Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A gerincvelő sérülései

A gerincvelő sérülései

ebm00804

Alapszabályok

  • Minden traumás sérültnél felmerül a gerincvelő érintettsége, ezért biztosítsuk, hogy a szállítás során ne súlyosbodhasson a sérülés (a gerincet stabilizálni kell).

  • A gerincvelő-sérülések kezelését és rehabilitációját erre szakosodott osztályokon kell végezni.

  • A gerincvelő sérülését követő utóhatások gyakran sokrétűek, nehezen megoldhatók és maradandók. A kezelés ezért mindenképpen szakértelmet és egyénre szabott tervezést igényel.

Heveny sérülések

  • Olyan sérülésről van szó, amelyben a beteg gerincvelő-sérülést szenvedhetett? A nagy erőbehatástól sérülést szenvedett eszméletlen személyt gerincvelő-sérültnek kell tekinteni mindaddig, amíg ennek ellenkezője bizonyítást nem nyer.

  • Az alsó végtagok vagy mind a négy végtag bénulása a gerincvelő sérülésének nyilvánvanó jele. Az idegkárosodás kevésbé súlyos tünetei is jelezhetik a gerincvelő károsodását, ha az elszenvedett baleset módja arra utal, különösen akkor, ha a betegnek helyi panaszai vannak a hátán vagy a nyakán.

  • A beteget azonnal olyan kórházba kell szállítani, ahol lehetőség van gerincvelői sérülések kezelésére . A gerincvelői sérüléseket centralizálva, speciális osztályokon kell ellátni.

  • " Életbevágóan fontos, hogy semmi olyat ne tegyenek a baleset helyszínén és a szállítás alatt, ami tovább ronthatja a gerincvelői károsodást. "

  • " A szállítási előkészületek során a következőket kell figyelembe venni: "

    • Az életműködések folyamatos ellenőrzése elsődleges fontosságú. Az eszméletlen beteg légzése nem mindig elég hatékony. Nyaki gerincvel?i sérülés esetén a beteg eszközös lélegeztetéséhez általában szükség van nyitott légutak fenntartására is. Fontos ügyelni arra, hogy a mozdulatlan rögzítést semmi se zavarja. Terepen az intubatiós laryngealis maszk (ILMA) alkalmazása a legmegfelelőbb eljárás. A légutak nyitvatartására azonban az a módszer ajánlott, amire a mentőegység legjobban be van gyakorolva.

    • Az átlagos vérnyomást kellően magasan kell tartani, tekintettel az idegszövet károsodására. A magas (T6 feletti) sérülésekkel társuló sympaticus m?ködészavart catecholaminokkal kell kezelni (nem feledkezve meg a vagalis bradycardia veszélyér?l). Politraumatizáció esetén a vérveszteség miatt volumenhiány léphet fel, amit intravénás folyadékok adásával kell rendezni.

    • A speciális hordágy használatát általában jobbnak tartják, mint azt, ha több ember a kezével segít a beteget áthelyezni vagy vágással kiszabadítani a baleset helyszínén. Szükség esetén azonban a beteg gerinc-ágyra áthelyezhető, három-négy személy segítségével.

    • Ha felmerül a gerincvelő sérülése, életbevágóan fontos a gerinc immobilizációja szállításkor . A hordágy sima és egyenes legyen, hogy megakadályozza a szállítás alatti korai felfekvéseket. A vizeletretentiót is kezelni kell.

  • A legújabb vizsgálati eredmények ellentmondóak az acut szakban alkalmazott methylprednisolonnalkapcsolatban. Ennek ellenére a methylprednisolon használata sok országban elfogadott standard kezelés; minél előbb be kell adni.

    • A kezdeti adag 30 mg/kg intravénásan. Amennyiben a kezelést a balesetet követő 3 órában megkezdték, a gyógyszer adását infúzióban kell folytatni (5,4 mg/kg/h) 24 órán keresztül; ha a baleset óta 3–8 óra telt el, az infúziót 48 óráig fenn kell tartani. Ha a baleset óta több, mint 8 óra telt el, ne adjunk methylprednisolont.

Rehabilitáció

Rehabilitáció az acut szakban

  • A gerincvelő-betegek ellátását és rehabilitációját centralizáltan, erre szakosodott osztályokon kell végezni.

  • A sérülést szenvedett egyén élete hirtelen drámaian megváltozik. Az ellátás és a rehabilitáció centralizálásának köszönhetően a személyzet óriási képzettségre és tapasztalatra tesz szert. Az osztályon tartózkodó többi gerincvel?-sérült beteg támogató magatartása ugyancsak kiemelked? fontosságú.

  • Az acut szakban végzett rehabilitációba az alábbiak tartoznak:

    • A funkcionális önállóság elősegítése

    • A működőképes izmokat erősíteni kell.

    • Az összes beteg kétharmada élete hátralevő részében kerekesszékbe kényszerül.

    • Általában a felegyenesedést és az állást gyakoroltatják.

    • A beteget segédeszközökkel és felszereléssel látják el, és megtanítják ezek használatára (pl.a kerekesszékből a környezetet szabályozó, befolyásoló rendszerek).

    • Rövid hazalátogatások alkalmával mérik fel, mennyiore önálló a beteg, és mennyire képes otthon megoldani a feladatokat.

  • Orvosi ellátás:

    • A megváltozott testi működések (pl. a húgyhólyag, a belek és szexuális funkcióképesség) kezelésében a lehető legjobb orvosi ellátást kell nyújtani.

    • A szövődményeket (pl. a felfekvéseket) meg kell előzni.

  • Pszichiátriai segítség:

    • A családot be kell vonni a hirtelen megrokkanást követő válsághelyzet kezelésében.

    • A korábban gerincvelő-sérülést szenvedett sorstársak tanácsaira és támogatására is lehet számítani.

  • A betegeket tanácsokkal kell ellátni a neki járó juttatásokra és kártérítési kifizetésekre vonatkozóan. A szükséges segédeszközöket és felszereléseket a beteg otthonához kell igazítani (szükség esetén speciális lakás). A betegnek foglalkozási rehabilitációt kell felajánlani.

  • A rehabilitáció acut szakasza után csaknem valamennyi gerincvelő-sérült beteget otthonába bocsátják. Ápolószemélyzet segítségével akár a súlyosan sérült személyek is önálló életet élhetnek.

Folyamatos rehabilitáció

  • A testi működéseik fenntartása céljából a gerincvelő-sérülést szenvedett betegeknek rendszeres időközönként szükségük lehet a fekvőbeteg-intézetek által nyújtott rehabilitációs kezelésre . Ennek célja a funkcionális függetlenség megtartása vagy javítása, a mozgásszervi eltérések kezelése, valamint a beteg fizikai állapotának javítása. A súlyosan mozgáskorlátozott beteg gondozását végző személynek is szüksége van pihenésre, ezért is indokolt az átmeneti intézeti elhelyezés.

  • Az intézeten kívüli fizioterápia szükségességéről és mértékéről egyedi elbírálás alapján kell dönteni.

    • A tetraplegiás betegeknek többnyire rendszeresen, hetente 1–2-szer, vagy időszakosan van szükségük fizioterápiára. A helyi szociális ellátási rendszeren belüli fizioterápia részei a funkcionális gyakorlatok, az ízületek mozgásának megtartása, a spasticitás oldása stb.

    • " A paraplégiásoknak ugyancsak szükségük lehet rendszeres, a helyi szociális ellátási rendszeren belüli fizioterápiára, a fentebb említett célok elérése, továbbá a musculoskeletalis működőképesség megtartása érdekében. "

    • A foglalkozási rehabilitációt és az adaptációs terápiát általában a gerincvelői sérülést követő első néhány évben vezetik be. Ilyen jellegű rehabilitációra azonban az élet folyamán később is szükség lehet, miután a mozgáskorlátozottsággal kapcsolatos egyéb problémák már rendeződtek.

    • A segítség és a speciális eszközök jelentősen javítják a beteg önbizalmát, és gyakran teszik lehetővé az önálló életet. A segédeszközök iránti igényt a rehabilitáció elején mérik fel. A beteg körülményei az évek során változnak, ezeket rendszeresen felül kell vizsgálni.

A gerincvelő-sérülés következményei

  • A gerincvelő-sérülést szenvedett beteg hosszútávú kezelése a körzeti (család-)orvosa felelőssége.

  • A kései szövődmények egyedi jellege miatt a beteget rendszeres időközönként olyan speciális központban kell felülvizsgálni, mely a beteg körzeti orvosával szorosan együttműködik.

Húgyúti kórképek

  • A tünetekkel járó húgyúti fertőzéseket lemosás után vett vizeletmintából kell igazolni bakteriológiai tenyésztéssel. Acut systemás tünetek és láz hátterében mindig gondolni kell húgyúti fertőzésre, ha a jellegzetes panaszok hiányoznak is. Az intermittáló katéterezésre szoruló betegek egy részének chronicus bacteriuriája van.

  • Ha a betegnek visszatérő fertőzései vannak, urológiai konzíliumot kell kérni. A panaszokat okozó húgyúti fertőzéseket a szokásosnál hosszabb ideig kell antibiotikummal kezelni. Prophylacticus antibiotikum rendelését a gyakorlatban kerülni kell.

  • Minden beteget 1–3 évenként urológusnak kell megvizsgálnia, aki ultrahanggal tekinti meg a veséket és a húgyutakat, és szükség szerint reno- vagy urographiát végez. Urodynamiás vizsgálatot csak külön javallat alapján végeznek.

  • A hólyagürítés módjáról mindig egyedileg kell dönteni.A neurogén hólyagdiszfunkció jelenlegi elsődleges kezelése az intermittáló katéterezés, melyről kimutatták, hogy megelőzi a felső húgyutak tágulását és a refluxot.

Bőrproblémák

  • A felfekvések kialakulása megelőzhető megfelelő tanácsadással és segédeszközökkel. Fontos a körülltekintő prevenció.

  • Ha valahol kialakulóban lévő felfekvés fenyeget, a bőrfelületet azonnal tehermentesíteni kell (szükség szerint ágynyugalommal, helyzetváltoztatással, a terhelés áthelyezésével az egészséges bőrterületekre).

  • A konzervatív kezelésre látszólag nem gyógyuló felfekvések ügyében plasztikai sebész segítségét kell kérni, még ha kis sebről van is szó. Hónapokig tartó ágybanfekvés kerülhető el az időben végzett plasztikai műtéttel.

Fájdalom

  • A vázizom-eredetű fájdalmat a szokásos útmutatások szerint kell kezelni. Kerekesszékhez kötött betegek nyaki, váll- és felső végtagi fájdalmai különleges figyelmet igényelnek, mivel a beteg funkcionális önállósága kerül veszélybe.

  • A zsigeri eredetű fájdalom kórismézése a szenzoros kiesés miatt nehézséget jelenthet.

  • A magával a gerincvelő-sérüléssel összefüggő fájdalom gyakran neuropathiás, és nehezen csillapítható. Pedig a neuropathiás fájdalmat is megfelelően kell kezelni, mert számottevő hatással van a beteg életminőségére. Jogos elvárás, hogy a beteg már korán fájdalom-klinikára kerüljön.

Spasticitás

  • A gerincvelői sérülések jellemző szövődménye.

  • A fokozott spasticitás oka a gerincvelő-szakadás szintjétől caudalisan helyezkedhet el. Ez az ok általában kideríthető (pl. fertőzés, bőrprobléma vagy egyéb folyamatok, melyek egyébként is fájdalommal járnak). Ha a spasticitás systemás panaszokkal társul, súlyos kórfolyamat, pl. acut has jele lehet.

  • A fokozott spasticitást kiváltó okot azonnal kezelni kell.

  • A spasticitás kezelése (Lásd: ebm00802) .

Szexuális működés, termékenység, családi tanácsadás

  • A nemi élet nehézségei (különösen az érzékelés elvesztése) erősen megronthatják az életminőséget.

  • A tájékoztatás és a szexuális tanácsadás fontos része a korai rehabilitációnak. Erre a körlmények változásával később is szükség lehet.

  • A merevedési zavarra a szájon át adott gyógyszerek általában hatásosak. Vannak betegek, akik az injekciót részesítik előnyben.

  • A gerincvelő-sérülést szenvedett férfiakban az ejaculatio hiánya és a semen rossz minősége csaknem mindig infertilitást okoz. A korszerű kezelési eljárásokkal (vibrációs ingerlés, electroejaculatio vagy herebiopszia) azonban ondót csaknem minden gerincvel?-sérülést szenvedett férfitól lehet kinyerni.

A poszttraumás syringomyelia (PTS)

  • A PTS a gerincvelő központi csatornájának cystás tágulata.

  • PTS-re kell gyanakodni, valahányszor a beteg neurologiai állapota a sérülés után több évvel hirtelen rosszabbodik. Az első klinikai tünet a fájdalom erősödése lehet. Egyéb panaszok lehetnek még a szenzoros sérülés szintjének feljebb kerülése, a spasticiás fokozódása, a progresszív izomgyengeség, és a vegetatív idegrendszer károsodására utaló panaszok.

  • A kórisme alátámasztására mágneses rezonancia (MR) vizsgálatot kell végezni. A beteget azonnal idegsebészeti osztályra kell küldeni vizsgálatra.

Egyéb szövődmények

  • Az alábbiakat kell még szem előtt tartani: megváltozott bélműködés, vegetatív dysreflexia syndroma, és végül a csontritkulás kockázata.

Vonatkozó bizonyíték

  • A corticosteroidok hatékonyak a gerincvelőt ért sérülésekben, viszont nincs bizonyíték arra nézve, hogy acut traumás agysérülésben is jótékony hatásuk lenne .

Irodalom

  • [1]Bracken MB. Pharmacological interventions for acute spinal cord injury. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001046. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Anderson P, Roberts I. Corticosteroids for acute traumatic brain injury. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000196. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.