Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Fénytörési hibák

Fénytörési hibák

ebm00833

A látászavart lásd ebm00813 .

Célok

  • Megérteni a szem, mint optikai rendszer alapvető működését, és ennek zavarait.

Meghatározás

  • Aránytalanság az optikai rendszer fénytörésének mértéke és a tengelyhossz (vagyis a retina, a szem filmsíkja) között. Ha a fenti tényezők arányosak egymással, az illető emmetrop. Ha aránytalanság (ametropia) áll fenn, az emmetropia eléréshez korrekcióra van szükség.

Alapszabályok

  • A szem legfontosabb fénytörési elemei a cornea (43 dioptria, D) és a lencse (23 D); együtt 65 D. Ezek eredményeként a távoli tárgyról érkező párhuzamos fénysugarak konvergálnak, és így az éles kép a retinára esik, mely emmetrop szemben a 23–24 mm-rel a cornea mögött van.

  • A szaruhártya fénytörése nem változhat.

  • A lencse fénytörési képessége a m. ciliaris aktív munkájával növelhető (accommodatio). Távolra nézéskor a m. ciliaris elernyed, a lencse feszítő rostjai, a zonulák megfeszülnek, a lencse pedig ellapul és megnyúlik, így fénytörési képessége a legkisebb. Közelre nézéskor accommodatióra van szükség. A m. ciliaris összehúzódik, a zonulák elernyednek, a lencse konvexitása, anyagának rugalmassága miatt nő, a fénytörési képesség fokozódik. Az accommodatio fokozatosan csökken, ami 40–45 éves kor körül panaszokat okoz (presbiopia).

  • Az ametropia általában a szemtengely rendellenes hosszának a következménye, és nem a cornea vagy a lencse megváltozott fénytörése áll a hátterében (rövidlátás, távollátás). Ennek megfelelően bizonyos betegségek myopiában (retinaleválás), mások hypermetropiában gyakoribbak (zárt zúgú glaucoma, vénaág elzáródása, időskori macula-degeneratio). A cornea azonban a normálisnál domborúbb lehet, ami növeli a fénytörését (pl. keratoconus). Ehhez hasonlóan a lencse fénytörése is fokozódhat, pl. ahogy az életkor előrehaladtával, a nuclearis sclerosis miatt, vastagszik.

Hypermetropia (távollátás)

  • A legtöbb gyermek a születésekor hypermetrop, vagyis a szem túl rövid a lencserendszerhez képest. Ezt kompenzálhatja az accommodatio, melyre a gyermek igen nagy mértékben képes (kb. 20 D). 7 éves korra a szemgolyó hossza eléri a felnőtt, emmetrop szem 23–24 mm-es méretét.

  • A hypermetrop gyermekben konvergens strabismus (esotropia) alakulhat ki, különösen akkor, ha az egyik szem kifejezettebben hypermetrop, mint a másik (anisometropia), és jobban kell alkalmazkodnia. Az accommodatióval kísért konvergencia esotropiába húzza a szemet.

  • A súlyos hypermetropia ritkább, mint a myopia, de kellemetlenebb, mert bármilyen távolságban lévő tárgy éles látását akadályozza. Az enyhe hypermetropia könnyen ellensúlyozható accommodatióval (latens hypermetropia), mivel azonban az alkalmazkodási kapacitás az életkorral csökken, a beteg végül erőlteti a szemét (asthenopia); előbb közeli munka során, amikor a szükséges accommodatio nagyobb, később azonban távolra nézéskor is.

  • A panaszok változatosak:

    • Homloktáji fejfájásfájdalom a szem körül, fejfájás##

    • Gyomorproblémák

    • A szem égő érzése, idegentestérzés, a szem kifáradása (asthenopia).

    • Előfordul a szem vörössége is.

  • A differenciáldiagnosztikában ne feledkezzünk el a száraz szem syndromáról (Schirmer-teszt és műkönny) és a latens strabismusról.

  • Néha diabeteses maculopathia, időskori macula-degeneratio vagy centrális serosus retinopathia okoz macula-oedemát, és csökkenti a szemtengely effektív hosszát, amivel hypermetropiát vált ki.

Kezelés

  • Vizsgálatkor azt lehet látni, hogy a beteg távolra nézéskor is accomodál .

  • Ha az accommodatiót olyan konvex (plusz) lencsével korrigálják, ami lehetővé teszi távolra látást ellazult szemmel, a fiatal személyek először gond nélkül végeznek bármilyen közeli munkát ezzel a szemüveggel. Kásőbb bi-, tri- vagy multifokális (progresszív) lencsére lesz szükségük, mely korrigálja távollátásukat, és közelre nézéskor kompenzálja a kisebb accommodatiós tartalékot.

Myopia (rövidlátás)

  • Minden harmadik serdülő vagy fiatal felnőtt myopiában szenved.

  • A szem túl rövid a fénytöréshez képest. A végtelenből érkező fénysugarak a retina előtt fókuszálódnak. A hossz minden millimétere 2–3 dioptria myopiának felel meg (axialis myopia). Konkáv (mínusz) lencsével a fénysugarak széttéríthetők, így amikor belépnek a szembe, a saját lencserendszer konvergálja őket, és az éles kép a retinára esik.

  • Emmetrop szemben a távolpont a végtelenben van (gyakorlati szempontból 6 méter távolságban). -3 D-s myopiában a szem 33 cm-ről lát élesen (a lencse dioptriája = 1/fókusztávolság [méterben]. Ebben a példában a fókusztávolság 0,33 m, így a 1/0,33=3 D). Ha az olvasott szöveg 33 cm-re van, a szem illetve a -3 D-s myopiában szenvedő beteg ellazult állapotban van. Bármely tárgy e távolponti síkon túl nem képeződik le élesen.A szem hunyorítása élessé teszi a képet. A keskeny szemrés úgy működik, mint a fényképezőgép nyílása (blendéje): minél szűkebb a nyílás, annál nagyobb a mélységélesség. A távolponton belüli tárgyak az accommodatióval élesen látszanak.

  • A látás vizsgálatakor az un. stenopiás lyuk használható arra, hogy elkülönítsék a fénytörési hibát és a látásromlás organicus okát; az utóbbiban ugyanis a lyukon át nézés nem javítja, sőt gyakran rontja a visust. A papíron tűvel készített nyílás is szolgálhat stenopiás lyukként.

  • A távoli kép elmosódott. A gyermekek szeretnek közelebb ülni a TV-hez, mint egyébként, az iskolások nem látják a táblát, főleg akkor, ha magasak, és ezért a terem végében ülnek. A probléma kiújul, amikor a szemüveg gyengévé válik.

  • A gépjárművezetők sötétbenrosszul látnak, vagy jó nappali fényben sem látják a közlekedési jelzéseket.

Differenciáldiagnosztika

  • Myopiát okozhat a keratoconus vagy a szemlencse cataractához társuló fokozott fénytörése. A , presbyopiában szenvedő személy, ha cataractája alakul ki, ismét szemüveg nélkül tud olvasni("visszatérő látásnak" lehet nevezni).

  • A lencse acut duzzadása diabeteses hyperglycaemiában vagy epidemiás nephropathiábanátmeneti myopiát okozhat.

Kezelés

  • Konkáv (mínusz) szemüveg vagy kontaktlencse.

  • Jelenleg népszerűek a fénytörési műtétek. A cornea fénytörését relaxáló bemetszésekkel csökkentik (ritkábban), vagy excimer lézerrel és hasonló technikával ellapítják a felszínét.

  • A műtét veszélye, hogy véglegesen károsodik a cornea: homályt okozó heg képződik, ami károsítja a látást. Ezért nem ez a választandó kezelés myopiában, ami teljesen kockázatmentesen is megoldható szemüveggel.

Astigmatismus

  • A szaruhártya fénytörése nem egységes, mivel görbülete egyenetlen: bizonyos irányban domborúbb, másik irányban laposabb (szabályos astigmatismus), sőt akár a felszíne is lehet egyenetlen (irreguláris astigmatismus).Szabályos astigmatismusban a cornea görbületének két fő sugara van: a kisebbik és a nagyobbik.

  • A domborúbb felszín jobban töri a fénysugarakat, mint a laposabb, így a tárgy képe a retinán sohasem éles.

Panaszok

  • A beteg azt tapasztalja, hogy a szövegek vagy képek függőleges és vízszintes része egyszerre nem éles: egyik részük éles, másik nem.

  • Fejfájást és a szem megerőltetését okozhatja.

Kezelés

  • Cylindricus lencse, melynek csak a tengelyre merőlegesen van fénytörése (szabályos astigmatismus).

  • Az irreguláris astigmatismus szemüveggel nem korrigálható. Keratoconus és heges cornea esetén jön létre, és merev kontaktlencsével korrigálható, amíg maga a cornea átlátszó. Ha ez nem hatékony, áthatoló keratoplasticára van szükség.

Presbyopia

Alapszabályok

  • Gyermekekben az accommodatiós tartomány közel 20 D, a későbbi évtizedekben azonban ez fokozatosan csökken. 45 éves korra az accommodatiós képesség elvesztése kezd panaszokat okozni, hiszen egyharmada nem használható. 60 éves korra lényegében megszűnik az accommodatiós képesség.

Kezelés

  • Plusz korrekció, melyet a megfelelő távollátáshoz szükséges lencsékhez adnak hozzá. A fölfelé korrekció mértéke 45 éves korban kb. +1,0 D, 60 éves korban vagy afelett maximum +2,5 D.

  • Az erősebb plusz korrekció látáscsökkenés esetén a közelre tekintéshez nyújt segítséget. A szükséges nagyítást egyszerű képlettel lehet meghatározni: 1/távoli látásélesség (ha pl. a távollátás élessége 0,2, a szükséges korrekció 5 D).

Irodalom

  • [1]Jain S, Azar DT. Eye infections after refractive keratotomy. J Refractive Surgery 1996;12:148-155

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960363. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software