]Järvikoski A, Mellin G, Estlander AM, Härkäpää K, Vanharana H, Hupli M, Heinonen R. Outcome of two multimodal back treatment programs with and without intensive psysical training. Journal of Spine Disorders 1993;6:93-98

  • [93]Caspar W, Campbell B, Barbier DD, ym.: The Caspar microsurgical discectomy and comparison with a conventional standard lumbar disc procedure. Neurosurgery 28: 78-87, 1991

  • [94]Ebeling U, Reichenberg W, Reulen H-J: Results of microsurgical lumbar discectomy. Review of 485 patients. Acta Neurochir (Wien) 81: 45-52, 1986

  • [95]Kotilainen E, Valtonen S, Carlson C-Å: Microsurgical treatment of lumbar disc herniation: Follow-up of 237 patients. Acta Neurochir (Wien) ;120:143-9, 1993

  • [96]Nyström B: Experience of microsurgical compared with conventional technique in lumbar disc operations. Acta Neurol Scand 76: 129-141, 1987

  • [97]Tullberg T, Isacson J, Weidenhielm L: Does microscopic removal of lumbar disc herniation lead to better results than standard procedure? Results of a one-years randomized study. Spine 18: 24-27, 1993

  • [98]Kotilainen E, Alanen A, Parkkola R, ym.: Cross-sectional areas of lumbar muscles after surgical treatment of lumbar disc herniation. A study with magnetic resonance imaging after microdiscectomy or percutaneous nucleotomy. Acta Neurochir (Wien) 133:7-12, 1995

  • [99]Revel M, Payan C, Vallee C, ym.: Automated lumbar discectomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A randomized multicenter trial. Spine 18: 1-7, 1993

  • [100]Schönström N. The narrow lumbar spinal canal and the size of the cauda equina in man. A clinical and experimental study. Thesis. University of Gothenburg. 1988

  • [101]Eskola A, Alaranta H, Pohjolainen T ym. Calcitonin treatment in lumbar spinal stenosis. Clinical observations. Calcif Tissue Int 1989;45:372-374

  • [102]Herno A. Surgical results of lumbar spinal stenosis. Thesis. University of Kuopio, 1995

  • [103]Johnsson KE. Lumbar spinal stenosis. A clinical, radiological an d neurophysiological investigation. Thesis. University of Lund, 1987

  • [104]Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB ym. The Maine lumbar spine study. Part III. One-year outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis. Spine 1996;21:1787-95

  • [105]Poussa M, Schlenzka D, Seitsalo S, Ylikoski M, Hurri H, Österman K. Surgical treatment of severe isthmic spondylolisthesis in adolescents. Reduction or fusion in situ. Spine 1993;18:894-901

  • [106]Seitsalo S. Spondylolisthesis in children and adolescents. A long-term clinical and radiological study. Thesis, Helsingin yliopisto, 1990

  • [107]Indahl A, Velund L, Reiheraa S. Good prognosis for low back pain when left untampered. A randomised clinical trial. Spine 1995;20:473-477

  • [108]On the accuracy of history, physical examination, and erythrocyte sedimentation rate in diagnosing low back pain in general practice. Spine 1995;20:318-327

  • [109]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978022. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [110]van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain: a systematic review of observational studies. Spine 1997;22:427-434

  • [111]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970341. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [112]Kerry S, Hilton S, Patel S, Dundas D, Rink E, Lord J. Routine referral for radiography of patients presenting with low back pain: is patient's outcome influenced by GPs' referral for plain radiography? Health Technology Assessment. The national Coordinating Centre for Health Technology Assessment (NCCAHTA). 136665278. Vol. 4: No. 20. 2000. 110.

  • [113]The Health Technology Assessment Database, Database no.: HTA-20000883. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [114]Gibson JNA, Grant IC, Waddell G. Surgery for lumbar disc prolapse. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001350. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [115]Hoffman RM, Wheeler KJ, Deyo RA. Surgery for herniated lumbar disc: a literature synthesis. J Gen Intern Med 1993;8(120 suppl 1):487-496

  • [116]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940803. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [117]Stevens CD, Dubois RW, Larequi-Lauber T, Vader JP. Efficacy of lumbar discectomy and percutaneous treatments for lumbar disc herniation. Sozial und Praventivmedizin 1997;42:367-379

  • [118]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980252. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [119]Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M. Advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003632. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [120]Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain. Br J Gen Pract 1997;47:647-652

  • [121]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978368. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [122]Van Tulder MW, Jellema P, van Poppel MNM, Nachemson AL, Bouter LM. Lumbar supports for the treatment of low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001823. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [123]van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA. NSAIDs for low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000396. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [124]Koes BW, Assendelft WJ, van der Heijden GJ, Bouter LM. Spinal manipulation for low back pain: an updated systematic review of randomised clinical trials. Spine 1996;21:2860-2871

  • [125]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970192. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [126]Andersson GBJ, Lucente T, Davisw AM, Kappler RE, Lipton JA, Leurgans S. A comparison of osteopathic spinal manipulation with standard care for patients with low back pain. N Engl J Med 1999;341:1426-1431

  • [127]van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000335. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [128]Hilde G, Bo K. Effect of exercise in the treatment of chronic low back pain: a systematic review, emphasising type and dose of exercise. Physical Therapy Reviews 1998;3:107-117

  • [129]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-985560. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [130]van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain: a systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997;22:2128-2156

  • [131]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971202. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [132]Turner JA, Denny MC. Antidepressants for chronic back pain. J Fram Pract 1993;37:545-553

  • [133]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940185. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [134]Koes BW, Scholten RJ, Mens JM, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;63:279-288

  • [135]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960195. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [136]Watts RW, Silagy CA. A meta-analysis on the efficacy of epidural corticosteroids in the treatment of sciatica. Anaeshtesia and Intensive Care 1995;23:564-569

  • [137]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952898. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [138]Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, Paolozzi L, Maheu E, Ravaud P. Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica: a critical appraisal by a French Task Force on randomized trials. Revue Du Rheumatisme, English Edition 1999;66:79-85

  • [139]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-993736. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [140]Tulder MW van, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for non-specific low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000261. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [141]Di Fabio RP. Efficacy of comprehensive rehabilitarion programs and back schools for patients with low back pain: a meta-analysis. Phys Ther 1995;75:865-878

  • [142]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952997. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [143]Koes BW, van Tulder MW, Vanderwindt DAWM, Bouter LM. The efficacy of back schools: a review of randomized clinical trials. J Clin Epidemiol 1994;47:851-862

  • [144]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940592. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [145]Cohen JE, Goel V, Frank JW, Bombardier C, Peloso P, Guillemin F. Group education interventions for people with low back pain: an overview of the literature. Spine 1994;19:1214-1222

  • [146]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940282. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [147]Tulder MW van Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. Acupuncture for low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001351. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [148]Lahad A, Malter AD, Berg AO, Deyo RA. The effectiveness of four interventions for the prevention of low back pain. JAMA 1994;272:1286-1291

  • [149]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940860. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [150]Furlan AD, Brosseau L, Welch V, Wong J. Massage for low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001929. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [151]Milne S, Welch V, Brosseau L, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003008. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [152]van Tulder MW, Osteolo RWJG, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ. Bed rest for acute low back pain and sciatica. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002014. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [153]Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000963. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [154]Gibson JNA, Waddell G, Grant IC. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001352. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [155]Karas BE, Conrad KM. Back injury prevention interventions in the workplace: an integrative review. AAOHN Journal 1996;44:189-196

  • [156]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-965288. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [157]van Poppel MN, Koes BW, Smid T, Bouter LM. A systematic review of controlled clinical trials on the prevention of back pain in industry. Occupational and Environmental Medicine 1997;54:841-847

  • [158]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980183. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [159]van Dieen JH, Hoozemans MJ, Toussaint HM. Stoop or squat: a review of biomechanical studies of lifting technique. Clinical Biomechanics 1999;14:685-696

  • [160]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-992295. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [161]Ostelo RWJG, de Vet HCW, Waddell G, Kerckhoffs MR, Leffers P, van Tulder MW. Rehabilitation after lumbar disc surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003007. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [162]Brox JI, Hagen KB, Juel NG, Storheim K. (Is exercise therapy and manipulation effective in low back pain?). Tidsskr Nor Laegeforen 1999;119(14):2042-50

  • [163]van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise Therapy for Low Back Pain. A Systematic Review Within the Framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2000;25:2784-96

  • [164]Burton AK, Waddell G, Burtt R, Blair S. Patient educational material in the management of low back pain in primary care. Bull Hosp Jt Dis 1996;55(3):138-41

  • [165]Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, Nordwall A, and the Swedish Lumbar Spine Study Group, 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar Fusion Versus Nonsurgical Treatment for Chronic Low Back Pain. Spine 2001;26:2521-2532.

  • [166]Karjalainen K, Malmivaara A, Pohjolainen T, Hurri H, Mutanen P, Rissanen P, Rissanen P, Pahkajärvi H, Levon H, Karpoff H, Roine R. Mini-intervention for subacute low back pain. A randomized controlled trial. Spine 2003;28(6):533-541.