Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Acut stress reactio és posttraumás stress zavar

Acut stress reactio és posttraumás stress zavar

ebm00734

Bevezetés

  • Az erősen traumatizáló eseményekre adott psychologiai válaszok rendszerint két fő csoportra oszthatók: stress reactiókra és stress zavarokra.

    • A stress reactio alapjában véve erősen traumatizáló eseményre adott normális válasz, és nem mindig igényel orvosi beavatkozást.

    • A stress zavar azonban rendszerint orvosi ténykedést igényel.

  • A posttraumás stress zavar (PTSD) lehetősége akkor merül fel, ha a beteg kivételesen megterhelő és lelkileg traumatizáló körülményt vagy eseményt élt át az utóbbi hat hónapon belül.

Epidemiologia

  • Nagy katasztrófa után az érintettek 50–90%-a szenved el legalább egy rövid ideig fennálló stress shockot, ami rendszerint kielégíti az acut stress reactio ismérveit. Az acut phasis panaszai nem szükségképpen utalnak hosszú távú zavarok kialakulására.

  • Becslések szerint a népességtől függően 1–8% szenved PTSD–ben az élete során valamikor. Továbbé a népesség mintegy 15%–a éli meg az állapot enyhébb formáját. Az érintett egyedek aránya jelentősen nagyobb lehet a hajlamosított népességben.

  • A stress zavarok bármilyen korú népességben előfordulnak, a gyermekeket is beleértve.

  • A zavar típusos okozói a nagy háborús események, terrorizmus, szemtanúként vagy szenvedő félként erőszakos cselekmény átélése, nők esetében nemi erőszak.

  • A PTSD-ben szenvedő betegek döntő többsége egyéb mentalis zavarban is szenvedni fog élete során, például alkoholizmusban vagy affectiv zavarban.

Acut stress reactio

Panaszok

  • A generalizált szorongásos zavar testi és érzelmi panaszai a megterhelő élmény után egy órán belül lépnek fel, feltehetően a társas magatartással vagy a hangulattal kapcsolatos panaszok formájában. A megterhelő esemény átélése után a panaszok 8 órán belül kezdenek csillapodni. Amennyiben a megterhelő esemény átélése tartósabb, a panaszok 48 óráig állhatnak fenn.

  • A panaszok általában végleg megszűnnek 72 órán belül.

Elkülönítő kórisme és vizsgálatok

  • Hasonló heveny panaszok testi betegségnek, mérgezésnek vagy sérülés szövődményének is tulajdoníthatók.

  • Pánikbetegség

  • A kórismét megfigyelésre és a beteg meghallgatására alapozzuk.

Kezelés

  • Jelentős esemény alkalmával az alábbiakban részletezett általános vezérfonalat kell követni.

  • Rövid hatástartamú benzodiazepinek vagy altatók írhatók fel néhány napra, a szorongás vagy az alvászavarok kezelésére.

Lelki elsősegély és mentalis gondozás jelentősebb esemény után

Alapelvek

  • Közelség

  • Sürgősség

  • Kivárás

  • Egyszerűség

A lelki elsősegélynyújtás vezérfonala

  • A többszörös sérülés lehetőségének mérlegelése.

  • Biztosítani kell, hogy a túlélők nyugalomban maradjanak, melegen tartsák őket, és hozzájussanak meleg italokhoz.

  • A lelki támogatást a helyszínen, vagy a közvetlen közelben meg kell kezdeni, lehetővé téve a túlélőknek a segítségnyújtásban való szükség szerinti részvételt, és a velük való szolidaritás érzésének kialakulását. Kerülni kell bárkinek az átszállítását idegen környezetbe.

  • Biztosítani kell, hogy a túlélők együtt kapjanak támogatást, és senki se maradjon egyedül.

  • A lelki elsősegély-nyújtást a lehetőségek szerint a mentőcsapat kiképzett laikus tagjaira kell bízni.

  • A lelki trauma rögzülésének elkerülésére a crisis interventiót azonnal el kell kezdeni. Lehetőséget kell adni a beszédre és az érzelmek kifejezésére a kezdeti shock időszakban, de nem kell erőltetni ennek a szakasznak a lerövidítését.

  • Tudatában kell lenni a lelki elsősegély és az utána következő támogatás (beutalás a különböző gondozási lehetőségekhez, amikor ez megfelelőnek tűnik) közötti különbségeknek.

  • Ha bármikor a komolyan érintett és elhatalmasodó pánikra hajlamos áldozatokat a lelki elsősegélynyújtás eszközeivel nem sikerül megnyugtatni, speciális kezelési lehetőséget biztosító helyre kell szállítani őket, ahol stress-betegeket ellátó csapat működik.

  • Psychopharmacologiai szerek használatától tartózkodni kell, és lehetőség szerint psychiater segítségét kell kérni. Ha nyugtatókat kap a beteg, nyugalomban kell maradnia és hordágyon el kell különíteni.

  • Külön figyelmet kell fordítani azokra, akik a szerencsétlenség idején testi betegségben vagy mentalis zavarban szenvednek.

  • Pontos és felelős tájékoztatást kell adni a túlélőknek, hozzátartozóknak és a sajtónak. A hamis híreket azonnal meg kell cáfolni.

  • Figyelmet kell fordítani a hozzátartozókra és a másodlagos áldozatokra.

  • A túlélőknek lehetővé kell tenni, hogy elhalt hozzátartozóiktól végső búcsút vegyenek, amennyiben ez a kívánságuk. Ez a gyakorlat gyakran jó hatású az érintett személy saját crisién való túljutása szempontjából.

Meg kell szervezni a mentalis utógondozást

  • A szociális, valamint az orvosi és psychologiai beavatkozás a nagyobb esemény után azonnal szükséges; a mentalis utógondozás intézése az orvos feladatkörébe tartozik. Az önkéntes laikus tagok további lelki támogatást nyújthatnak.

  • Az áldozatok önsegítő tevékenységét írásbeli és elektronikus tájékoztatás ingyenes biztosításával elő kell segíteni, találkozókat és beszélgetéseket kell szervezni részükre stb.

  • A súlyos, stresshez kapcsolódó tünetek jelentkezésekor a betegeket egészségügyi központjukba, vagy foglalkozás–egészségügyi crisis–kezelő csoportjukhoz kell küldeni ellátásra, vagy hasonló szakhelyre.

  • Stress oldó ülést kell szervezni a mentő– és az egészségügyi személyzet részére, akik jelentős lelki terhelést szenvedtek el, lehetőleg még aznap, vagy 24 órán belül.

  • A lelki tapasztalatokról szóló beszámoló ülés az elsődleges és másodlagos áldozatok részére szervezhető, az esemény után rendszerint 1–3 napon belül. Az alábbiakat kell figyelembe venni:

    • A csoporttagok által átélt lelki sérülés hasonló típusú és súlyosságú legyen.

    • Azokat, akik az újra–átélés vagy a kikerülés nyilvánvaló tüneteit mutatják, nem kell bevenni a tapasztalatokat megbeszélő csoportba. Náluk egyéni crisis interventiót kell alkalmazni.

    • A lelki tapasztalatokról beszámoló ülés vezetőjének megfelelően képzettnek kell lennie a crisis therapiában és a csoportdinamika kézben tartásában, valamint jártasnak kell lennie abban, hogy a rászoruló személyeket hová kell küldeni további ellátásra.

    • A lelki tapasztalatátadás olyan csoportok számára a legalkalmasabb, melynek tagjai a jövőben együtt dolgoznak, például mentőcsoportok és egészségügyi személyzet. A tapasztalat–átadás hozzájárulhat a jövőbeni munkaképesség növeléséhez.

    • A csoportos tapasztalatmegbeszélő ülések nem helyettesíthetik az egyéni crisis interventiót.Jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy az egyszemélyes lelki tapasztalat megbeszélés eredményes kezelési forma lenne a PTSD megelőzésére.

    • A lelki tapasztalatok megbeszélésében való részvétel teljesen önkéntes kell legyen.

    • A lelki tapasztalatok megbeszélése nem tekintendő elsődleges mentalis ellátási formának számos hétköznapi megterhelő esemény után. Rendszerint megfelelő ellátásnak tekinthető a pontos tájékoztatás, tanácsadás és a szakemberrel való beszélgetés lehetősége.

    • Azok számára, akik a szociális ellátó szolgálatok tanácsadását vagy segítségét igénylik, biztosítani kell a megfelelő személyzethez küldést.

Posttraumás stress betegség (PTSD): panaszok és kórisme

Panaszok

  • A traumás esemény állandó újra–átélése

    • Az eseménnyel kapcsolatos visszatérő fájdalmas emlékek

    • Rémálmok az eseményről

    • Tudathasadásos bevillanásos epizódok és az esemény újraélésének érzése

    • Erős szorongás a traumás esemény emlékeivel való szembesüléskor

    • Élettani reakciók a traumás esemény valamely vonatkozására emlékeztető ingernél

  • A traumával kapcsolatos ingerek kerülése, és az általános érzékenység eltompulása

    • A traumával kapcsolatos gondolatok, érzések, tevékenységek, helyek vagy emberek elkerülésének az igyekezete

    • A trauma lényeges elemeire való visszaemlékezési képtelenség

    • Fontos tevékenységek iránti csökkent érdeklődés, közönyösség, beszűkült hangulati tartomány, lerövidült jövő érzése

  • Vegetatív fokozott éberségi szint állandó tünetei

    • Elalvási vagy átalvási zavarok

    • Ingerlékenység vagy dühkitörések

    • Összpontosítási nehézségek

    • Fokozott éberség

    • Eltúlzott válaszok megijesztésre

  • A PTSD kórisméje akkor igazolható, amikor a panaszok több mint egy hónapig állnak fenn. Általában az esemény és a tünetek fellépése közötti időkülönbség nem haladhatja meg a hat hónapot, mivel ezután az oki összefüggés már rendszerint kérdésessé válik.

  • A PTSD kórisméje ismérvei közé tartozik, hogy a személy olyan esemény részese kellett legyen, ami valószínűleg bárkiben mélyreható szorongást vált ki. Továbbá az Amerikai Psychiatriai Társaság által összeállított kritériumok (DSM–IV) azt is tartalmazzák, hogy a személy szubjektív válaszát erős félelem, kétségbeesettség vagy rémület jellemezte.

Elkülönítő kórisme

  • Súlyos megterhelő esemény által kiváltott alkalmazkodási zavarok és egyéb reakciók

  • Elhúzódó depressiv reactio trauma után

  • A megterhelő esemény átélését követően mentalis zavarba visszaesés

  • Generalizált szorongásos zavar megelőző traumás esemény nélkül

  • Személyiségváltozás katasztrófa átélése után

Diagnosztikai vizsgálat

  • A beteg gondos kikérdezése és a panaszok részletes kórelőzményi felvétele, lehetőség szerint standardizált kérdőívek segítségével

  • Psychologiai vizsgálat

  • A túlzott vegetativ tevékenység (például hyperthyreosis, túlzott adrenalin elválasztáshoz vezető tényezők, serkentőszerek használata)

Posttraumás stress betegség: kezelés

Psychotherapia

  • Az alapellátó orvos által folytatott támogató kapcsolat therapia, gyakran gyógyszeres therapia kíséretében.

  • Elsődleges crisis gondozó csoport (stress kezelő munkacsoport) által szervezett egyéni vagy csoportos therapia.

  • Elmeegészségügyi szakintézményben végzett crisis interventio vagy rövid fókuszált psychodynamicus psychotherapia.

  • Rövid kezelési és vizsgálati időszak általános kórház psychiatriai osztályán, vagy psychiatriai kórház nyílt osztályán.

  • Idült esetekben cognitiv–viselkedési psychotherapia specializált egységekben, vagy magántherapeuta vezetésével.

Gyógyszeres therapia

  • A kezdeti szorongás csökkentésére és az alvás javítására: benzodiazepinek szokásos adagjai, a csökkentés és a gyors gyógyszerelvonás szándékával.

  • Antidepressansok. Ajánlott rendelés:

    • selectiv serotonin újrafelvétel gátlók (SSRI)

    • serotonin–noradrenalin újrafelvétel gátlók

    • hagyományos tricyclicus antidepressansok.

  • Kellő javallat esetén kis adagú antidepressans adását érdemes kezdeni, fokozatos emeléssel. A beteget ellenőrizni kell a lehetséges mellékhatások irányában. A helyes gyógyszerelés próbálkozások útján található meg. Jelentős kedvező reakció az antidepressansokra olyan esetekben is elérhető, amikor a beteg nem mutat nyilvánvaló depressiós tüneteket.

  • Elhúzódó alvászavar esetén nyugtató hatású antidepressans javasolt, lefekvés előtt.

  • Beta–blockolók (főleg propranolol), clonidin vagy más, alacsony sympathicus hatású szer adása megkísérelhető, ha vegetatív izgalmi tünetek állnak előtérben.

  • Szem előtt kell tartani, hogy a PTSD–ben szenvedő betegek hajlamosak az alkohollal való öngyógyításra.

Irodalom

  • [1]Post-traumatic stress disorder. Psych Clin N Am 1994;17:nr 2 (6/94)

  • [2]Yehuda R (ed.) Psychological trauma. Review of psychiatry series. American Psychiatric Press Inc, Washington DC, 1998

  • [3]Sporner T (Ed.) Stressbewältigung und Psychotraumatologie im humanitären Hilfseinsatz. Beiträge Wehrmedizin und Wehrpharmazie, Band 10. Beta Verlag, Bonn 1997

  • [4]The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. WHO, Geneva 1992

  • [5]Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition (DMS-IV). American Psychiatric Association, Washington DC, 1994

  • [6]Van Etten ML, Taylor S. Comparative efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder: a meta-analysis. Clinical Psychology and Psychotherapy 1998;5:126-144

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-998398. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [8]Stein DJ, Zungu-Dirwayi N, van der Linden GJH, Seedat S. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002795. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [9]Rose S, Bisson J, Wessely S. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000560. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.