Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Az arthrosis kezelése

Az arthrosis kezelése

ebm00396

  • Irodalom 1

Alapszabályok

  • A betegnek már a kórkép korai szakaszában meg kell tanítani az önkezelést: az ízületi porcnak terhelésre van szüksége a megfelelő működéshez.

  • A fájdalomra paracetamolt kell szedni. A gyulladáscsökkentő analgeticumokat (NSAID) takarékosan és kúraszerűen kell alkalmazni, hogy elkerüljük a mellékhatásokat. Hasznosak a helyi készítmények és a glucosamin.

  • Ha osteotomia lehetősége merül fel, azt rögtön el végezni, amint a terhelésre jelentkező fájdalom folyamatosnak tűnik.

  • Az ízületi protézis implantatióra már azelőtt gondolni kell, hogy a funkciócsökkenés vagy a tolerálhatatlan fájdalom más módon uralhatatlanná válik.

  • A térd arthrosisában a törmelék arthroscopos eltávolítás vagy az öblítés nem ajánlott, mivel az sem a működést nem javítja, sem a fájdalmat nem csökkenti 38 .

Kóreredet

  • A primaer arthrosis anatómiailag teljesen ép ízületben fejlődik ki. Kóreredete még ismeretlen, de genetikai tényezők szerepet játszanak benne.

  • A secundaer arthrosis kiváltó folyamatai betegségek, sérülések vagy az ízület fejlődésében beállt zavarok. A csípőarthrosisoknak több, mint a fele egyértelműen primaer, míg a térd folyamataiban a másodlagos esetek dominálnak.

  • A boka arthrosisa mindig secundaer, és sokkal ritkább, mint akár a csípő, akár a térd arthrosisa.

  • A becslések szerint a 75 éves vagy annál idősebbek körében a csípőízületi arthrosis prevalenciája 20%. A térdarthrosis 2–3-szor gyakoribb a nők körében, míg a csípőízületi elváltozásokban nincs nemi különbség.

  • A térdarthrosis ismert rizikótényezői a túlsúly, a jelentős megterheléssel járó fizikai munka és az ismételt nagyfokú terhelés. A csípőízületben ezek szerepe nem egyértelmű.

  • Trauma bármely ízületben kiválthat arthrosist.

Az arthrosis tünetei

  • Kezdetben terhelésre jelentkező fájdalom, mely egyre jobban behatárolja a mozgásképességet. Később a nyugalmi fájdalom kezdi zavarni az alvást is.

  • Az ízületi mozgástartomány fokozatosan beszűkül; a csípőben a berotatio és az abductio, a térdben az extensio érintett először.

  • Ahogy a térdarthritis súlyosbodik, egyre nő a varus-valgus tengelyeltérés, ami rontja az állapotot.

Az ellátás alapelvei

  • A betegség korai stádiumában a kezelés gyógyszeres és fizioterápiából áll.

  • A sebészi kezelés korai stádiumban vagy akkor indokolt, ha az segít megelőzni az arthrosis kialakulását. E beavatkozásokat főleg arra használják, hogy kezeljék a betegség késői stádiumát.

Gyógyszeres kezelés

Analgetikumok

  • Paracetamol ajánlott enyhébb fájdalomra, mivel kevés a mellékhatása. Térdarthrosisban hatása hasonló a naproxenéhez és az ibuprofenéhez. Maximális dózisa 3 g/die.

  • Ha további fájdalomcsillapításra van szükség, a paracetamol nem steroid gyulladáscsökkentővel egészíthető ki. E szerek lassan felszabaduló készítményeit kell használni, alkalmanként 7–21 napos kúrákban. Csípő- és térdarthrosisban a különböző nem steroid gyulladáscsökkentők valószínűleg azonos hatásfokúak, és a gyógyszer kiválasztását a tolerálhatóságra és a biztonságosságra kell alapozni.

  • A hosszú hatású terápia renalis mellékhatásainak megelőzése érdekében kerülni kell a túlzott adagokat, és óvatosan szabad csak felírni a hosszú felezési idejű nem steroid gyulladáscsökkentőket, bár káros hatásukra meggyőző bizonyítékok még nem állnak rendelkezésre.

  • A helyileg felvitt nem steroid gyulladáscsökkentő krémek hatékonyabbak, mint a placebo, és kevesebb a mellékhatásuk, mint a per os készítményeknek.

  • A szelektív COX-2-gátlók használata akkor merül fel joggal, ha valamelyik nem szelektív NSAID fokozott gastrointestinalis vérzésveszéllyel jár (Lásd: ebm00883) . További lehetőség a NSAID és a misoprostol kombinálása.

  • Súlyos arthrosisos fájdalomban néha centrálisan ható analgeticumra, pl. tramadolra van szükség.

  • A gyulladáscsökkentők mellékhatásait illetően l (Lásd: ebm00883) .

Cortison

  • Az intraarticularis hosszú hatású glucocorticoidok olykor enyhülést hoznak, különösen akkor, amikor gyulladásos tünetek vagy intraarticularis kristálydepositumok vannak jelen (Lásd: ebm00465) .

  • Térdarthrosisban a legjobb hatást rövidtávú használattal lehet elérni.

  • A cortison injekció utáni rövid immobilizálás javítja a hatásfokot.

Hyaluronsav

  • A hyaluronsav ízületi fájdalomcsillapító hatásának alapja egyértelműen a gyulladáscsökkentő és analgeticus tulajdonsága, de szerepet kap közvetlen hatása az ízületi tok és porc sejtjeire is.

  • Az elsődleges célszerv a térd, de a hyaluronsav alkalmazható más ízületek arthrosisában is.

  • Úgy találták, hogy 60 évesnél idősebb,súlyos panaszoktól szenvedő betegek térdarthrosisában csökkenti a fájdalmat, és meghosszabbítja a gyaloglás távolságát.

Glucosamin-sulphat

  • A per os vagy az intramuscularisan adott glucosamin gyakran hatékony, és kevés a mellékhatása.

Fizioterápia

Fizikai aktivitás

  • Az ízületi porcnak megfelelő terhelésre van szüksége a megfelelő működéshez.

  • Kerülni kell, hogy az ízület tartósan immobilizált legyen, mivel így károsodik a porc, és következményes új sérülés várható.

  • Az úszás és a víz alatti gimnasztika alkalmas sport a megfelelő általános kondíció és ízületi funkció fenntartására. A vízi torna sokszor még súlyos arthrosisban is kivitelezhető.

  • Ha súlyos a fájdalom, a szárazon végzett tornát isometriás gyakorlatokkal kell kezdeni.

Túlsúly

  • A súlycsökkentés különösen jótékony a térdarthrosisos beteg számára, de más alsó végtagi arthrosisban is segíthet.

  • El kell kerülni a fizikális aktivitást akadályozó fájdalom és a következményes hízás circulus viciosusát.

  • A túlsúly szövődményekkel terheli a térd- és csípőízületi protézisműtét utógondozását.

Ortotikai eszközök

  • Az egészséges oldalon használt bot akár harmadával is csökkenti az ízület terhelését.

  • A térd vagy a boka rossz helyzete és a következményes terhelési zavarok a cipőbe helyezett betétekkel kezelhetők.

  • Ortotikai eszközök beszerzéséhez lábápolási szakember segítségére van szükség.

  • A sarokra gyakorolt hatást csökkentő eszközök (illeszkedő betétek, nyomáselnyelő talp) gyakran jól kiegészítik a konzervatív kezelést.

Környezeti faktorok

  • Fel kell ismerni az ízület terhelését befolyásoló környezeti tényezőket: a munkakörülményeket úgy kell módosítani, hogy a beteg kerülje a hosszas ülést vagy állást.

  • Gyakran van szükség több szakemberből álló munkacsoport együttműködésére (fizioterapeuta, foglalkozás terapeuta).

  • Amennyiben a munkaképesség kerül veszélybe, a munkaképes korú betegnek foglalkozás-rehabilitációra lehet szüksége. Szükség esetén küldjük tovább kivizsgálásra.

Akupunktúra

  • Nincs bizonyíték arra, hogy az akupunktúra befolyásolná az arthrosist.

Csípőarthrosis

  • A beteg képzését a diagnózis felállítása után azonnal el kell kezdeni.

  • A fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsok mind a kezelésben, mind a megelőzésben fontosak.

  • A beteget bíztatni kell, hogy őrizze meg fizikai aktivitását. Alkalmas sportok az úszás, a kerékpározás és a puha talajon végzett gyaloglás.

  • Enyhe csípőarthrosisban hatékony lehet a fizioterápia, a hajlítás vagy a nyújtás;

    • Az abductiós gyakorlatok háton fekve, az extensiósak oldalt fekve végezhetők a legjobban,

    • ha az aktív nyújtás nem elégséges, a contracturák a flexor és az adductor izmok előkezelését (ultrahangos és masszázzsal végzett bemelegítést) követő passzív nyújtásával kezelhetők.

    • Technikai eszközökre lehet szükség, amennyiben a csípő mozgása jelentősen beszűkült

    • Harisnyahúzó, magasított WC ülőke ülés és ágylábak, tárgyak megragadását segítő hosszú fogók

Térdarthrosis

  • Az aktív önkezelés hatásos. Alkalmas sportok az úszás, a sífutás vagy a kerékpározás.

  • A fizioterápia célja a teljes mozgástartomány visszaállítása. Az alábbi módszerek alkalmazhatók

    • Hőkezelés (felületi hőkezelések,hideg; az ultrahang valószínűleg nem hatékony) vagy transcutan elektromos idegingerlés a kezelés alatti fájdalom csillapítására.

  • Fontos a térd önálló aktív tornáztatása is. Ha a fájdalom súlyos, az izometrikus torna alkalmasabb lehet, fokozatosan növekvő ellenállással szemben.

  • A fizioterápia jótékony hatású az önállóan végzett tornáztatás korai szakában, a megfelelő gyakorlatok elsajátítása érdekében

  • A megfelelő eszközök és térdvédők csillapíthatják a fizikai aktivitás alatti fájdalmat.

Bokaarthrosis

  • A boka primaer arthrosisa ritka; rendszerint poszttraumás jelenség.

  • Segíthet a terhelés csökkentése és az ízület állását korrigáló cipőbetétek.

  • A mozgástartományt fizioterápiával lehet helyreállítani, ahol az óvatos kézi nyújtás lehet a beteg segítségére.

  • A betegnek olyan gyakorlatokat kell megtanítani, amelyek javítják a boka stabilitását és mozgáskoordinációját.

Ujjízületi arthrosis

  • Meleg vizes és paraffinos fürdő ajánlott.

  • Az ujjizmok erősítő gyakorlatai gumilabdával vagy szilikon viasszal.

  • Nyugalomba helyező sínezés az exacerbálódó fájdalom időszakában, és különösen a hüvelykujj metacarpophalangealis ízületi arthrosisában.

  • Az ujjízületek terhelését csökkentő eszközök.

  • Javasolt lehet a mutató- vagy a kisujj proximalis vagy a distalis interphalangealis ízületeinek fusiója.

Sebészi kezelés

  • A sebészi kezelés három fő típusba sorolható:

    • osteotomia, ami az ízület mechanikai tulajdonságainak korrekcióját célozza

    • ízületi immobilizálás, vagyis arthrodesis,

    • ízületi pótlás, amikor az ízületet részben vagy egészében mesterséges protézissel helyettesítik.

  • Az ízület mechanikájának korrekcióján kívül az osteotomia gyakran megakadályozza a további arthrosist. A beavatkozást ezért azonnal el kell végezni, ha a szokványos terhelésre is fájdalom jelentkezik.

  • Az arthrodesis és az arthroplastica nem sürgősségi beavatkozások. Egyeseknél azonban el kell végezni, amikor konzervatív terápiával a fájdalom nem uralható, az életminőség, a mozgásképesség és az önálló életvitel nem biztosítható.

  • Az ízületi protézis sokszor jelentősen javítja a beteg életminőségét.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Adatok vannak arra, az aerobik gyakorlatok jó hatással vannak a térdarthrosisra.

  • Térdarthrosisban a nagy intenzitású aerobik gyakorlatok ugyanolyan hatékonyak, mint a kis intenzitásúak.

  • Kevés adat van a betegképzés hatásfokáról.

  • A chondroitin-sulphat csillapítja a csípő- vagy térdarthosisos beteg panaszait.

  • Nincs adat a térdarthrosisban alkalmazott terápiás ultrahang hatékonyságáról.

  • A háromrészes térdízületi protézis beültetése biztonságos és hatékony beavatkozás.

  • A teljes térdízületi pótlás egy- vagy kétrészes protézissel csak mérsékelt eredményt hoz .

  • A cementes protézisek a leginkább költséghatékonyak, és jó a túlélésük is.

  • A legtöbb adat a Charnley-protézissel kapcsolatban áll rendelkezésre. A drágább (cement nélküli) protézisek alkalmazását a jelenleg meglévő adatok birtokában nehéz igazolni.

  • Az elektromos ingerlés több paraméterre is statisztikailag szignifikáns hatást fejt ki, de az eredmények klinikai jelentősége nem egyértelmű.

  • Teljes térdízületi arthroplastica utáni folyamatos passzív mozgatás és a fizioterápia a jelek szerint hatásosabb, mint az önmagában alkalmazott fizioterápia.

  • A terápiás gyakorlatok eredményesen mérséklik a fájdalmat, és javítják a térdízületi arthrosisban szenvedő beteg fizikai állapotát.

Irodalom

  • [1]National Board of Health and Welfare Drug Information Committee, Sweden. Pharmacological treatment of osteoarthritis. Workshop 1989;2:1-216.

  • [2]Towheed TE, Hochberg MC. Health-related quality of life after total hip replacement. Arthritis Rheum 1996;26:483-491

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961442. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [4]Towheed TE, Hochberg MC. A systematic review of randomised controlled trials of pharmacological therapy in osteoarthritis of the knee, with an emphasis on trial methodology. Semin Arthritis Rheum 1997;26:755-770

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970656. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Towheed T, Shea B, Wells G, Hochberg M. Analgesia and non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the hip. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000517. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [7]Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A. Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) for osteoarthritis of the knee. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000142. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [8]Moore RA, Tramer MR, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ. Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998;316:333-338

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988245. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [10]Towheed TE, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Welch V, Hochberg MC. Glucosamine for osteoarthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002946. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [11]Anonymous. Glucosamine and arthritis. Bandolier 1997;4:1-3

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988123. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [13]Barclay TS, Tsourounis C, McCart GM. Glycosamine. Ann Pharmacother 1998;32:574-579

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980948. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [15]Ernst E. Acupuncture as a symptomatic treatment for osteoarthritis: a systematic review. Scand J Rheumatol 1997;26:444-447

  • [16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980042. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [17]Superio-Cabuslay E, Ward MMM, Lorig KR. Patient education interventions in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a meta-analytic comparison with nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment. Arthritis Care & Research 1996;9:292-301

  • [18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-965403. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [19]Puett DW, Griffin MR. Published trials of nonmedicinal and noninvasive therapies for hip and knee osteoarthritis. Ann Intern Med 1994;121:133-140

  • [20]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948036. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [21]Van Baar ME, Assendelft WJJ, Dekker J, Oostendorp RAB, Bijlsma JW. Effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of randomized clinical trials. Arthritis and Rheumatism 1999;42:1361-1369

  • [22]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991430. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [23]Welch V, Brosseau L, Peterson J, Shea B, Tugwell P, Wells G. Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003132. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [24]Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwell P, Wells G-. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002823. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [25]La Mantia K, Marks R. The efficacy of aerobic exercises for treating osteoarthritis of the knee. N Z J Physiother 1995;23:23-30

  • [26]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-945024. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [27]Leeb B F, Schweitzer H, Montag K, Smolen J S. A meta-analysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. Journal of Rheumatology 2000; 27: 205-211.

  • [28]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20000314. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [29]Callahan CM, Drake BG, Heck DA et al. Patient outcomes following tricompartmental total knee replacement: a meta-analysis. JAMA 1994;271:1349-1357

  • [30]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968198. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [31]Callahan CM, Drake BG, Heck DA, Dittus RS. Patient outcomes following unicompartmental or bicompartmental knee arthroplasty: a meta-analysis. J Arthroplasty 1995;10:141-150

  • [32]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950771. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [33]Faulkner A, Kennedy LG, Baxter K, Donovan J, Wilkinson M, Bevan G. Effectiveness of hip prostheses in primary total hip replacement: a critical review of evidence and an economic model. Health Technol Assess 1998;2:1-134

  • [34]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989010. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [35]Fitzpatrick R, Shortall E, Sculpher M, Murray D, Morris R, Lodge M, Dawson J, Carr A, Britton A, Briggs A. Primary total hip replacement surgery: a systematic review of outcomes and cost-effectiveness associated with different prostheses. Health Technology Assessment 1998;2:1-64

  • [36]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-998394. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [37]Hulme J, Robinson V, DeBie R, Wells G, Judd M, Tugwell P. Electromagnetic fields for the treatment of osteoarthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003523. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [38]Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, Hollingsworth JC, Ashton CM, Wray NP. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8