Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Amyotrophiás lateralsclerosis (ALS)

Amyotrophiás lateralsclerosis (ALS)

ebm00799

Alapszabályok

  • Az ALS-t és a motoneuron-betegséget (MND) gyakran szinonimaként alkalmazzák. Az ALS a MND leggyakoribb formája.

  • Az ALS progressiv neurodegenerativ kórkép, mely az agy és a gerincvelő motoneuronjait sújtja, és az akaratlagos izmok egyre fokozódó gyengeségéhez és sorvadásához vezet, érzészavar nélkül.

  • A vegetatív idegrendszer és a sphincterek működése ép marad.

  • Nincs jelentős cognitiv károsodás.

  • A diagnózis alapjául a neurológiai osztályon végzett kivizsgálás szolgál, mely kizár más betegségeket.

Kóreredet

  • Irodalom 1

  • Az ALS kóreredete változatlanul ismeretlen.

  • Az esetek 5–10%-a familiaris (FALS); az öröklődés mechanizmusa azonban nem egyértelmű.

  • A betegség nem fertőző.

Epidemiológia

  • Irodalom 2 , 3

  • Incidencia: 1–2,5/100000

  • Prevalencia: 2.5–8.5/100000 (A Csendes-óceán nyugati partvidékének egyes helyein nagyobb a prevalencia)

  • Átlagosan 55 éves korban jelentkezik.

Panaszok, tünetek

  • Irodalom 4

  • A leggyakoribb elsődleges panasz a felső és az alsó végtagok distalis gyengesége, normális izomerőt igénylő tevékenységek során.

  • Jellemző a lábizomgörcs.

  • Bulbaris érintettség esetén az első panasz a beszéd és a nyelés zavara.

  • A betegek 10–25%-a szenvedhet főleg enyhén distalis eloszlású érzéskieséstől, paraesthesiáktól és enyhe fájdalomtól.

Klinikai lefolyás

  • Az izomgyengeség és az atrophia proximalis irányba progredial: a distalis részeken kezdődik, majd átterjed más végtagokra, a légzőizmokra és a bulbaris területre. Az izomgyengeség azonban kezdődhez a bulbaris területen is, és onnan terjedhet distalis irányba.

  • A felső motoneuron érintettsége spasticitáshoz (nem vehető mindig észre), és fokozott ínreflexekhez vezet. A Babinski-tünet az esetek 50%-ában pozitív.

  • Az alsó motoneuron károsodása gyengíti az izomtónust és a reflexeket; ez az oka annak, hogy a tónus egyénenként változik.

  • A folyamat progressiójával az izomsorvadás és a paraesthesia uralkodóvá válik.

  • A szívizom nem érintett.

  • A betegség végső stádiumáig a szemizmok működése ép marad.

Fizikális leletek

  • A legszembeötlőbb tünet a hypothenar és a tenyérizmok sorvadása.

  • A testsúlycsökkenés főleg az izomsorvadás következménye.

  • Az izmok és a nyelv fasciculatiója. A fasciculatio azonban önmagában nem jelez kóros állapotot.

  • A valódi és tartós sensoros panaszok miatt azonnal más diagnózis után kell kutatni.

  • Egyes esetekben kialakulhat enyhe frontalis dementia; típusosan idősebb nőbetegen, a kórkép bulbarisan kezdődő formájával.

Laboratóriumi vizsgálatok

  • Az ALS-re specifikus laboratóriumi módszer nem létezik.

  • El kell végezni a rutin laboratóriumi vizsgálatokat, hogy kizárhassuk a többi, kezelhető betegséget (a vizsgálatokra a neurológus tesz javaslatot).

    • A serum CK és CSF protein szintje enyhén emelkedett lehet.

    • Atípusos esetben lumbalpunctiót kell végezni.

    • A betegek 5%-ában az immunelectrophoresis paraproteinaemiát mutat ki, bár ennek klinikai jelentősége nem egyértlmű.

  • A diagnózis felállításához alapvető az ENMG (electromyographia és idegvezetési sebesség mérése), amit neurológusnak kell kérnie (ő ugyanis megfelelő kérdéseket tud feltenni). Kifejlett ALS-ben az ENMG-n a következők látszanak:

    • fibrillatio és fasciculatio

    • kevesebb motoros egység akciós potenciál és polyphasia.

    • Normális mozgató ideg vezetési sebesség, vagy súlyosabb mértékben érintett izmok esetén, az átlagos érték legalább 70%-a. A motoros vezetési blokk esetlegesen kezelhető kórállapotra utalhat, pl. multifocalis motoros neuropathiára.

  • Ajánlatos koponya és nyaki CT vagy MR vizsgálatot végezni, hogy kizárhassuk az egyéb központi idegrendszeri betegségeket, a cervicalis spondylomyelopathiát és a daganatokat.

Prognózis

  • Irodalom## 6

  • Ne próbáljuk megjósolni a túlélési időt.

    • A túlélési idő középértéke a tünetek jelentkezésétől kb. 3,5 év, de a betegek 10%-a még 10 év múlva is életben lehet.

    • Rosszabb kórjóslatot jelez az idős kor, és a klinikai lefolyás korai szakaszában már meglévő bulbaris és/vagy légzészavar.

    • A halál alapvető oka az ALS, de közvetlen kiváltója a tüdőgyulladás.

Kezelés

  • Irodalom## 7 , 8 , 9 , 10

  • Kezelése tüneti.

  • A riluzolról (2 × 50 mg) két placebó-kontrollos vizsgálatban is kimutatták, hogy átlagosan 3 hónappal megnyújtja a túlélési időt, 11 de nem lassítja az izomdysfunctio romlását. A gyógyszer általában jól tolerálható, de enyhe hányinger és gyengeség jelentkezhet. Valamennyi mellékhatás megszüntethető a napi dózis mérséklésével vagy szer felfüggesztésével.Végzetes mellékhatást vagy jelentős kölcsönhatást eddig nem írtak le. A riluzol kezelés előtt és alatt a kvalitatív vérképet és a serum aminotransferase szintjét ellenőrizni kell. Ha az ALT értéke a normális tartomány felső határának ötszörösét meghaladja, a terápiát fel kell függeszteni. A kezelést olyan szakorvos kezdje meg, aki motoneuron betegségekkel foglalkozik.

Asthenia

  • Fizioterápia az izomműködés fenntartása érdekében. A gyakorlatokat a beteg teljesítményéhez kell igazítani. Az izmok a gyakorlatokkal nem erősíthetők, a contracturák azonban megelőzhetők.

  • A foglalkozás terapeutának segédeszközök beszerzésével kell segítenie.

Izomgörcsök és spasticitás

  • A quinine chlorid + meprobamat, a quinin chlorid + diazepam, a phenytoin vagy a carbamazepin segíthet a betegen.

  • A spasticitás kezelése (Lásd: ebm00802) .

Nyálzás és nyáktermelés

  • Az angulus submandibularisra helyezett scopolaminos tapasz

  • A választandó szer az amitriptylin 2–3 × 25-50 mg p.o.

  • Benzhexol (trihexylphenidyl) kezdetben 1 × 2 mg, majd legfeljebb 3–4 × 2 mg

  • Az ALS-ben szenvedők állapota ritkán javul a köhögéscsillapítóktól.

  • Korrigáljuk a fej helyzetét és az ürítést.

  • Hordozható szívó otthoni alkalmazása (használatához kioktatás szükséges).

Beszédnehezítettség

  • A beteget hamar beszédterapeutához (logopédushoz) kell utalni, hogy szerezzen be a számára nyelést és kommunikációt segítő eszközöket.

  • A rohamokban jelentkező akaratlan sírást és nevetést a pseudobulbaris paresis okozza. Az imipramin származékai segíthetnek rajta.

Dysphagia

  • Félfolyékony táplálék

  • Beszédterapeuta (logopédus) utasításai

  • A nasogastricus szondatáplálást csak átmenetileg szabad alkalmazni

  • A legjobban a percutan endoscopos gastrostomia (PEG) használható. A PEG alkalmazását a betegség korai stádiumában kell megbeszélni.

  • A gondozónak meg kell tanítani a Heimlich-műfogást (6.60 ábra)

    .

Légzési elégtelenség

  • Az ágy megemelése

  • Oxigén orrszonda

  • Nasalis BiPAP (kétszintű pozitív légúti nyomás) légzéstámogatás vagy más kezelés (otthoni használatra)

  • A tracheostomián át végzett asszisztált lélegeztetés csak akkor jön szóba, ha azt alaposan megbeszélték a családdal, valamint a neurológussal és a légzésterápiával foglalkozó szakemberekkel.A végstádiumban alkalmazott légzésterápiával kapcsolatos megbeszélést a beteggel együtt kell folytatni, ezt rögzíteni kell a beteg dokumentációjában, és informálni kell róla az acut ellátást biztosító személyzetet.

  • A terminális állapotban (aspiratio, pneumonia, CO2 narcosis) analgeticumokat adunk.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A recombinans humán insulinszerű növekedési faktor I lassíthatja az amyotrophiás lateralsclerosis/motoneuron betegség progressióját.

  • Úgy tűnik, hogy sem az elágazó szénláncú aminosavaknak (BCAA), sem az L-threoninnak nincs jótékony hatása az ALS-ra.

  • Az egyénre szabott, mérsékelten intenzív, törzsi és végtagi állóképességi gyakorlatok segíthetnek a motoneuron betegségekben jelentkező spasticitást mérsékelni.

Irodalom

  • [1]Brooks BR. Clinical epidemiology of amyotrophic lateral sclerosis. Neuroepidemiology 1996;14(2):399-420

  • [2]Chancellor AM, Warlow CP. Adult onset motor neuron disease: worldwide mortality, incidence and distribution since 1950. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:1106-15

  • [3]Romçn GC. Neuroepidemiology of amyotrophic lateral sclerosis: clues to aetiology and pathogenesis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61:131-7

  • [4]Leigh PN, Ray-Chaudhuri K. Motor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:886-96

  • [5]Jackson CE, Bryan WW. Amyotrophic lateral sclerosis. Seminars in Neurology 1998;18(1):27-39

  • [6]Louwerse ES, Wisser CE, Bossuyt PMM, Weverling GJ. Amyotrophic lateral sclerosis: mortality risk during the course of the disease and prognostic factors. J Neurol Sci 1997;152(Suppl.1):S10-S17

  • [7]Sufit R. Symptomatic treatment of ALS. Neurology 1997;48(Suppl. 4):S15-S22

  • [8]Miller RG, Sufit R, Mitsumoto H, Gelinas DF, Brooks BR. ALS standard of care consensus. Neurology 1997;48(Suppl. 4):S33-S37

  • [9]O'Brien T, Kelly M, Saunders C. Motor neurone disease: a hospice perspective. BMJ 1992;304:471-3

  • [10]Miller RG, Rosenberg JA, Gelinas DF, Mitsumoto H, Newman D, Sufit R, Borasio GD, Bradley WG, Bromberg MB, Brooks BR, Kasarskis EJ, Munsat TL, Oppenheimer EA. Practice parameter: The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology

  • [11]Lacomblez L, Bensimon G, Leigh PN, Guillet P, Powe L, Durrleman S, Delumeau JC, Meininger V, ALS/Riluzole Study Group-II. A confirmatory dose-ranging study of riluzole in ALS. Neurology 1996;47(Suppl. 4):S242-S250

  • [12]Miller RG, Mitchell JD, Lyon M, Moore DH. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron disease (MND). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001447. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [13]Wagner ML, Landis BE. Riluzole: a new agent for amyotrophic lateral sclerosis. Ann Pharmacother 1997;31:738-744

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970803. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [15]Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V, ALS/Riluzole Study Group. A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med 1994;330:585-91