Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Vulvodynia

Vulvodynia

ebm00952

Alapelvek

  • A külső női nemiszervek aluldiagnosztizált tünetetegyüttese mely fájdalommal és égő érzéssel jár. Az általános nőgyógyászati praxisban megjelenő nők 15%-a mondja el rákérdezésre, hogy élete folyamán már tapasztalt vulvaris fájdalmat.

  • Ez egy bonyolult klinikai elváltozás amely jelentős fizikai állapotromlást okoz valamint pszichológiai stressztésszexuális és házastársi konfliktusokat is.

  • Az elváltozás multidimenzionális tulajdonságának felismerése és az empátiás megközelítésa sikereskezelés alapfeltétele.

  • Nagyon kevés tényeken alapuló kutatási adat áll rendelkezésre erről az elváltozásról.

Tünetek és diagnózis

  • Általános jellemzők

    • A vulvodyniás páciens a nőgyógyászati vizsgálatot fájdalmasnak érzékeli. A speculummal történő vizsgálat a citológiai mintavétel és a bimanuális vizsgálatnem szükségeseka diagnózishoz, és ezeketgyakran igen nehéz kivitelezni.

    • A vulvodynia gyakran vaginizmussal társul, melyre jellemző a gátizomzat akaratlanul létrejövő görcse vagy fokozott tónusa

    • Kérdezzük meg a pácienst, vannak-e panaszmentes napjai. Változik-e a fájdalom intenzitása a menstruációs ciklus során? A fájdalom szexuális behatoláshoz köthető-e?

    • Kizárandó a premalignus és malignus elváltozás lehetősége. Mérlegeljük a biopszia vételét a vulváris lézióból helyi érzéstelenítésben, és szükség szerint konzultáljunk belgyógyásszal

  • Vulvaris vestibulitis szindróma

    • A vulvodynia leggyakoribb alcsoportja

    • A vestibulum érintése fájdalmas ( szexuális aktus közben is )

    • A fájdalom-túlérzékenység diffúzan kiterjedhet a vulvaris területen

    • A fájdalom jól lokalizálható vattapálca segítségével. Megnedvesített tamponnal érintgessük meg a vestibulumot

    • Éles fájdalom jelentkezik általában 5 és 7 óra irányában a hátsó vestibulumban vagy az elülső vestibulum paraurethralis területén vagy mindkét területen

    • A pontszerű érzékenység területei a hátsó vestibulumban pirosas területekre esnek, melyek a vestibuláris mirigyek elhelyezkedésének felelnek meg

    • A vulváris vestibulitis eredete nem ismert. Úgy tűnik, megjelenése bizonyos esetekben visszatérő gombás vagy bakteriális fertőzésekkel, fogamzásgátló szedésével, lézer vagy krioterápiával függ össze

  • Ciklikus vulvovaginitis

    • A fájdalom jellemzői az előbbiek, de menstruáció előtt rosszabbodik

    • A fájdalom fokozódik szexuális aktus után, és a következő napon a legrosszabb

    • Felmerült annak a gyanúja, hogy a ciklikus vulvodynia összefügg a candida antigén iránti túlérzékenységi reakcióval.

  • Dysaesthesiás vulvodynia ( esszenciális vulvodynia)

    • A fentiektől abban különbözik, hogy a páciensek idősebbek ( tipusosan 40 év felettiek), a fájdalom állandó és diffuz, a teljes vulva körüli régiót érinti, kisugárzik az anus környékére és a deréktájra. Az elváltozás nem jár dyspareuniával

    • Pudendalis neuralgia néven is ismert.

    • Vattával borított tamponnal történő érintés nem kizárólag a vestibulum területén vált fájdalmat, hanem éles fájdalom jelenik meg a vulváris régióban, sőt, a vulván kívüli területeken is.

    • Feltételezhetően a a hyperaesthesia a bőr és nyálkahártyák megváltozott beidegzésének következménye. A fájdalom neuropathiás eredetű ( hasonlóan a herpest követő neuralgiához )

Differenciál diagnózis

  • Herpes genitalis és más fekélyes vulváris elváltozások

  • Vulvovaginitis (pl. Candida )

  • Desquamativ gyulladásos vaginitis ( ritkán gennyes vaginitis)

  • Vulvaris dermatosis ( pl. lichen planus vagy lichen sclerosis bőrgyógyász konzílium szükséges)

Kezelés

  • Empátia és támogatás

    • Beszéljünk a dyspareuniáról. Befolyásolja-e a házastársi kapcsolatot vagy a páciens hangulatát?

    • Segítsünk a páciensnek megérteni az elváltozás lényegét és a tünetek sokszínűségét

    • Az anatómiai vonatkozásokat magyarázzuk el tükör segítségévelrajzonhalehetséges.

  • A kezelés otthon is kivitelezhető

    • Bőrápoló olaj ( gyógyszertárból ) alkalmazható lefekvéskor, kezdetben tükröt használva a fájdalmas területeken

    • Gátizom-torna. Fontos, hogy a páciens megtanulja azonosítani a gátizmokat és ellazítani őket. A gátizomzat területén járatos gyógytornásztanácsot tud adni, és vezetheti a abiofeedback tréninget, mely javíthatja az eredményt.

    • Gyakran érdemes bevonni a partnert a megbeszélésbe

    • Késői stádiumban síkosító és érzéstelenítő gél alkalmazása teheti könnyebbé a coitust.

    • Alapvető ápolás: Napi egyszeri lemosás tiszta vízzel.

  • Egyszerű és reális célokat állítsunk fel. A gyógyulás sok időt fog igénybevenni. Tartsuk szem előtt a következőtanácsok jelentőségét. Lehetőség szerint kerüljük a orvos-váltogatást.

  • Kontrollvizitet javasoljunk 1-2 havonta, míg az elváltozás javulni kezd.

  • Vulvaris vestibulitis szindróma

    • Az elváltozás évekig jelen lehet, de a tünetek súlyossága változik. Spontán remissio lehetséges.

    • Kevés hatékony kezelést ismerünk. A kielégítő információ a kezelés integráns része, és segít a páciensnek megbirkózni a helyzetével.

    • Tanácsolható az orális antikoncipiensek szedésének időleges szüneteltetése (6 hónapig)

    • Ha kismedenceivaginizmusfigyelhető meg, konzílium szükséges psychoterapeutával.

    • Ha nincs javulás, specialistával érdemes konzultálni.Mérlegelni kell avestibulectomia lehetőségét

  • Ciklikus vulvovaginitis

    • Helyi vagy antifungális gyógyszerek (mérlegelendő a heti egyszeri 150 mg fluconazol 2-3 hónapon át prevencióképpen)

  • Dysaesthesiás vulvodynia

    • A kezelés legtöbbször triciklusos antidepresszánsból áll, általában kis adagú amitriptilinből (10mg lefekvéskor), hetente emelve az adagot, míg a fájdalom meg nem szűnik.

    • Fenntartó dózisként általában elégséges 20–40mg amitriptilin lefekvéskor

    • Mivel a javulás lassú, a kezelés néhány hónapig (6 hónap) folytatandó, s utána a dózis csökkenthető

    • Ha a páciens nem tolerálja az amitriptilint (vagy más triciklusos antidepresszánst), szóba jön 300 mg gabapentin, melynek dózisát fokozatosan emeljük.

    • Sebészi kezelés (vestibulectomia) kontraindikált, ha a fájdalom neuropathiás eredetű.