Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Bipolaris betegség (maniás-depressiós betegség)

Bipolaris betegség (maniás-depressiós betegség)

ebm00717

Alapszabályok

  • A therapia fő célja a maniás és depressiós epizódok visszatérésének megakadályozása,a kapcsolatos morbiditás és mortalitás csökkentése.

  • Meg kell állapítani a beteg biztonságát és működési képességét, a legjobb kezelési mód meghatározására.

  • A manias beteg azonnali kórházba szállításáról intézkedni kell.

  • Az esetleges szerrel történő visszaélést fel kell ismerni, mert az gondokat jelenthet az elkülönítő kórismézésben, illetve másodlagos probléma lehet.

Előfordulási arány és osztályozás

  • Az egész életre vonatkozó előfordulási arány bipolaris zavar esetében megközelítőleg 1.3–1.6% 11 .

  • A bipolaris betegségben szenvedők 10–20%-a követ el öngyilkosságot, és harmadára tehető azok száma, akik legalább egyszer megkísérelték.

  • A betegséget két osztályba sorolják:

    • Az I-es típusú betegségben maniás és depressiós episodok egyaránt előfordulnak

    • A II-es típusú betegségben hypomaniás és depressiós episodok váltakoznak.

Tünetek és kórisme

  • A betegnél rendszerint előfordulnak mind major depressiós, mind maniás vagy hypomaniás episodok, ritkán csak maniás episodok.

Hypomania

  • Enyhe, de egyértelműen észlelhető hangulatemelkedés, ami alapvetően en eltér a beteg szoksáos lelki működésétől.

  • Duration varies from days to weeks.

  • Az alábbi tünetek közül legalább háromnak jelen kell lennie:

    • aktivitásnövekedés és testi nyugtalanság

    • fokozott beszédkésztetés

    • összpontosítási nehézségek és szétszórtság

    • az alvási igény csökkenése

    • a szexuális érdeklődés és késztetés növekedése

    • költekezés, mulatozás, vagy egyéb felelőtlen magatartás

    • a társaságkeresés és a bizalmaskodás megnövekedése.

Mania

  • A tünetek csaknem ugyanazok mint hypomaniában, csak kifejezettebbek, és szociális bajokhoz, valamint a működőképesség elvesztéséhez vezetnek.

  • Ha a tünetek lassan fejlődnek ki, nem szükségképpen minősítik azonnal kórosaknak.

  • A beteg összeszedheti magát a vizsgálat során és normálisan viselkedhet, kellő magyarázatot adva viselkedésére. Az előzményi adatokat a betegen kívül más személyektől is be kell szerezni.

  • A kórisme felállításához az alább felsorolt tünetek közül háromnak (ha a hangulathoz izgatottság társul négynek) jelen kell lennie, legalább egy héten át:

    • aktivitásnövekedés és testi nyugtalanság

    • fokozott beszédkésztetés vagy szóözön

    • gondolatrohanás vagy felgyorsult gondolkodás érzése

    • gátlástalanság

    • csökkent alvásigény (a beteg rendszerint csak néhány órát alszik éjjel)

    • emelkedett önbecsülés vagy nagyzásos téveszmék

    • szétszórtság vagy a cselekedetek és tervek állandó változtatása

    • meggondolatlan vagy felelőtlen viselkedés, azzal a kockázattal, hogy a beteg nem ismeri fel

    • fokozott sexualis késztetés és promiscuitas.

  • Psychoticus maniában a betegnek téveszméi vagy érzékcsalódásai is vannak.

  • Olykor az állapot delirium-szerű zavartságba torkollik, ami azonnali gyógykezelést igényel.

Depressiós episodok

  • A bipolaris betegség depressiós fázisai nem különböznek jelentősen a súlyos depressiós állapotoktól (Lásd: ebm00715) (Lásd: ebm00716) .

Kevert epizódok

  • A maniás és depressiós epizódok egyidejűleg vannak jelen vagy gyorsan váltakoznak (ciklusok felgyorsulása)

  • A hangulat nyomott lehet, ugyanakkor a tevékenység felgyorsulhat.

  • Típusos esetben a beteg állapota változó, és mind szélsőséges hangulatok, mind a vetekedő tünetekkel jellemzett időszakok előfordulnak.

Elkülönítő kórisme

  • Bizonyos gyógyszerek (amphetaminok, corticosteroidok, levodopa és isoniazid ) és hyperthyreosis, valamint egyes intracranialis folyamatok okozhatnak maniát, jóllehet igen ritkán.

  • Alkohollal vagy szerrel való visszaéléssel kapcsolatban lásd ebm00894 .

Kezelés

  • Amennyiben a betegnek nincs biztosan kórismézett bipolaris betegsége, psychiatriai konzílium szükséges.

  • After acute phase preventing new episodes and functional impairment is essential. Monitor patient's psychiatric status, provide education on bipolar disorder to the patient and his closest to identify new episodes early and to avoid risk factors, such as stress and lack of sleep.

  • Psychosocialis beavatkozások hatásosak lehetnek bipolaris zavarban.

  • A betegség különböző fázisaiban alkalmazható gyógyszerek felsorolása a táblázatban található (Lásd: 14.3. táblázat - A kezelési lehetőségek összefoglalása a bipolaris I-es típusú betegség különböző fázisaiban) Acut mania

Acute mania

  • A maniás beteget kórházba kell utalni, ha a beteg tiltakozik, kényszergyógykezelést kell alkalmazni.

  • Maniában a lithium a választandó therapia. Súlyos maniában antipsychoticus szer adható kiegészítésül, például haloperidol p.o. vagy i.m. 5 mg-os adagban, 30–60 percenként adva. 40 mg feletti napi adag ritkán válik szükségessé. Idős betegek adagja 1–2 mg. Lásd még ebm00711 .

  • Figyelni kell az extrapyramidalis mellékhatásokra, különösen az akathisiára (a gyógyszerrel kapcsolatos izomfeszülés érzése, ami nyugtalanságot, járkálást, izgatott viselkedést okozhat), mivel azok könnyen összekeveredhetnek a maniával.

  • Ha a beteg nyugtalan, a kezelés kezdetekor benzodiazepinek adhatók a neurolepticumokhoz.

  • Carbamazepin, valproat, olanzapin és electroshock kezelés szintén alkalmas az acut mania kezelésére 11 .

14.3. táblázat - A kezelési lehetőségek összefoglalása a bipolaris I-es típusú betegség különböző fázisaiban

FázisFázis
Acut mania Kevert epizód
lithium (0.80–1.20 mmol/l koncentrációban)valproat
valproatlithium (0.80–1.20 mmol/l koncentrációban)
carbamazepincarbamazepin
antipsychoticumok (a remissio után 6–12 héten belül le kell állítani)lamotrigin
clonazepam (a remissio után 6–12 héten belül le kell állítani)fenti gyógyszerek kombinációban
fenti gyógyszerek kombinációbanelectroshock kezelés
electroshock kezelés (therapia–resistens esetekben) 
Depressiós episod Cyclusok felgyorsulása
lithium (0.80–1.20 mmol/l koncentrációban)valproat
lamotrigincarbamazepin
carbamazepinlithium
fenti gyógyszerek kombinációbanfenti gyógyszerek kombinációban
antidepressansok (csak a fenti gyógyszerek valamelyikével kombinációban, a remissio 6–12. hetében fokozatosan le kell állítani) 
electroshock kezelés 
  Fenntartó therapia
 lithium (0.60–1.00 mmol/l koncentrációban)
 carbamazepin
 valproat
 fenti gyógyszerek kombinációban

Lithium kezelés

Kezdés

  • A lithium kezelés a mania diagnózisának megerősítése után azonnal megkezdhető.

  • A kezdő adag 600–1200 mg naponta, két dózisban.

  • A betegek 80%–a 2–3 héten belül javul.

  • A neurolepticus kezelést abba lehet hagyni, ha a lithium hatása egyértelműen észlelhető.

  • Valproatés carbamazepina lithium alternativái.

  • Úgy találták, hogy tartós lithium kezelés csökkenti az öngyilkossági veszélyt bipolaris betegségben 11 .

  • A kezelés megkezdése előtt az alábbi vizsgálatokat kell elvégezni:

    • Vörösvértestsüllyedés

    • Vérsejtszámlálás (a lithium gyakran okoz benignus leukocytosist 11–15×109/l, ami elfedheti a fertőzést)

    • EKG

    • Pajzsmirigyműködés vizsgálata (túlműködés esetén a lithium ellenjavallt)

    • Vizelet fehérje vizsgálat (egyértelmű proteinuria esetén a lithium ellenjavallt)

    • Serum natrium, kalium és creatinin (veseműködés)

    • Creatinin clearance igazolt vagy vélhető vesekárosodás esetén

    • Terhességi teszt, ha a terhességet egyéb módon nem lehet kizárni

    • Testsúly

Ellenőrzés

  • A pajzsmirigyműködést évente egyszer ellenőrizni kell, és minden olyan alkalommal, amikor klinikailag hypothyreosis gyanúja merül fel. 40 év feletti életkorban a nők pajzsmirigyműködését évenként kétszer kell vizsgálni. A hypothyreosis előfordulási aránya 2–5% lithium–therapián lévő betegekben

  • Veseelégtelenség gyanúja esetén creatinin- és creatinin clearance-vizsgálatot kell végezni (a lithium nem okoz veseelégtelenséget).

  • A lithium EKG-elváltozásokat okozhat: reversibilis T-hullám ellaposodást vagy inversiót, ritkán sinus csomó depressiót és arrhythmiákat.

Plasma concentratiók

  • 0.8–1.2 mmol/l serum concentratio szükséges a hatás eléréséhez. Idősekben alacsonyabb concentratio is elégséges lehet.

  • A plasma concentratiót az utolsó lithium adag után 12 órával vett mintából kell megállapítani, és a következő alkalmakkor kell vizsgálni:

    • A kezelés kezdetén hetente egyszer, amíg a beteg eléri a steady state állapotot (két mérés ugyanazt a concentratiót mutatja).

    • Az adag változtatásakor a concentratiót egy hét után kell ellenőrizni.

    • Mania kezelésekor, amikor a lithium dózisok nagyok, minden másnap kell vizsgálatot végezni.

    • Mérgezés gyanúja esetén

    • Bizonyos kockázati állapotokban a lithium kezelést fel kell függeszteni, és ellenőrizni kell a concentratiót (láz, gastroenteritis, szülés, műtéti beavatkozás, dehydratio, tudatvesztés).

    • A lithium szintet rendszeresen ellenőrizni kell,

      • ha a beteg diureticus kezelést kap,

      • csökkent sóbevitel vagy diétázás esetén (a natrium hiány lithium intoxicatiót okozhat)

      • NSAID therapia folyamán.

    • A beteg és családja tájékozott kell legyen az intoxicatio tüneteinek felismerésében és abban, hogy a test víz- és sótartalmának változásai hogyan befolyásolhatják a lithium kiürülését.

    • A legfrissebb irányelvek szerint a lithium szinteket egyébként stabil életkörülmények között nem kell rendszeresen ellenőrizni. Ugyanakkor a beteget klinikailag rendszeresen ellenőrizni kell a gyógyszerbevétel biztosítása érdekében.

Cyclothymia

  • A cyclothymia (F34.0) olyan mentalis rendellenesség, amelyben hypomaniás és enyhén depressiv episodok váltakoznak. Súlyos depressio nem fordul elő.

  • A becsült megbetegedési gyakoriság az egész élet folyamán 0.4–1%.

  • A betegek mintegy felében később bipolaris betegség alakul ki.

  • Lithium, valproat és carbamazepin jelentik a pharmacotherapiás lehetőséget;a legtöbb beteg azonban nem fordul orvoshoz a tünetek enyhesége miatt.

  • A betegeket tájékoztatni kell a bipolaris betegség kialakulásának veszélyéről, főleg ha a családi anamnesis jelentős kockázatra utal.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Valproatsav (divalproex) hatékonyabb a placebónál, de nincs egyértelmű különbség a haszon/ártalom viszonyában a valproatsav és a lithium között a bipolaris betegség fenntartó kezelésében.

  • A valproatsav és a carbamazepin a lithiumhoz hasonlóan hatásos az acut maniás-depressiós betegség kezelésében .

Irodalom

  • [1]Zornberg GL, Pope HG. Treatment of depression in bipolar disorder: new directions for research. J Clin Psychopharmacol 1993;13:397-408

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940175. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Burgess S, Geddes J, Hawton K et al. Lithium for maintenance treatment of mood disorder. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003013. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [4]Poolsup N, Li Wan Po A, de Oliveira IR. Systematic overview of lithium treatment in acute mania. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2000;25:139-56.

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20001134. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [6]Dardennes R, Even C, Bange F, Heim A. Carbamazepine and lithium in the prophylaxis of bipolar disorders. Br J Psychiatr 1995;166:378-381

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952092. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [8]Macritchie KAN, Geddes JR, Scott J, Haslam DRS, Goodwin GM. Valproic acid, valproate and divalproex in the maintenance treatment of bipolar disorder. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003196. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [9]Emilien G, Maloteaux JM, Seghers A, Charled G. Lithium compared to valproic acid and carbamazepine in the treatment of mania: a statistical meta-analysis. European Psychopharmacology 1996;6:245-252

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973144. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [11]Muller-Oerlinghausen B, Berghöfer A, Bauer M. Bipolar disorder. Lancet 2002;359:241-7