Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Gyermekkori acut otitis media kezelése és nyomonkövetése

Gyermekkori acut otitis media kezelése és nyomonkövetése

ebm00623

Célok

  • Az acut fázisban érzett fájdalom hatékony enyhítése.

  • A panaszok és középfüli izzadmány mielőbbi megszüntetése.

  • Az elhúzódó középfüli izzadmány (chronicus otitis media izzadmánnyal) észlelése.

  • Az ép hallás megőrzése.

Kezdeti terápia

  • A fájdalmas otitis media kezdeti terápiájának legfontosabb eleme a fájdalomcsillapítás.

    • Paracetamol (acetaminophen) 4×15–20 mg/kg

    • Ibuprofen 3×10 mg/kg

    • Naproxen 2×5 mg/kg

    • Fájdalomcsillapító fülcseppek

  • Az antibioticus terápia elindítása nem jelent sürgősséget, és a gyermeket e célból nem szükséges éjszaka orvoshoz vinni.

  • A fájdalom rendszerint magától enyhül néhány órán belül.A fájdalom megszűnése nem zárja ki az otitis lehetőségét, ezért minden esetben vissza kell rendelni a gyermeket fülvizsgálatra a következő napon.

Antibioticus kezelés

  • Az otitisek jelentős része néhány héten belül spontán gyógyul; a gyermekek egy része számára mégis egyértelműen hasznos antibioticumot adni (izzadmány felszívódása panaszok enyhülése).

  • Mivel nem ismertek azok az egyéni tényezők, melyek előre vetítik az antibioticus kezelés szükségességét, a jelenlegi ajánlások szerint az otitis mediát általában antibioticummal érdemes kezelni.

  • Az antibioticus kezelés optimális időtartama 5–7 nap.

    • Nem találtak gyakorlati különbséget az 5 napos, illetve az egy hetesnél hosszabb kúra eredményei között.

Az antimicrobás szer kiválasztása

  • Elsőként választandó szer az amoxicillin 40 mg/kg naponta vagy penicillin V 100 000 NE/kg naponta 2 részre osztva.

  • Ha a válasz nem kielégítő, vagy a bacterium tenyésztés beta-lactamase termelő bacteriumot mutat ki, leginkább amoxicillin-clavulansavra célszerű váltani.

  • Penicillin-allergiában trimethoprim-sulphonamid, azithromycin vagy clarithromycin alkalmazható. Második választásként szóba jövő gyógyszerek pl. a cefaclor és cefuroxim.

  • Intramuscularisan adott egyszeri adag ceftriaxon is választható, pl. akkor, ha hányás miatt az oralis gyógyszerelés nem megoldható.

Más gyógyszerek

  • Antihistaminok, decongestansok vagy NSAID-ok nem hatásosak otitisben.

  • Decongestansok néhány napig javíthatják az orrlégzést rhinitisben, ezzel elősegítik a gyermek alvását.

Tympanocentesis

  • A tympanocentesis nem gyorsítja az AOM gyógyulását, ezért nem érdemes rutinszerűen elvégezni szövődménymentes otitisben.

  • Tympanocentesis indokolt elsősegélynyújtásként a komoly fülfájás megszüntetésére, vagy az otitis kóreredetének tisztázása céljából különleges körülmények esetén:

    • generalizált betegség (pl. mastoiditis vagy meningitis)

    • immunhiányos állapot

    • kórházi felvételsúlyosan leromlottáltalános állapot esetén.

Helyi érzéstelenítés a tympanocentesis előtt

  • Lignocain-prilocain kenőcsöt (Emla®) használjunk.

    • Kenjünk be egy vattacsomót érzéstelenítővel.

    • Ha van krokodilcsipeszünk, a vattát egyenesen a dobhártyára helyezzük. Ha csak hagyományos fogó áll rendelkezésünkre, hagyjunk egy kis farkat a csomón, melynek segítségével később könnyen kihúzhatjuk.

    • A dobhártyát 30–60 percig érzéstelenítjük.

Szupportív kezelés

  • Az ágy fejvégének megemelése segíti az eldugult orrú gyermek légzését.

Nyomonkövetés

  • Ha a panaszok nem szűnnek meg az antibioticus kezelés első néhány napján belül, újra vizsgáljuk meg a gyermek füleit.

    • Amennyiben a dobhártya nem mutat javulást, váltsunk antibioticumot.

  • A nyomonkövetés fő célja azoknak a gyermekeknek a kiszűrése, akikben izzadmány és következményes halláscsökkenés 3 hónapon túl is fennmarad.

  • Kontrollvizsgálatot az antibioticus kezelés kezdetétől számított 1 hónap múlva legalkalmasabb tervezni.

  • Tympanometria (Lásd: ebm00624) a leginkább javasolt módszer a nyomonkövetésben.

  • AOM-ban az izzadmány átlagosan 3–4 hétig marad a középfülben.

    • Ennek időtartama néhány naptól több hónapig tarthat.

    • A gyermekek 10%-ában látható izzadmány még 3–4 hónap múlva is.

Nincs izzadmány a középfülben

  • Ha a dobhártya normális, a gyermek panaszmentes és hallása jó, nincs szükség további ellenőrzésre.

Izzadmány a középfülben

  1. Ha a gyermek panaszmentes, ne kezdjünk el másik antibioticus kúrát, de egyeztessünk egy kontrollvizsgálatot 4 hét múlva. Ha az izzadmány továbbra is megmarad, egy harmadik vizsgálatra van szükség egy hónappal a második után. Amennyiben az izzadmány 3 hónap múlva sem tűnik el, a gyermeket fül-orr-gégész szakorvoshoz irányítjuk további kezelésre.

  2. Ha otitisre utaló panaszokat (kivéve a halláscsökkenést) észlelünk, kezdjünk újabb antibioticus kúrát egy másodikként választandó szerrel. Kontrollvizsgálat egy hónap múlva esedékes, és ha szükséges, az 1. pontban tárgyaltak szerint járunk el.

Mikor konzultáljunk szakemberrel?

  • Otitis media szövődményének gyanúja (pl. mastoiditis vagy facialis paresis).

  • Váladékcsorgás a fülből 7 napon túl (akár tympanostomiás tubusok, akár perforation keresztül) megfelelő antibioticus kezelés ellenére.

  • Bacterium tenyésztéssel pseudomonast mutatunk ki.

  • A tünetes otitis nem szűnik meg a második antibioticus kúra után sem.

  • Az izzadmány több, mint 3 hónapig megmarad.

  • Ismétlődő AOM (háromnál több 6 hónapon belül, vagy négynél több 1 éven belül).

  • A gyermeknek hallászavara volt már az otitis előtt is.

chronicus otitis media izzadmánnyal (OMI)

  • A legáltalánosabb meghatározás szerint a chronicus OMI alatt értjük azt az állapotot, amikor a középfülben izzadmány marad legalább 2–3 hónapig(31.42. ábra)acut fertőzés panaszai és tünetei nélkül.

  • Az iskoláskorú gyermekek néhány százalékában találtakchronicus OMI-t.

  • Az esetek többségében AOM következményeként alakul ki. Ilyenkor az izzadmány nem szívódik fel a középfülből a szokásos néhány hét alatt. A középfül epitheliumán nyálkatermelő sejtek szaporodnak el, melyek elhúzódóan viscosus-tapadós váladékot secretálnak.

  • Néhány gyermekben az OMI-t nem előzi meg korábbi AOM epizód.

  • Minden harmadik esetben az izzadmányból bacterium tenyészthető ki..

  • Az OMI otoscopos diagnózisa gyakran nehéz, mert a dobhártyakép sokszor félrevezetően normálisnak tűnik.

  • A dobhártya mozgékonysága azonban korlátozott vagy teljesen hiányzik, az átlátszósága csökkent és a fényreflex kiszélesedik. Alkalmanként levegőbuborékokat figyelhetünk meg a dobhártya mögött.

  • Az OMI diagnózisához igen alkalmas eszköz a tympanometer.

  • Az AOM-hoz hasonlóan az OMI is spontán gyógyulási hajlammal bír.

  • Ha a gyermek fülében izzadmányt találunk, de más panasz nem jelentkezik és a dobhártya normális, nem indokolt antibioticumot adni, még akkor sem, ha egyébként a betegnek acut légúti fertőzése zajlik.

  • Ha az izzadmány több, mint 3 hónapig megmarad, a gyermeket utaljuk fül-orr-gégészeti szakrendelésre, ahol tympanostomiás tubust helyeznek be.

  • Idősebb gyermekben orrballonos kezelést is kipróbálhatunk (Lásd: ebm00625)

  • Antihistaminoknak, decongestansoknak vagymucolyticumoknak nincs szerepük az OMI kezelésében.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Oralis steroidok és antibioticumok együtt hatékonyabbak az izzadmányos otitis media időtartamának lerövidítésében, mint az antibioticumok egyedül, bár nincs elegendő adat hosszú távú hatásosságukról.

Irodalom

  • [1]Bertin L, Pons G, d'Athis P, ym. A randomized, double-blind, multicentre controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children. Fundam Clin Pharmacol 1996;10:387-92

  • [2]Varsano IB, Volovitz BM, Grossman JE. Effect of naproxen, a prostaglandin inhibitor, on acute otitis media and persistence of middle ear effusion in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98:389-92

  • [3]Hoberman A, Paradise JL, Reynolds EA, Urkin J. Efficacy of Auralgan for treating ear pain in children with acute otitis media. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:675-8

  • [4]Glasziou PP, Hayem M, Del Mar CB. Antibiotics versus placebo for acute otitis media in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000219. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [5]Rosenfeld RM, Vertrees JR, Carr J, Cipolle RJ, Giebink GS, Canafax DM. Efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media. J Pediatr 1994;124:355-367

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940081. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Damoiseaux RA, van Balen FA, Hoes AW, Melker RA. Antibiotic treatment of acute otitis media in children under two years of age: evidence-based?. British Journal of General Practice 1998;48:1861-1864

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989715. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [9]Damoiseaux RAMJ, van Balen FAM, Hoes AW, Verheij TJM, de Melker RA. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000;320:350-354

  • [10]Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE, ym. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatrics 1991;87:466-74

  • [11]Burke P, Bain J, Robinson D, Dunleavey J. Acute red ear in children: controlled trial of non-antibiotic treatment in general practice. BMJ 1991;303:558-62

  • [12]Halsted C, Lepow ML, Balassanian N, Emmerich J, Wolinsky E. Otitis media: clinical observations, microbiology, and evaluation of therapy. Am J Dis Child 1968;115:542-51

  • [13]Laxdal OE, Merida J, Jones RH. Treatment of acute otitis media: a controlled study of 142 children. Can Med Assoc J 1970;102:263-8

  • [14]Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997;314:1526-9

  • [15]Mygind N, Meistrup-Larsen KI, Thomsen J, Thomsen VF, Josefsson K, Sörensen H. Penicillin in acute otitis media: a double-blind placebo-controlled trial. Clin Otolaryngol 1981;6:5-13

  • [16]van Buchem FL, Dunk JHM, van't Hof MA. Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics, or neither? A double-blind study in children. Lancet 1981;ii:883-7

  • [17]Jero J, Virolainen A, Virtanen M, Eskola J, Karma P. Prognosis of acute otitis media: factors associated with poor outcome. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997;117:278-83

  • [18]Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SEA, Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP, Moffatt MEK. Short course antibiotics for acute otitis media. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001095. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [19]Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SE, Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP, Moffatt ME. Treatment of acute otitis media with a shortened course of antibiotics: a meta-analysis. JAMA 1998;279:1736-1742

  • [20]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988673. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [21]Flynn CA, Griffin G, Tudiver F. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001727. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [22]Engelhard D, Cohen D, Strauss N, Sacks TG, Jorczak-Sarni L, Shap M. Randomised study of myringotomy, amoxycllin/clavulanate, or both for acute otitis media in children. Lancet 1989;2(8655):141-143

  • [23]Teele DW, Klein JO, Rosner BA. Epidemiology of otitis media in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980;89:5-6

  • [24]Marchant CD, Shurin PA, Turczyk VA, Wasikowski DE, Tutihasi MA, Kinney SE. Course and outcome of otitis media in early infancy: a prospective study. J Pediatr 1984;104:826-31

  • [25]University of York. Centre for Reviews and Dissemination. The treatment of persistent glue ear in children. Effective Health Care 1992;1:pp. 12

  • [26]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950032. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [27]Butler CC, van der Voort JH. Steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001935. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently