Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Bokaficam

Bokaficam

ebm00362

Célok

  • Fel kell ismerni a súlyos szalagsérülést, és mérlegelni kell a 30 éves kor alatti, aktív testmozgást folytató sérült műtétjét.

  • Fel kell ismerni a malleolaris törést, amit immobilizálnak vagy megoperálnak.

  • Az enyhe sérüléseket korán kell mobilizálni.

A sérülés mechanizmusa

  • A mechanizmus szinte mindig inversio (supinatio).

  • Az eversio sokkal ritkább, mint az inversio, és rendszerint malleolustöréssel társul (ahogy az inversiós sérüléseknek egy része is).

Kórelőzmény

  • Az előzmények utalnak a sérülés mértékére. Például röplabdázás közben, az ugrás utáni földet éréskor elszenvedett torsio gyakran vezet súlyos szalagsérüléshez, míg a séta közben bekövetkező inversiós sérülés ritkán súlyos.

Klinikai vizsgálat

  • Járásképesség

    • Terhelési vagy járási képtelenség törést jelezhet, és általában radiológiai vizsgálatot indokol. A járási képesség nem zárja ki a súlyos szalagsérülés (vagy malleolaris törés) lehetőségét.

  • Érzékenység

    • A ligamentum talofibulare anterius körüli nagyfokú érzékenység a szalag sérülését jelzi.

    • A ligamentum fibulocalcaneum körüli érzékenység azt mutatja, hogy a sérülés hátrafelé kiterjedt. (A gyakorlatban a sérülés szinte mindig az elülső részen kezdődik, és hátrafelé terjed.)

    • A ligamentum talofibulare posterior ritkán sérül.

  • Oedema (haematoma)

    • Az oedema mértéke rosszul korrelál a sérülés mértékével. A hiánya azonban enyhe sérülésre utal.

  • A fibula proximalis része érzékeny-e?

    • A fibula proximalis törése a syndesmosis szakadását jelzi, ami műtéti indikációt képez.

    • Kivétel a fibulát érő közvetlen lateralis ütés, a boka külön supinatiós sérülése nélkül. A boka stabil, nem érzékeny; kezelése konzervatív.

Radiológiai indikáció

  • A bokára vonatkozó Ottawa-kritériumok szerint negatív betegnek nagyon valószínű, hogy nincs törése. Röntgenvizsgálat indokolt, ha:

    • A beteg a sérülés után közvetlenül nem tud a bokájára terhelni, és nem képes négy lépést megtenni a vizsgáló helyiségben.

    • Érzékenység észlelhető a malleolaris csontstruktúrák hátsó élén vagy csúcsán.

    • Instabilitás tapasztalható a torsiós teszt során (sportolók és 40 évesnél fiatalabb sérültek: l. alább a további vizsgálatokat).

    • Érzékenység és oedema tapasztalható a boka medialis felszínén.

    • Proximalis fibulatörés gyanítható.

  • A röntgenképen az esetleges törésen kívül figyelni kell a bokavilla kiszélesedésére is.

Kezelés

  • Az első stádiumban a jeges pakolás és a láb felemelése gyakran segít a kiterjedt haematoma és a fájdalom megelőzésében.

  • A részleges szalagsérülést konzervatív módon rugalmas vagy ragasztókötéssel vagy félmerev bokarögzítővel kezeljük. Számos dinamikus sínt használnak. A teljes terhelés azonnal megengedett, és kezdettől ajánlottak az antithrombosis gyakorlatok (boka extensio – flexio és a lábszárizom periodikus contractiója). Szükség esetén mankó is használható. A panaszoktól függően a kötés 1–3 hétig hordható.

  • Az egyérteműen észlelhető instabilitással kísért súlyos szalagsérülést műtéttel kezelik, a szalag és az ízületi tok varrásával ha a sérült fiatal (30–40 évesnél fiatalabb) és aktív testmozgást folytat. Idősebb sérülteknek általában rugalmas kötés vagy orthosis javasolható. Aktív testmozgást folytató személyeknek rugalmas kötés adható, és ha szükséges, később korrekciós műtét végezhető. A tendencia az, hogy a korai szakban ritkábban történjen műtét, mivel a konzervatív terápia általában jó eredményt nyújt. A műtét után 4 hetes immobilizáció gipszben vagy rugalmas sínben, és rögtön teljes terhelés.

Ismétlődő bokaficam

  • Az ismétlődő bokaficam nem mindig igényel műtéti kezelést; jó eredmény érhető el rugalmas kötéssel (boka orthosis), magas szárú csizmával és néha a peronealis izmokat erősítő gyakorlatokkal. A műtétet azonban nem szabad szükségtelenül halogatni, mivel a boka ismétlődő torsiós sérülése akadályozza a testmozgást, és végső soron talocruralis arthrosishoz vezet.

  • Gyakran alkalmazzák az Evans-műtétet: ennek során a m. peroneus brevis inával rekonstruálják a lateralis szalagot. További lehetsőg az un. anatómiai rekonstrukctió, amihez periostealis szövetet használnak fel és szalagmaradékokat összevarrják 10 .

Vonatkozó bizonyítékok

  • A szalagsérülés megelőzése érdekében a veszélyes sportokban rögzítő bokavédő ajánlott.

Irodalom

  • [1]Markert RJ, Walley ME, Guttman TG, Mehta R. A pooled analysis of the Ottawa ankle rules used on adults in the ED. Am J Emerg Med 1998;16:564-567

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981777. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [3]Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995;5:175-186

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951779. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]Pijnenburg AC, Van Dijk CN, Bossuyt PM, Marti RK. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: a meta-analysis. The Journal of Bone and Joint Surgery–American Volume 2000;82A:761-73.

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20001261. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [7]Quinn K, Parker P, de Bie R, Rowe B, Handoll H. Interventions for preventing ankle ligament injuries. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000018. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [8]Korkala O, Sorvali T, Niskanen R, Haapala J, Tanskanen P, Kuokkanen H. Twenty-year results of the Evans operation for the lateral instability of the ankle. Clinical Orthopaedics and Related Research 2002; 405: 195-198.