Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Nyak- és vállfájdalom

Nyak- és vállfájdalom

ebm00398

Alapszabályok

  • A nyak- és a vállpanaszok kezelése közben olykor nehéz az anatómiailag pontos kórismét felállítani.

  • A kórelőzmény és a klinikai vizsgálat alapján el kell különíteni a sérülés okozta nyakbántalmakat a súlyosabb betegségekkel kapcsolatos nyaki fájdalmaktól. Mérlegeljük az ideggyök compressió és a myelopathia lehetőségét is.

  • Az acut nyakfájdalom kórjóslata jó és magától gyógyul. Fel kell ismerni és enyhíteni kell minden olyan tényezőt, amely a fennálló állapotot súlyosbítja.

  • Amennyiben a beteg helyi, aspecifikus nyak- fájdalommal jelentkezik, biztonsággal javasolhatjuk, hogy folytassa a normál tevékenységét a fájdalom nyújtotta lehetőségeken belül.

  • A chronicus helyi nyakfájdalom kezelésében hasznos lehet az izomerőt és az állóképességet is fejlesztő aktív terapiás testmozgás.

Gyakoriság

  • A nyakfájdalom igen gyakori panasz. Három ember közül kettő tapasztalt már nyakfájdalmat valamikor az élete során 1 . A háziorvost felkereső betegek 3–4%-a nyak- fájdalommal jelentkezik.

  • A dolgozó korosztályban a nyak- és vállfájdalom jelentős oka a munkaképtelenségnek.

  • Sok foglalkozásnál nincs szükség izomerőre, míg a statikus munka és a pszichoszociális stressz egyre fokozódik. A nyaki és a vállfájdalmak előfordulásának növekvő aránya feltehetőleg ezeknek a változásoknak tulajdonítható.

A nyakfájdalmak osztályozása

  • A nyakfájdalmak felosztása a következő:

    • helyi nyak- és vállfájdalom

    • kisugárzó nyakfájdalom

    • ostorcsapás sérülés

    • myelopathia (gerincvelő compressio)

    • egyéb nyakfájdalmak: systemás betegségekkel és tumorokkal kapcsolatos fájdalom, a nyaki gerinc törésének következménye

  • A panaszok fennállásának időtartama alapján az első három csoportot tovább osztályozhatjuk, acut (a panaszok 12 hétnél rövidebb ideje állnak fenn) vagy chronicus (a panaszok 12 hétnél hosszabb ideje állnak fenn) alcsoportokra.

A nyak- és a vállfájdalomra panaszkodó betegek vizsgálata

Kórelőzmény

  • Érdeklődjünk a panaszok megjelenésével együtt járó kellemetlen eseményekről, valamint az idevágó háttérinformációkról, pl.

    • sérülés vagy baleset

    • megterhelés a munkahelyen és a szabadidős tevékenység során

    • a háttérben meghúzódó alapbetegségek (gyulladásos, rheumás betegségek, fertőzések, tumorok)

    • a nyak területét érintő korábbi kezelések vagy folyamatok

    • korábbi betegszabadság

  • Nyak és váll panaszok

    • Hova lokalizálódnak a panaszok ?(Megfelelő rajz, stb. segíthet)

    • A fájdalom vagy a zsibbadás kisugárzik-e a könyök alá vagy az ujjakig?

    • Milyen súlyos a fájdalom (0-tól 10-ig terjedő skálán)?

    • Folyamatos-e a fájdalom?

    • Súlyosbítja-e a fájdalmat valami, például a fejmozgások vagy a köhögés?

    • Mennyi kényelmetlenséget okoz a fájdalom (speciális eszközök vagy 0-tól 10-ig terjedő skálán)?

    • Változott-e a felső végtagok érzékelése?

    • Kialakult-e izomgyengeség?

    • Van-e probléma az alsó végtagokkal? A myelopathiákban gondot jelent a járás és az izommerevség.

    • Felmerül-e bármilyen zavar a húgyhólyaggal vagy a belekkel? A vizelettartási probléma vagy incontinentia ritkán az előrehaladott myelopathia tünete lehet.

    • A szédülés, tinnitus, fejfájás, dysphagia és a memóriazavarok az ostorcsapás sérülésre utaló panaszok.

  • A súlyos betegségekre utaló általános panaszok és tünetek:

    • Rossz közérzet

    • Súlycsökkenés

    • Fáradtság

    • Láz

Status

  • Megtekintés (figyeljük meg az atrophiát, fájdalmas scoliosist, acut torticollist, dystoniát, pl.spasticus torticollist ).

  • Mobilitás (korlátozott a mozgás és az oldal-irányú különbségek különösen a lateralis flexióban és a rotatiónál).

  • Érzékelés, különösen fájdalom és nyomás érzés (a vibráció érzés myelopathiára utaló jel)

  • Reflexek (biceps, brachioradialis triceps és Babinski, myelopathiára utaló panaszok esetén)

  • Izomerő

  • A radicularis panaszok provocatiója és enyhítése (nyaki compressio vizsgálat, axialis manualis húzás, váll abductio)

  • Az izom érzékenységére és feszülésére vonatkozó tapintási lelet nehezen reprodukálható. Másrészt viszont a tapintással váratlan eredményekre juthatunk, pl. tumort vagy tályogot találhatunk).

Diagnosztikus vizsgálatok

  • Nem támasztják alá bizonyítékok, hogy a nyaki gerinc rutin röntgenvizsgálata előnyös lenne, kivéve az acut sérülést

  • Röntgenvizsgálatot akkor tanácsos végezni, ha a kórelőzmények vagy a leletek súlyos betegségre utalnak.

  • Amennyiben a nyakfájdalom három hónapnál hosszabban fennáll, akkor a nyaki gerincet meg kell röntgenezni. Ha a fájdalom később visszatér, a röntgenvizsgálatot csak akkor érdemes újra elvégezni, ha súlyos betegségre utaló panaszok jelentkeznek.

  • Szakorvossal kell konzultálni, ha a natív röntgenfelvétel mellett egyéb képalkotó eljárás is szükséges.

  • ENMG vizsgálatokat (electroneuromyographya, klinikai neurophysiologia) is végezhetünk, hogy kimutassuk vagy kizárjuk az idegi eredetű elváltozásokat.

Differenciáldiagnózis

  • A felső végtagokon kialakuló peripheriás ideg leszirításra vonatkozóan lásd ebm00407 (különösen a carpal tunnel-syndromára, lásd ebm00411 )

  • A vállizületben és a rotatorköpenybenfellépő fájdalom

    • reflexes sympathicus dystrophia (jelenleg a hivatalos elnevezése a complex regionalis fájdalom syndroma CRPS)

  • Amennyiben a beteg a rizikó csoportba tartozik és fizikai megterheléskor a felső végtag felé sugárzó fájdalomról panaszkodik, az angina pectoris és a myocardialis infarctus

    • lehetőségét is figyelembe kell venni.

  • Egyebek

    • rekeszizom irritatio, pl. biliaris fájdalom esetén.

Nyakfájdalom esetén mikor gyanakodjunk súlyos betegségre?

  • Általában testmozgáshoz nem társuló makacs fájdalom esetén gyanakodhatunk arra, hogy a nyakfájdalom hátterében súlyos betegség áll. A fájdalom nyugalomban gyakran súlyosbodik és zavarja az alvást.

  • A nyaki fájdalom systemás okai:

    • gyulladásos izületi betegségek, pl. rheumatoid arthritis (primaer chronicus polyarthritis, PCP)spondylitis ankylopoetica (Bechterew kór)

    • primaer vagy metastaticus daganat

    • gyulladás (osteomyelitis, tuberculosis, sepsis).

Lokalizált nyak- és vállfájdalom

  • A feszes nyakizmok okozta tensiós fejfájás, lásd ebm00791 .

  • A 6 hétnél rövidebb ideig fennálló nyakfájdalmat a kórelőzménynek és a klinikai vizsgálatoknak megfelelően kezeljük. Nem szükséges laboratóriumi vagy képalkotó eljárásokkal vizsgálatokat végezni, csak akkor, ha a kórelőzmény vagy a leletek alapján súlyos betegségre vagy specifikus kezelést igénylő megbetegedésre gyanakszunk.

  • A munkahelyi vagy a szabadidős tevékenység során tapasztalható súlyosbító tényezőket minél korábban fel kell fedni. Többek között a nyak tartós flexiójával, extensiójával vagy rotatiójával járó helyzetek, valamint a hosszú ideig kinyújtott karokkal vagy statikus testhelyzetben végzett munka tartozik ide.

  • Hangsúlyozzuk a normális aktivitás fenntartásának fontosságát.

  • Fájdalomcsillapítás

    • Rövid időre felírhatunk fájdalomcsillapítókat, ha a fájdalom csökkentése hozzájárulhat a fizikai aktivitás fenntartásához.

    • Enyhe nyakfájdalom esetén paracetamol a választandó szer . Amennyiben a fájdalom súlyosabb, biztonságos non-steroid gyulladáscsökkentőt tanácsos felírni. Abban az esetben, ha a fájdalom a non-steroid gyulladáscsökkentő hatására sem múlik, akkor enyhe vagy közepesen erős opioid fájdalomcsillapítóval egészíthetjük ki a kezelést, pl. codeinnel vagy tramadollal.

  • Vázizom lazítók

    • A vázizom lazítókat szintén használhatjuk akkor, ha a nem-seroid gyulladáscsökkentők nem felelnek meg.

    • A betegeknek majdnem egyharmada tapasztal mellékhatásként gyengeséget vagy vertigót.

    • Nem javasolt a vázizom lazítókat és a nem-steroid gyulladáscsökkentőket egymással kombinálni.

  • Fizikai aktivitás és testmozgás, mint kezelés

    • Javasoljuk a könnyű testmozgást, mint például a sétát, a fizikai állóképesség megtartására.

    • A chronicus helyi nyakfájdalom esetén jó hatású lehet az aktív testmozgással járó kezelés az izomerő és az állóképesség fejlesztésére.

    • Kevés bizonyítékkal tudjuk alátámasztani azt a feltevést, hogy a mobilizációs kezelés jótékony hatású lenne a hosszantartó nyaki fájdalom esetében. A mobilizáció azt jelenti, hogy a beteg által végzett gyakorlatokkal vagy a therapeuta segítségével végzett módszerekkel javítjuk a nyaki gerinc mozgékonyságát.

    • Nincs arra vonatkozó bizonyíték, hogy a nyakfájdalom kezelésében a manipulatiohatásos lenne. A manipulatio néhány másodpercig tartó folyamat, amellyel kilazítják a megszorult mozgató szegmentumot. A nyaki gerinc manipulatiója során nagy a rizikója a súlyos komplikációknak, különösen akkor, amikor rotatiós módszereket alkalmaznak.

  • Fizikoterápia

    • A fizikai kezelés módozatainak hatásosságára vonatkozó bizonyítékok hiányosak. A masszázs valamint a hideg - meleg alkalmazása vagy a húzás hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok szegényesek.

    • A legújabb tanulmányok alapján, az akupunktúra és a lézer kezelés nem hat a nyaki fájdalomra.

  • Nyaki gallér

    • Nincs arra vonatkozó bizonyítékunk, hogy a nyaki gallér használata előnyös lenne a nyaki fájdalom kezelésében.

A kisugárzó fájdalom

  • A betegek nagy részét konzervatív kezeléssel gyógyíthatjuk.

  • A discus prolapsust diagnosztizálnunk kell (Lásd: ebm00435) . Tipikus tünet és panasz az ujjakba sugárzó, hirtelen fellépő nyakfájdalom vagy az ujjak zsibbadása.

  • Az acut szakban el kell végezni a felső végtagokat érintő teljes neurológiai vizsgálatot, ha a nyaki fájdalom kisugárzik. Ezt követően a gyakran kell ellenőrizni az érző- vagy a reflexkörben valamint az izomerőben kialakuló változásokat is.

  • A beteget fel kell világosítani annak a lehetőségéről, hogy a felső végtagi motoros panaszok vagy myelopathiás panaszok jelentkezhetnek. Amennyiben ezek a panaszok megjelennek, azonnal orvoshoz kell fordulnia.

  • Amennyiben a beteg kifejezett vagy egyre súlyosbodó izomgyengeséggel, esetleg elviselhetetlen fájdalommal jelentkezik, a megfelelő szakorvoshoz kell őt utalni.

Ostorcsapás sérülés

Akut ostorcsapás sérülés

  • Az ostorcsapás sérülés általában az autóbalesetek során jön létre.

  • A fájdalom a baleset után néhány órán vagy néhány napon keresztül tart.

  • A betegek jelentős része 3 hónapon belül meggyógyul, de 10%-uknál még 12 hónappal később is fennállnak a panaszok.

  • Az akut ostorcsapás sérülés esetén a leghatásosabb kezelés az aktív mobilizálás.

  • A mobilizálást otthoni gyakorlatként végezheti a beteg.

  • Az akut szakaszban hideg kezelést vagy gyulladáscsökkentő szereket adhatunk a fájdalom enyhítésére.

  • A nyaki gallér használatát alátámasztó bizonyítékokkal nem rendelkezünk.

Chronicus ostorcsapás sérülés

  • A chronicus ostorcsapás sérülés igazi kihívást jelent, mivel specifikus kezelésmódja nem létezik.

  • A bizonyítékok alapján az aktív életmód jelenthet segítséget.

  • A rehabilitáció során multidiszciplináris megközelítést alkalmazva enyhíthetjük a fájdalmat és javíthatjuk a működőképességet.

  • Némi bizonyíték szól amellett, hogy a radiofrequentiás denerválással rövid távon enyhíthetjük a chronicus cervicalis zygoapophysialis izület felső végtagba kisugárzó fájdalmát, amikor a fájdalmat az autóbaleset okozta és ezt a diagnosztikus localis anaesthesiával megerősítették. A hosszú távú hatásról még nincs megfelelő bizonyítékunk. A radiofrequentiás kezelés invasiv kezelési módozat, mely nem minden országban áll rendelkezésre 15 .

  • A botulinum toxin injekciót is használták therapiás céllal, de a hatásosságáról szóló bizonyítékok még hiányosak.

Lásd még a következő hivatkozásokat 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 16 .

Vonatkozó bizonyítékok

  • Nem rendelkezünk olyan bizonyítékokkal, melyek támogatnák az ostorcsapás sérülés estében a manual therapia alkalmazását..

  • Úgy tűnik, hogy a radiofrequentiás denerválás a zygoapophysialis eredetű chronicus nyaki fájdalom és a chronicus cervicobrachialis fájdalom fellépésekor rövid távú enyhülését eredményezi.

  • A többféle gondozás, többek között a mobilizálás és/vagy a manipulatio, ezen kívül a testmozgás rövid és hosszú távon hasznos a fejfájással vagy anélkül jelentkező subacut/chronicus mechanicus nyaki rendellenességek esetében.

Irodalom

  • [1]Mäkelä M, Heliövaara M, Sievers K, Impivaara O, Knekt P, Aromaa A. Prevalence, determinants and consequences of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol 1991;134:1356-67

  • [2]Taimela S, Takala EP, Asklof T, Seppala K, Parviainen S. Active treatment of chronic neck pain: a prospective randomized intervention. Spine 2000;25:1021-7

  • [3]Waling K, Sundelin G, Ahlgren C, Jarvholm B. Perceived pain before and after three exercise programs--a controlled clinical trial of women with work-related trapezius myalgia. Pain 2000;85:201-7

  • [4]Binder A. Physical treatments in neck pain. Clinical evidence 2000;4:634-5

  • [5]van der Heijden GJ, Beurskens AJ, Koes BW, Assendelft WJ, de Vet HJ, Bouter LM. The efficacy of traction for back and neck pain: a systematic, blinded review of randomized clinical trial methods. Physical therapy 1995;75:93-104

  • [6]Kjellman GV, Skargren EI, Oberg BE. A critical analysis of randomised trials on neck pain and treatment efficacy. A review of the literature. Scand J Rehabil Med 1999;31:139-52

  • [7]Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH, Peloso P. Physical medical modalities for mechanical neck disorders. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000961. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [8]White AR, Ernst E. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture for neck pain. Rheumatology (Oxford) 1999;38:143-147

  • [9]van Kleef M, Liem L, Lousberg R, Barendse G, Kessels F, Sluijter M. Radiofrequency lesion adjacent to the dorsal root ganglion for cervicobrachial pain: a prospective double blind randomized study. Neurosurgery 1996;38:1127-312

  • [10]Slappendel R, Crul BJ, Braak GJ, Geurts JW, Booij LH, Voerman VF, de Boo T. The efficacy of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal root ganglion in a double blinded randomized study: no difference between 40 degrees C and 67 degrees C treatments. Pain 1997;73:159-63

  • [11]Verhagen AP, Peeters GGM, de Bie RA, Oostendorp RAB. Conservative treatment of whiplash. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003338. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [12]Binder A. Treatments for acute whiplash. Clinical Evidence 2000;4:636-7.

  • [13]Rongen FM, Verhagen AP. Whiplash: een systematische review naarde effectiviteit van manuele therapie bij patienten na een whiplashtrauma (Whiplash: a systematic review of the efficacy of manual therapy in patients with whiplash). Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2000;110:41-47.

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20015140. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [15]Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ ym. Percutaneous radio-frequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain. N Engl J Med 1996;335:1721–26

  • [16]Hoving JL, Koes BW, de Vet HC, van der Windt DA, Assendelft WJ, van Mameren H, Deville WL, Pool JJ, Scholten RJ, Bouter LM. Related Articles, Links Manual therapy, physical therapy, or continued care by a general practitioner for patients with neck pain. A randomized, controlled trial Ann Intern Med. 2002 May 21;136(10):713-22.