Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A kábítószerfüggők kezelése

A kábítószerfüggők kezelése

ebm00895

Általános ismertetés

  • Az orvos bármely helyzetben számítson rá, hogy kábítószerfüggővel áll szemben. Fontos, hogy felismerje az (alkohol vagy kábítószer) addictiót, szakszerűen és határozottan lépjen fel, l. (Lásd: ebm00890) .

  • A kábítószerfüggő meg szokott próbálni kábítószerhez jutni, l. (Lásd: ebm00894) . Lehet szorongással és hallucinációkkal járó acut psychosisa, acut hepatitise, endocarditise, bármilyen súlyos betegsége a tüdőgyulladástól a sepsisig, epilepsiás rohama, stb.

  • A kábítószerfüggő kérhet megvonási vagy substitutiós kezelést. Nem szabad azt hinni, hogy ambuláns ellátásban a beteg által helyettesítő szernek kért codein, ethyl-morphin, dextropropoxyphen vagy tramadol sikeres lehet. A buprenorphinnak és a methadonnak megvonási, helyettesítő vagy fenntartó therapiakénti alkalmazása csak speciális kórházakban vagy e kórházak felügyeletével történhet.

  • A HIV és a hepatitis B ill. C terjedésének kockázata miatt a kábítószerfüggő beteggel kapcsolatban álló személyeknek el kell magyarázni az intravénás droghasználattal járó veszélyeket.

Gyakori somaticus kórképek, panaszok és tünetek

  • Egyre gyakoribbá válnak a túladagolás és az eszméletlen állapot miatt kialakuló központi idegrendszeri szövődmények, a rhabdomyolysis és a peripheriás kompressziós idegkárosodások.

  • Droghasználók között hepatitis A járványok fordulhatnak elő.

  • Vírusfertőzések.

  • Az intravénás droghasználók között nagyon gyakori a hepatitis C fertőzés (kb. 40 %), esetenként hepatitis B fertőzéssel együtt. Acut esetekben icterust, rossz általános állapotot és májmegnagyobbodást észlelünk. Az esetek jelentős részében tünetmentes hordozással találkozunk.

  • A fertőzések széles skálán mozognak a tűszúrás helyén kialakuló gyulladástól a szívbelhártya-gyulladásig.

  • A könyökhajlaton kívül is bárhol találhatunk tűszúrásnyomot. Azok a betegek, akik régóta használnak intravénás szert, gyakran a kéz- ill. a lábujjaik közé adják be.

  • Gyakran alakulnak ki mély szövetelhalások az intravénás dextropropoxyphent használó betegek bőrén.

  • A cannabist használóknál gyakran látunk erythemás conjunctivát és buccanyálkahártyát.

  • Az opiát-fogyasztók pupillája szűk, fényre nem reagál.

  • Az amphetamin-fogyasztók gyakran hyperkineticusak, magas a vérnyomásuk és tachycardiások.

  • Egyre több heroin-, amphetamin- vagy valamilyen keverék-függő fiatal terhes nő van, aki képtelen kezelés nélkül leállni a drogfogyasztásról (Lásd: ebm00923) .

Pszichiátriai kórképek, panaszok és tünetek

  • Gyakori a szorongás, a rossz impulzus-kontroll és a hangulatváltozások.

  • A betegek nagy részének az alkohol- vagy kábítószerfüggőség mellett személyiségzavara is van.

  • Egyre több a chronicus pszichiátriai kórképben (schizophreniában) szenvedő kábítószerfüggő.

  • Szenteljünk különös figyelmet a psychoticus tünetekre.

    • Komoly paranoid tünetek vagy hallucinációk esetén feltétlenül psychiátriai kórház zárt osztályán kell a beteget kezelni.

    • Enyhébb paranoid tünetek (úgy érzi a beteg, hogy megfigyelik) és hallási hallucinációk (a betegnek úgy tűnik, mintha a nevét hallaná vagy telefon csengene) gyakran neurolepticus kezelés nélkül is elmúlnak, és a betegek ismerik ezeket a jelenségeket.

  • Acut depressio akkor szokott jelentkezni, amikor az amphetamin vagy a cocain hatása elmúlik; ennél chronicusabb depressiót vagy apátiát bármilyen drog kiválthat akár közvetlen, akár közvetett módon.

  • A kábítószeresek majdnem mindegyike súlyos mértékben alkoholista is.

  • A szorongás, az alvászavarok és az alkalmazott szer mellékhatásai sok kábítószerfüggőt benzodiazepin-függővé is tesznek.

Kivizsgálás egészségügyi intézményben

  • Alapvizsgálatok a vérkép, a CRP, a májfunkció, a HBsAg, a hepatitis C antitest, a HIV antitest és a kábítószerek kimutatása vizeletből.

  • A kábítószerek kvalitatív kimutatása a vizeletből

    • alkalmas például a cannabis, az opiátok (kivéve buprenorphin, tramadol, és dextropropoxyphen), az amphetamin, a benzodiazepinek és a cocain felismerésére. Amennyiben szükségesnek látjuk, a buprenorphin-kimutatást külön kell kérni.

  • A codein (codeintartalmú köhögéscsillapítók) és a paracetamol-codein kombinációk pozitív eredményt adhatnak.

  • A klinikai tünetek alapján szükség lehet egyéb laborvizsgálatokra vagy röntgenre.

Védőoltások

  • Minden intravénás kábítószerhasználót és a velük közeli kapcsolatban állókat is be kell oltani hepatitis B ellen. Mindenképp fel kell vetődnie az oltás szükségességének, amennyiben a klinikai tünetek alapján indokolt.

Gyógyszeres kezelés

  • Kerülni kell a benzodiazepineket; ezzel együtt fontos felismerni az esetleges benzodiazepin-függőséget és megfelelő kezelést kell kezdeni.

  • Amennyiben görcs veszélye áll fenn (barbiturát- vagy benzodiazepin-függőség, korábbi görcsök) carbamazepint illetve hepatitis C fertőzötteknek oxcarbazepint adjunk. Ezeket a szereket agresszivitás és hangulati zavarok esetén is alkalmazhatjuk.

  • Az amphetamin és más pszichostimulánsok által okozott psychosist és szorongást például napi 3 × 25 mg melperonnal vagy 3 × 0,5–1 mg flupenthixollal kezelhetjük. Súlyos tünetek esetén a kisdózisú haloperidol hatásos.

  • A rövidhatású benzodiazepineket rövid ideig, maximum 3–5 napig adjuk. Amennyiben az álmatlanság hosszan tartó, jó és megbízható orvos-beteg kapcsolat esetén rendeljünk promazint vagy sedatív hatású tricyclicus antidepressanst.

  • Elhúzódó depressio esetén biztonságos választás például a citalopram vagy a sulperid. A párhuzamosan alkalmazott serotonin-visszavétel-gátlók és amphetamin-származékok veszélyes mellékhatásokat okozhatnak, így kerülendők.

  • Az opiát-függők megvonási és substitutiós terápiáját l. alább.

Mikor küldjük további kezelésre a beteget?

  • Amennyiben a somaticus állapot alapján szakellátó intézményben végzett acut ellátást tartunk indokoltnak, ugyanúgy járjunk el, mint bármely más beteg esetében; ezzel együtt hasznos, ha a függőség kezelése már ezen első ellátó intézményben szóba kerül.

  • Psychoticus beteg esetén mindenképpen mérlegeljük a pszichiátriai intézeti elhelyezést.

  • Az esetek elenyésző részében a drog-abúzus kényszergyógykezelést tesz indokolttá.

  • Találjuk meg a kezelési módokat saját területünkön, és osszuk meg a munkahelyünkön másokkal is ezt az információt; ezzel csökkenthetjük a szorongást, a gyűlöletet és a tehetetlenségérzést, így az energiákat a betegek kezelésére fordíthatjuk.

Az opiát-függőség megvonási, helyettesítő és fenntartó kezelése

  • Opiát-függők elvonási tüneteire a buprenorphin az első választandó szer.

  • "Megvonási kezelésnél felügyelet mellett 2–4 mg egyszeri adaggal kezdünk

  • Clonidin chlorid és lofexidin ;" jól alkalmazható enyhe opiát-függőség elvonási tüneteinek kézben tartására

  • "A clonidin kezdő adagja 2–4 x 75–200 µg. A maximális napi adag 1–1"Mind a clonidin

  • "Amennyiben a függőség chronicus

  • A buprenorphin ; vagy a methadon alkalmazhazó substitutióként ;". Napi 16–24 mg-os buprenorphin dózis mellett jó együttműködés érhető el. Rutin ellátás során napi 32 mg-ot tartanak a maximális dózisnak. A buprenorphin magas adagjaihoz hasonló hatékonyságúnak tartják a közepes adagban alkalmazott methadont. Amennyiben a buprenorphin nagy adagja (16–32 mg/nap) sem elégséges az opiát utáni sóvárgás vagy az elvonási tünetek kiküszöbölésére

  • "Substitutios kezelésben a buprenorphint ugyanúgy adjuk

  • "A methadonkezelést a beteg állapotát nyomonkövetve 10–20 mg adaggal indítsuk el. Az első 24 órában adható maximális mennyiség 30–40 mg. Az adagot naponta emeljük 5 mg-mal 50 mg-ig.;

  • "A substitutios kezelést általában felügyelet mellett célszerű végezni. Az adott ország törvényi szabályozásától függően lehetőség van rá

  • 2002 végén az FDA (Food and Drug Administration) elfogadta egy buprenorphint (8 mg) és naloxont (2 mg) tartalmazó kombinációs készítmény alkalmazását az alapellátásban ; ". A szer injectiója kellemetlen hatású heroinfüggők számára" A buprenorphin–naloxon kombinációt Finnországban speciális intézetekben próbálták ki

  • "A naltrexon azok számára lehetőség". Az elvonás után a kezelést kis dózisú buprenorphinnal (például 12

Vonatkozó bizonyítékok;

  • "A methadonnal végzett fenntartó kezelésnek szignifikáns és előnyös hatása van az illegális opiát-használatra.;

  • "A methadonnal végzett fenntartó kezelésből kevesebben maradnak ki.;

  • "A hosszú hatástartamú opioiddal (methadon) végzett átmeneti substitiutio lassú csökkentése enyhítheti az elvonási tüneteket.;

  • "A buprenorphin legalább olyan hatásos.;

  • "A diazepam valószínűleg kevésbé hatásos az újszülöttek abstinentia-tüneteinek enyhítésében.;

  • "Semmilyen bizonyíték nem áll rendelkezésünkre az antidepressansok ; vagy dopamin-agonisták ; hasznosak a cocain-függőségben.

  • "Egyetlen olyan gyógyszer sincs.;

  • A drogfüggőség kezelésében a család- és párterapia hatékonyabb a nem családi kapcsolatokra alapozó módszereknél ;

  • A droghasználati magatartást csak igen szerény mértékben befolyásolja a fiatalok oktatása ;.;

  • A segélycsoportokra alapozva hatékonyan megváltoztatható az injectiós droghasználók kockázatos magatartása ; .;

  • "Úgy tűnik

Irodalom

  • [1]Gowing L, Farrell M, Ali R, White J. Alpha2 adrenergic agonists for opioid withdrawal. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002024. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [2]Gowing L, Ali R, White J. Opioid antagonists and adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002021. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [3]Kirchmayer U, Davoli M, Verster A. Naltrexone maintenance treatment for opioid dependence. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001333. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [4]Marsch LA. The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing illicit opiate use, HIV risk behaviour and criminality: a meta-analysis. Addiction 1998;93:515-532

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988671. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Clark N, Lintzeris N, Gijsbers A, Whelan G, Dunlop A, Ritter A, Ling W. LAAM maintenance vs methadone maintenance for heroin dependence. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002210. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [7]Glanz M, Klawansky S, McAullife W, Chalmers T. Methadone versus L-alpha-acetylmethadol (LAAM) in the treatment of opiate addiction: a meta-analysis of the randomized, controlled trials. American Journal of Addiction 1997;6:339-349

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-983193. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [9]Amato L, Davoli M, Ferri M, Ali R. Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003409. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [10]Gowing L, Ali R, White J. Buprenorfine for the management of opioid withdrawal. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002025. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [11]Theis JG, Selby P, Ikizler Y, Koren G. Current management of the neonatal abstinence syndrome: a critical analysis of evidence. Biology of the Neonate 1997;71:345-356

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973556. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [13]Lima AR, Lima MS, Soares BGO, Churchill R, Farrell M. Carbamazepine for cocain dependence. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002023. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [14]Lima MS, Reisser AAP, Soares BGO, Farrell M. Antidepressants for cocaine dependence. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002950. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [15]Soares BGO, Lima MS, Reisser AAP, Farrell M. Dopamine agonists for cocaine dependence. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003352. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [16]Srisurapanont M, Jarusuraisin N, Kittirattanapaiboon P. Treatments for amphetamine dependence and abuse. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003022. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [17]Stanton MD, Shadish WR. Outcome, attrition, and family-couples treatment for drug abuse: a meta-analysis and review of the controlled, comparative studies. Psychological Bulletin 1997;122:170-191

  • [18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973647. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [19]White D, Pitts M. Educating young people about drugs: a systematic review. Addiction 1998;93:1457-1487

  • [20]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-998456. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [21]Coyle SL, Needle RH, Normand J. Outreach-based HIV prevention for injecting drug users: a review of published outcome data. Public Health 1999;113:19-30

  • [22]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991406. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software