Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A chronicus fájdalom

A chronicus fájdalom

ebm00931

Alapszabályok

  • A legsúlyosabb fájdalomban szenvedő betegeket speciális fájdalom-szakrendelésre kell utalni.

  • A fájdalmat minden vizit során dokumentálni kell a Vizuális Analóg Skála (VAS) segítségével (0–10)

  • Rossz terápiás reakció esetén rehabilitációt kell megbeszélni a beteggel, hogy segítsük őt alkalmazkodni, illetve megoldani a problémáit.

Általánosságban

  • A fájdalmat akkor tekintjük chronicusnak, ha több, mint 6 hónapja vagy a normális szöveti gyógyulásnál hosszabb ideje folyamatosan tart.

  • A helyzet gyakran okoz gondot akkor, ha a patológiás eltérések minimálisak, és a funkcionális károsodás jelentős.

  • A chronicus fájdalomhoz depressio és szorongás társul. A kezelésben és a rehabilitációban vegyük figyelembe a beteg pszichoszociális állapotát is.

  • A fájdalom kórélettani alapját a lehető leggondosabban fel kell deríteni, a terápiát pedig a fájdalom kóreredetének megfelelően kell megtervezni.

  • Az acut fájdalom lehető legjobb kezelésével megelőzhető, hogy az chronicussá váljék.

A chronicus fájdalom típusai

Nociceptiv fájdalom

  • A fájdalom tisztán a szövetek sérüléséből ered (nociperceptio = a szövetsérülés érzékelése)

    • Ischaemiás fájdalom

    • Csont-izomrendszeri fájdalom

    • Fertőzéses fájdalom

    • A kötőszövetek degeneratív fájdalma

  • A fájdalom oka az idegrendszeren kívül van.

  • A nociceptiv fájdalomhoz az adott terület tapintási érzékenysége is hozzátartozhat.

  • Különösen a végtagok tartós fájdalma aktiválhatja a sympathicus idegrendszert, ami a végtag hőmérsékletének és színének megváltozásaként jelenik meg.

  • A sympathicus idegrendszer aktiválódhat ischaemiás cardialis fájdalom esetén, interstitialis cystitisben és funkcionális hasfájásban (colon irritabile) is, bár a fájdalom nociceptiv.

Neuropathiás fájdalom

  • A sérülés az idegrendszer fájdalomvezető rendszerében van.

  • Az idegrendszer elváltozásának következményeként a tapintásérzékelés kóros, és a korábban fájdalmat nem okozó inger, pl. tapintás is intenzív fájdalmat képes kiváltani (allodynia).

  • Allodynia és tapintásérzés inger nélkül is jelentkezhet. A fájdalmat akkor diagnosztizálhatjuk neuropathiásként, ha annak neuroanatómiai lokalizációját a sérülés (logikusan) magyarázza, és a tapintásérzés megváltozott.

  • Perifériás idegsérülés

    • Diabeteses neuropathia (Lásd: ebm00495)

    • Compressiós zavarok (Lásd: ebm00779)

    • Perifériás idegsérülés következménye

    • Ideggyöki compressio, amit intervertebralis discushernia okoz (Lásd: ebm00435)

  • Központi idegrendszeri sérülés

    • Fantomfájdalom

    • Sclerosis multiplex okozta neuropathiás fájdalom

    • Agyi keringészavart követő egyoldali fájdalom.

  • Mind a perifériás, mind a centrális idegsérülés szerepet játszhat a postherpeses és a fantomfájdalom kialakulásában.

Chronicus fájdalomsyndroma

  • A chronicus fájdalomsyndromában egyértelmű szöveti vagy idegrendszeri károsodás nem található.

  • A betegben hasonló változások lehetnek a központi idegrendszeri neurotransmitterek koncentrációjában, mint a depressiós betegekben (pl. atípusos arcfájdalom).

A fájdalomtól szenvedő beteg vizsgálata

  • Alaposan felvett kórelőzmény: életkörülmények, család, munkahelyi kapcsolatok, stb.

  • A fájdalom mérésére a vizuális analóg skála (VAS) használható (0–10 közötti skála: 0 = nincs fájdalom, 10 = az elképzelhető legsúlyosabb fájdalom).

  • A fájdalmat minden vizit során mérni és dokumentálni kell.

  • Az érzékelés változását és a beteg által észlelt fájdalom lokalizációját fájdalom-grafikonon kell dokumentálni.

  • Szenteljünk figyelmet a bőr hőmérsékletének, vitalitásának és verejtékezésének (sympathicus idegrendszeri aktivitás).

  • Neuropathiás fájdalom

    • A neurológiai vizsgálat során az alábbi érzékeléseket kell vizsgálni: tapintás, szúrásérzés, meleg, vibráció és hideg, valamint a normálisan fájdalmat nem okozó ingerekre, pl. a bőr óvatos ütögetésére adott reakció.

    • A motoros működés, a reflexek és az agyidegek vizsgálata utalhat a sérülés helyére. Segíti a kórismét és a terápia kialakítását.

    • Az electroneuromyographia (ENMG) normális eredménye (Lásd: ebm00738) nem zárja ki a perifériás neuropathia lehetőségét.

A chronicus fájdalom kezelése

  • A kezelést egyénileg, a fájdalom mechanizmusának és a beteg jellemvonásainak ismeretében kell kialakítani úgy, hogy egyszerre egy módszert próbálunk ki, és a különböző kórtani háttértől függően kombináljuk a kezelést.

  • Sok esetben a terápia pusztán tüneti; a kóroki kezelést azonnal el kell kezdeni (pl. az összenyomott ideg felszabadításával).

  • A tüneti kezelés annál hatékonyabb, minél előbb kezdik meg.

  • Meg kell értenünk a fájdalom pszichodinámiás eredetét.

Nociceptiv fájdalom

  • A curativ kezelés megakadályozza, hogy a fájdalom chronicussá váljék.

  • Szokásos analgeticumok (nem steroid gyulladáscsökkentők, speciális indikációval opiátok)

  • Fizioterápia

  • Stimulációs kezelés (TENS, akupunktúra)

  • Lokális anaestheticumok

  • Fájdalomterápiás csoportok

    • A fájdalomban szenvedő betegek csoportját fizioterapeuta vagy ambulanter pszichológus vezeti.

Neuropathiás fájdalom

  • Stimulációs kezelés (TENS, akupunktúra)

  • Tricyclicus antidepressansok (elsősorban az amitriptylin és a nortriptylin)

  • Antiapilepticumok (elsősorban a carbamazepin és a gabapentin)

  • Fájdalomterápiás csoport

Chronicus fájdalomsyndroma

  • Tricyclicus antidepressansok

  • Fájdalomterápiás csoport

Opiátok alkalmazása chronicus fájdalomban

  • Főleg akkor alkalmazandók, amikor az összes többi lehetőséget már kipróbáltuk.

  • Amennyiben a kórisme egyértelmű, pl. idős beteg spinalis stenosisos vagy osteoporoticus fájdalma, az opiát-kezelés hamarabb is elkezdhető.

  • A fájdalom kóreredetét a lehető legjobban ki kell vizsgálni.

  • További javallatok

    • A fájdalom egyértelműen csillapodik opiát alkalmazásakor, és a beteg teljesítőképessége javul.

    • A beteg nem hajlamos a szerrel való visszaélésre.

  • Az opiátkezelést elsősorban két belgyógyász egybehangzó döntése alapján kell elkezdeni. A terápia alkalmazása egyetlen orvos felelőssége legyen, aki 1–3 havonta ellenőrzi betegét.

  • Az adagolást per os készítménnyel kell kezdeni, és az adagot 4–8 hét alatt fokozatosan emelni. Adagolni rendszeres időközönként, és nem "szükség szerint" kell.

  • A beteget részletesen tájékoztatni kell a gyógyszerelési elvekről; a dózist csak előzetesen egyeztetett protokoll szerint emelheti.

  • A fájdalomcsillapítás egyéb módjait folytatni kell.

  • A tramadol hatékony szer a diabeteses polyneuropathiában.

  • Az opiátok csak a fájdalom csillapítására valók. A szorongás és a depressio kezelésére célzott gyógyszereket kell alkalmazni.

  • Problematikus esetekben, valamint azon betegek kezelését, akik erős hatású opiátok mellett is chronicus (de nem malignus) fájdalomban szenvednek, speciális részlegeken kell elkezdeni.

Tricyclicus antidepressansok

  • Analgeticus hatása akkor is van, ha nem áll fenn depressio.

  • A fájdalomcsillapítás céljára kisebb adagokra van szükség, mint a depressio mérsékléséhez.

  • A legtöbb adat az amitriptylinnel kapcsolatos, mely analgeticus hatását már 4–5 nap alatt kifejti.

  • A neuropathiás fájdalom esetén ez a választandó gyógyszer

  • Este bevéve kis, 10–25 mg-os adagokkal kell kezdeni. A szer az alvás minőségét is javítja.

  • A dózist kétnaponta 10 mg-mal kell növelni, amíg el nem érjük a maximális fájdalomcsillapító hatást, vagy a mellékhatások (fáradtság, szájszárazság, székrekedés, vizelési zavarok, orthostaticus hypotensio) meg nem akadályozzák a további emelést.

  • A jótékony hatást akkor kell felmérni, amikor az adag 2 hete változatlan.

  • Amennyiben a mellékhatások gondot okoznak, és a kezelés folytatásakor nem oldódnak meg, próbálkozzunk az amitriptylin metabolitjával, a nortriptilynnel, vagy egészítsük ki a terápiát valamilyen anticholinerg szerrel (distigminnel).

Egyéb antidepressansok

  • A venlafaxinnak és a mirtazapinnak hasonló a hatásprofilja mint az amitriptyliné, de nincs olyan sok gondot okozó anticholinerg mellékhatásuk.

  • A serotonin-visszavétel-gátlók analgeticus hatása gyengébb, mint a tricyclicus szereké.

Anticonvulsiv gyógyszereket

  • Különösen idegsérülés okozta fájdalomban alkalmaznak, amely elektromos áramütésszerű tünettel jár.

  • Fő javallatai a trigeminus neuralgia, a postherpeses neuralgia, a diabeteses neuropathia és a sclerosis multiplex paroxysmalis fájdalmai.

  • A legszélesebb körben alkalmazott szer a carbamazepin, trigeminus neuralgiában speciális indikációval.

    • Kezdő adagja 2 x 100 mg, és ez napi 600–800 mg-ig emelhető.

    • Mellékhatásai: fáradtság, ataxia, szédülés, látászavar, hányinger és szájszárazság.

    • A carbamazepin-kezelés alatt ellenőrizni kell a májenzimeket és a vérképet.

  • A carbamazepin alternatívája a clonazepam 3–4 x 0,5–2 mg (arcfájdalom, izomfeszülés), az oxcarbazepin 2 x 300-600 mg vagy a natrium-valproat 3 x 300–500 mg adagban (az utóbbi főleg migraine-ben hatékony).

  • A 3 x 300–400 mg gabapentin diabeteses neuropathiában és postherpeses neuralgiában hatékony (óvatosan kell elkezdeni, és az adagot fokozatosan kell növelni).

Helyi gyógyszerek

  • A capsaicin krémet (0,025% és 0,075%) diabeteses neuropathiában és idegsérülés utáni fájdalomban használják.

  • Hatása csak hetek múlva tapasztalható.

  • Postherpeses fájdalom esetén helyi kezelést (EMLA) alkalmaznak.

TENS kezelés (transcutan elektromos idegstimulatio)

  • Csont-izomrendszeri fájdalomban (fibromyalgia, arthritis és arthrosis) az elektródák a fájdalmas területre vagy annak közelébe helyezhetők. A kiváltási pontokat célzó kezelés csökkenti a nyomásérzékenységet és elernyeszti az izmokat.

  • Postherpeses neuralgia esetén az elektródákat az érintett dermatoma alá vagy fölé helyezik.

  • Idegsérülés okozta fájdalomban az elektródákat az érző bőrterületre helyezik. Az érzéketlen területek nem tartalmaznak érző rostokat, és az érzékeny bőrterületen az ingerlés tolerálhatatlanul erős lenne. Az elektródák helyezhetők az egészséges oldali megfelelő dermatomára is.

  • A kezelés az elején a leghatékonyabb. Egyes betegekben a hatékonyság a hosszas kezelés során lecsökken.

  • A pacemaker ellenjavallatot képez.

Akupunktúra

  • Leghasznosabb az enyhe nociceptiv, tensiós jellegű csont-izomrendszeri fájdalomban és migraine-ben.

  • Az akupunktúra vegetatív reakciót, pl. hányingert, bradycardiát és gyengeséget válthat ki.

Helyi anaestheticus injectiók

  • Sorozatosan adott lokális anaestheticumos injectiókat hagyományosan alkalmaznak a chronicus fájdalom kezelésére, de kevés adat szól a hatékonysága mellett.

  • Az analgeticus hatás hosszabb, mint a gyógyszeres anaestheticus hatás. Epiduralis és spinalis anaesthesiát csak kórházi fájdalomcentrumban alkalmaznak.

  • Az injectiók azért hasznosak, mert az analgesia rendezi a fájdalmas terület működését és motoros aktivitását (pl. oldja az izomfeszülést).

Kiváltópont anaesthesiája

  • Myofascialis fájdalom esetén kiváltópont-fájdalom lehet jelen. Ez távolra is kisugárzik, és vegetatív reflexeket is kivált.

  • Az injectio helyét a fájdalomra érzékeny pont tapintásával és két ujjal történő rögzítésével kell meghatározni. Az injectiót (a bupivacain 0,125–0,25%-os oldatának van a leghosszabb hatásideje) asepticus körülmények között kell beadni, a nyakon 1–3 ml-t, a vállon, a háton és a medence területén 4–8 ml-t, a lumbalis régióban 10 ml-t.

  • Az injectióba corticosteroid is keverhető, pl. 4 mg/10 ml dexamethason. Az anaesthesia után az izmot először passzívan, majd aktívan kell nyújtani.

A chronicus fájdalom kezelésének egyeztetése, az alapellátás és a szakorvosi gondozás közötti együttműködés

  • A chronicus fájdalom legsúlyosabb eseteit az alapellátásban ismerik fel, és fájdalomklinikára küldik. Győződjünk meg róla, hogy a beteg átfogó kezelést kap, és megfelelő ellenőrzésben részesül.

  • A nagyobb kórházakban van fájdalomcentrum, ahol legalább két szakterület szakorvosainak feladata a kezelés. A centrumokban rendszerint több szakorvos illetve szakember is dolgozik: fájdalomkezelésre szakosodott aneszteziológus, fizioterapeuta##, pszichológus, pszichiáter, neurológus, ortopédszakorvos és szociális munkás

  • A pszichológus szerepe igen jelentős, ha a beteg megpróbálja felismerni saját mechanizmusait a fájdalom kezelésében.

Irodalom

  • [1]Carroll D, Moore RA, McQuay HJ, Fairman F, Tramer M, Leijon G. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003222. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [2]Kingery WS. A critical review of controlled clinical trials for peripheral neuropathic pain and complex regional pain syndromes. Pain 1997;73:123–139

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980065. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [4]McQuay JH, Tramer M, Nye BA, Carroll D, Wiffen PJ, Moore RA. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain 1996;68:217–227

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978044. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Wiffen P, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001133. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.