Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Parkinson-kór

Parkinson-kór

ebm00798

Etiológiája

  • A kórkép kezdetekor a jellemző életkor 50–70 év, átlagosan 62 év

  • A kórkép oka a nigrostriatalis idegpálya neuronjainak pusztulása, és a dopamin következményes csökkenése a basalis magvakban

  • Etiológiája a legtöbb esetben nem ismert

  • A Parkinson-kórritka okaitöbbek között:

    • mérgezés (szénmonoxid, mangán, MTPT)

    • agyi infarctus, agydaganat vagy sérülés

    • hereditaer faktorok

  • A parkinsonismus gyakori mellékhatása a neurolepticumoknak

Tünetei

  • Kezdetben rendszerint egyoldali. Más ok állhat a háttérben, ha a beteg tünetei kétoldaliak, de tremora nincs

  • Leggyakoribb

    • Nyugalmi tremor

    • Hypokinesia

    • Fokozott izomtónus (rigiditás)

  • Egyéb

    • Izomfájdalom

    • Kóros testtartás

    • Elesési hajlam

    • A vegetatív idegrendszer zavarai (székrekedés, impotencia, orthostaticus hypotensio)

    • Nyáladzás

    • Érdes bőr

    • Depressio (az esetek 40%-ában)

    • A betegség kései fázisában dementia(az esetek 15-25%-ában)

  • Az Alzheimer-kórtól eltérően az enyhe memóriazavar gyakoribb, mint a dementia

  • A tremor durva hullámú, és mozgás alatt csökken

  • A száj remeghet, míg a fej általában nem ("nemet" mutató fejmozgáskor a Parkonson-kór valószínűtlen)

  • A rigiditás lehet egyszeri, vagy jelentkezhet ritmusosan ismétlődő ellenállásként ("fogaskerék" effektus), a tremor típusáról függően.

  • A hypokinesia mozgáshiányként (akinesia) vagy meglassult mozgásként (bradykinesia) nyilvánul meg.

  • Az arckifejezés és a pillacsapás lecsökken, az arc maszkszerűvé válik, a beszéd monoton lehet.

  • Az írás lelassul, a leírt betűk kicsik (micrographia).

  • A karok a derékhoz rögzülnek, járáskor nem mozognak együtt, a lépéstávolság rövid, a járás csoszogó és lassú.

  • A testtartás egyre görnyedtebbé válik.

  • Az elesési hajlam részben a mozgási problémák, részben az orthostaticus hypotensió velejárója.

  • A pszichés és testi megerőltetés súlyosbítja valamennyi tünetet.

  • Nem minden beteg nem mutatja az összes tünetet.

Diagnózis

  • Parkinson-kórra kell gondolni, ha a beteg a három fő tünetből (tremor, hypokinesia, rigiditás) legalább kettőt mutat.

  • A tünetek nem kezdődnek gyorsan (napok vagy hetek alatt).

  • Elesés és dementia az első időszakban még nincs jelen.

  • A tünettannak nem része a hyperreflexia vagy a pozitív Babinski-jel.

  • A legtöbb hibás diagnózis valójában essentialis tremoros eset.

  • Kizárandók azok a betegségek, ahol a Parkinson-kór panaszai és tünetei mellett más panaszok és tünetek is észlelhetők:

    • Progressiv supranuclearis ophthalmoplegia (korlátozott szemmozgások

    • Shy-Drager-syndroma (kifejezett orthostaticus hypotensio)

    • Normális nyomású hydrocephalus (alsó végtagi ataxia, incontinentia)

    • Multiplex infarctus syndroma(memória- és érzelmi zavarok, spasticitás és/vagy pozitív Babinski-jel; nyugalmi tremor nincs).

    • Alzheimer-kór (súlyos dementia)

    • Gyógyszer kiváltotta Parkinson-kór.

  • Egyes betegségek, melyek Parkinson-tüneteket váltanak ki (Lewy-testes parkinsonismus, striatonigralis degeneratio), az első években nem különíthetők el biztosan a Parkinson-kórtól.

Kezelés

  • A beteg által végzett tornagyakorlatokból, gyógyszeres és sebészi kezelésből tevődik össze.

  • A tornagyakorlatok célja a funkcionális kapacitás fenntartása és a szabad ízületi mozgás.

  • A neurológus szakorvosnak kell felépítenie a terápiát, különösen fiatal (pl. még munkaképes korú) betegek esetében,hogy minimálisra csökkenjenek a tartós kezelés mellékhatásai.

  • A gyógyszeres kezelést az életkornak és más betegségeknek megfelelően egyénileg kell kiválasztani.

  • A teljes panaszmentesség nem cél, mivel a hosszú távú eredmények jobbak, ha a beteg kissé alulgyógyszerelt.

  • A beteget tájékoztatni kell a gyógyszerek hatásáról. Rá kell venni, hogy a kontroll vizsgálat előtt 2–3 napig vezessen naplót a gyógyszerszedésről, az étkezésekről és a gyógyszer hatásairól.

Levodopa

  • A dopaminerg sejtek a levodopát dopaminná alakítják.

  • Decarboxylase-inhibitorokkal (carbidopa, benseazid) együtt alkalmazzák, melyek gátolják a levodopa idegrendszeren kívüli anyagcseréjét, így mérséklik a peripheriás mellékhatásokat.

  • A kezdő dózis kicsi (napi 3 x 50 mg), majd az adag 3–5 naponta fokozatosan növeni kell a napi maximum 3 x 100–200 mg értékre, a terápiás választól és a mellékhatásoktól függően.

  • A felszívódás egyénileg változik, emiatt akár nagyobb dózisokra is szükség lehet.

  • A kezelés korai szakaszában (az első néhány évben) a gyógyszert 7, 12 és 15 órakor kell bevenni (kb. 5 óránként), amennyiben a beteg 7-22 óra között van ébren.

  • Az első 1–2 hónapban a gyógyszert táplálékkal együtt kell bevenni (beállítási időszak), később éhgyomorra, pl. 30 perccel étkezés előtt,biztosítva ezzel a jobb és megbízhatóbb hatáskezdetet és felszívódást ("bioavailability"). E szabály alól néhány depot készítmény képez kivételt, mivel ezek némileg jobban szívódnak fel, ha a beteg megelőzően étkezett egy keveset.

  • A depot készítmények hatékonysága a hagyományos szerek 60–70%-a, a plasma csúcskoncentrációjuk alacsonyabb, a hatás időtartama hosszabb, és a hatás kiépülése lassabb (2 órán belül). A hagyományos készítmények hatása 45 perc múlva kezdődik, kivéve ha megrágták lenyelés előtt. A vízoldékony készítményeknek (Quick®) van a leggyorsabb hatáskezdetük.

  • A gyógyszer általában a rigiditásra és a mobilitászavarra jó hatású,a mellékhatások kezdetben tolerálhatóak.

  • Mellékhatások

    • Gastrointestinalis (gyomorfájdalom, gyomorégés)

    • Fokozott verejtékezés

    • Zavartság

    • Ritmuszavarok (ritkák)

    • Ritkán a szaglás zavarai (szaglási hallucinatiók)

  • A közelmúltban myocardialis infarctuson átesett betegek a ritmuszavarok veszélye miatt ne használjanak levodopát.

  • A phenothizinok csökkentik a hatását.

  • A levodopa tartós szedése sokszor dyskinesiát vagy dystoniát okoz. A dózis csökkentése mérsékli ezeket a panaszokat, párhuzamosan azonban a Parkinson-kór okozta panaszok fokozódnak.

  • A fiatalabb betegek hajlamosabbak a dyskinesiára. Mivel az ő várható kezelési idejük hosszú, a cél olyan szerekkel kezdeni a terápiát, amelyek hosszú alkalmazási idő mellett sem váltanak ki dyskinesiát (pl. selegilin és a dopamin-agonisták). A levodopa elkezdésének időpontja gyakran eltolható, vagy legalább a napi adag mérsékelhető.

Selegilin

  • MAO-B-inhibitor, és potencírozza a levodopa hatását. Általában reggel adják, 5–10 mg dózisban.

  • A MAO-A-gátlók egyidejű alkalmazása ellenjavallt (hypertensiv krízis veszélye).

  • Súlyosbítja az orthostaticus hypotensiót.

  • Alvászavart okozhat.

  • A progressio megelőzésére rendelik. A tanulmányok eredményei ellentmondóak: van néhány adat arra, hogy a gyógyszer lassíthatja a betegség progressióját.

Entacapon

  • Az entacapon a cathecol-O-methytransferase (COMT) enzim gátlója. Mivel a levodopa a COMT szubsztrátja, az entacapon lassítja a levodopa metabolizmusát a szervezetben, és így elnyújtja annak hatását.

  • A levodopával együtt egy tablettát (200 mg) kell bevenni.

  • Olyan betegenek hasznos, akik "be-ki" ("on-off") jelenségtől szenvednek.

  • Hagyományos levodopa készítmény szedésekor nem befolyásolja, a depot levodopának azonban növelheti a plasmakoncentrációját.

  • A gyógyszer jól tolerálható, és nem okoz súlyos organicus mellékhatást.

  • Az entacapon súlyosbíthatja a dopaminerg mellékhatásokat, így a dyskinesia időtartamát. Depot levodopa alkalmazásakor a dyskinesia súlyossága is fokozódhat. Ilyen esetekben a levodopa egyszeri adagját mérsékelni kell.

  • Hasmenést és hasfájást válthat ki.

Dopamin-agonisták

  • Stimulálják a dopamin-receptorokat, vagyis úgy hatnak, mint a dopamin.

  • Egyes szerek (bromocriptin, cabergolin és pergolid) ergot származékok, az újabbak egy része (pramipexol és ropinirol) nem az.

  • Használják levodopa kiváltotta motoros szövődményekben is; a pergolid kissé hatékonyabb, mint a bromocriptin.

  • A betegnek lassan kell hozzászoknia a gyógyszerhez.

  • Kis dózissal kell kezdeni (pl. bromocriptin naponta 2 x 1,25 mg, fokozatosan emelve napi 3 x 5–10 mg-ig).

  • A dopamin-agonisták nem olyan hatékonyak, mint a levodopa, de hatékonyabbak, mint az amantadin vagy az anticholinerg szerek.

  • A levodopával szemben e szerek előnye, hogy hosszabb a hatásidejük; féléletidejük több óra (a levodopáé 1 óra).

  • Mellékhatásaik hasonlóak a levodopáéhoz, de annál gyakoribbak.Idősebb betegek kevésbé jól tolerálják, mint a fiatalabbak.

  • Speciális mellékhatás az elalvás. A beteg egészen hirtelen alhat el. A jelenséget valamennyi dopamin-agonistával kapcsolatban leírták.

  • Az ergot származékok pleuritist, valamint – különösen a tüdőben és a gyomorban – fibrosist képesek kiváltani. Ehhez pleuralis folyadékszaporulat és gyorsult süllyedés társul. A pleuralis folyadék a szer abbahagyásakor felszívódik; A tüdőfibrosis azonban irreversibilis lehet, és a légzési funkció tartós károsodásához vezethet.

  • Ergot származékok használatakor 6 havonta javallott a süllyedés és a CRP kontrollja. Az emelkedett értékek ergotismust vetítenek előre.

  • A pleuritises betegek nem ergot-agonistákat szedhetnek. Másik ergot agonistára váltva a relapsus következne be.

  • A pergoliddal kezelt betegek jelentős részében írtak le bizonyos mértékű billentyűelégtelenséget. Ez az ergot agonisták egész csoportjának hatása lehet.

  • Az apomorphin régi dopamin-receptor-agonista, ami oralis bevételkor hepatotoxicus, de az enterohepaticus körforgás kikerülésével nem az. Európában rendelkezésre áll az apomorphin öninjektor (im. alkalmazásra) és egy olyan infúziós eszköz, ami az insulinpumpára emlékeztet.

  • Az apomorphin hatása perceken belül kezdődik, és rövid ideig (1–2 óráig) tart.

Anticholinerg gyógyszerek

  • Az anticholinerg gyógyszerek minden beteg számára jó hatással vannak, de a mellékhatásaik is gyakoriak.

  • A kezelést kis adagokkal kezdik, majd fokozatosan emelik, amig el nem érik a kívánt választ, vagy a mellékhatások meg nem akadályozzák a további növelést.

  • Az anticholinergicumok mellékhatásai közé tartozik a keskeny zúgú (kezeletlen) glaucoma rosszabbodása, memóriazavar egyébként még ép memóriájú betegekben is, látászavar, zavartság (gondolni kell rá, ha a betegnek memóriazavara van), szájszárazság, székrekedés, vizeletretentio (gondolni kell rá, ha a betegnek prostata-hypertrophiája van).

Amantadin

  • Eredetileg az influenza A2 ellen fejlesztették ki.

  • A Parkinson-kór tüneteire kifejtett kedvező hatását véletlenül fedezték fel.

  • A hatásmechanizmust hosszú ideig alig ismerték, amíg fel nem fedeztek egy receptorgátlást (N-methyl-D-aspartate, NMDA), mint az egyik lehetséges hatásmechanizmust.

  • Az NMDA-receptorok és a dyskinesia között kapcsolat van; az amantadin egyik indikációja ez utóbbi mérséklése lett.

  • Hatékonysága hasonló az anticholinerg szerekéhez, bár randomizált, kontrollált tanulmányokból kevés adat állk a rendelkezésünkre.

  • A kezelést a terápiás dózissal lehet kezdeni, a mellékhatások ritkák.

  • Néha tolerancia fejlődik ki.

  • A legártalmasabb mellékhatás a livedo reticularis

Stereotacticus műtét

  • Az egyoldali, gyógyszerresistens, cselekvőképtelenné tevő tremor thalamotomiával oldható meg.

  • A pallidotomia megszünteti a többi panaszt is##.. Mára a dyskinesia mérséklése lett az egyik fő indikációja.

  • Sikerrel alkalmazzák a elektromos ingerlést is.Nem okoz tartós szövetkárosodást, mint a többi sebészi beavatkozás, és bizonyítottan hatékony a dyskinesia kezelésében.

A kezeléshez társuló speciális problémák

  • Dystonia

    • A dystonia hosszú ideig tartó, és néha igencsak fájdalmas izomösszehúzódás.

    • A levodopa jótékony hatású; a dystonia azonban fokozódhat is, a gyógyszer plasma koncentrációjának emelkedésével és csökkenésével.

    • A reggeli vagy éjszakai dystonia dopamin-receptor-agonistákkal kezelhető, mivel ezeknek a szereknek hosszú a hatásidejük. A diazepamot (5 mg) lefekvéskor kell bevenni.

    • Reggel a leggyorsabb levodopa hatást a Quick® készítménnyel lehet elérni.

  • Az antiparkinson szerekhez társuló zavartság

    • Gyakran jelent súlyos problémát.

    • Fiatalabb betegekben a confusio rendszerint a dopamin-receptor-agonistákhoz társul. A dózist csökkenteni kell, vagy le kell állni a szerrel, és helyettesíteni nagyobb adag levodopával.

    • Régóta fennálló betegségben és idősekben a confusio a legtöbb esetben összefügg a cognitiv működés hanyatlással, és levodopa szedésekor is előfordul.

    • Klasszikus neurolepticumok nem használhatók, ezek ugyanis blokkolják a dopamin-receptorokat, és súlyosbítják a Parkinson-kór tüneteit.

    • Az un. atípusos neurolepticumok, így a quetiapin alkalmazása akkor merülhet fel, ha kis dózissal kezdik (a sedatio megakadályozhatja az alkalmazást).

  • A végállapotú akineticus beteg kezelése

    • A neuronok teljes destructiója

    • A levodopa már nem hatékony

    • A dopamin-receptor-agonistáknak csak enyhe hatásuk van.

    • A kezelés nem eredményes (alapellátás).

Vonatkozó bizonyítékok

  • Az entacapon megnyújthatja a napi "be" időszakot. Nincsenek adatok az ideális dózistartománnyal és a hosszú távú hatékonysággal kapcsolatban.

  • A pramipexol csökkenti a "ki" időszakot, javítja a motoros károsodást és a mozgásképtelenséget, de a dyskineticus mellékhatások árán.

  • A ropinirol segítségével csökkenthető a levodopa adagja, de a fokozott dyskineticus mellékhatások árán.

  • A cabergolin a jelek szerint hasznos a levodopa adagjának csökkentésében, valamint a motoros károsodás és a mozgászavar mérsékelt javításában. A cabergolin a bromocriptinhez hasonlóan hatékony, de több dyskinesiát és confusiót válthat ki.

  • Nincs olyan adat, amely a motoros szövődmények megelőzését vagy késleltetését célzó bromocriptin/levodopa kombináció mellett szólna a Parkinson-kór kezelésében.

  • Nincs megbízható adat az antidepressansok hatékonyságáról a Parkinson-kórhoz társuló depressio kezelésében.

  • A beszéd- és a nyelvi terápia javíthatja a Parkinson-kóros beteg hangerejét.

  • Nincs elegendő bizonyíték ahhoz, hogy felmérjük a Parkinson-kór foglalkozásterápiájának hatékonyságát.

  • Bár a fizioterápia pozitív hatását számos tanulmányban leírták, a metodológiai hibák és a betegek kis száma nem teszi lehetővé, hogy következtetéseket vonjunk le a fizioterápia hatékonyságával kapcsolatban.

  • Kevés adat szól a Parkinson-kóros tremor beta-blokkoló kezelésének hatékonyságáról. Idős betegekben a kezelés bradycardiát is okozhat.

Irodalom

  • [1]Deane KHO, Jones D, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clarke CE. Physiotherapy for patients with Parkinson's Disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002817. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [2]Ramaker C, van Hilten JJ. Bromocriptine versus levodopa in early Parkinson's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002258. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [3]Clarke CE, Speller JM. Pergolide versus bromocriptine for levodopa-induced motor complications in Parkinson's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000236. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [4]Kottler A, Hayes S. Stereotactic pallidotomy for treatment of Parkinson's disease. Technology Assessment Program 1998;8:1-17

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989084. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [6]Shepherd J, Clegg A. Entacapone as an adjunctive treatment to levodopa in Parkinson's disease. Southampton: Wessex Institute for Health Research and Development. Development and Evaluation 1999;1-50

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20008249. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software

  • [8]Clarke CE, Speller JM, Clarke JA. Pramipexole for levodopa-induced complications in Parkinson's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002261. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [9]Clarke CE, Deane KHD. Ropinirole for levodopa-induced complications in Parkinson's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001517. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [10]Clarke CE, Deane KH. Cabergoline for levodopa-induced complications in Parkinson's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001518. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [11]Clarke CE, Deane KD. Cabergoline versus bromocriptine for levodopa-induced complications in Parkinson's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001519. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [12]Ramaker C, Hilten JJ van. Bromocriptine/levodopa combined versus levodopa alone for early Parkinson's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003634. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [13]Klaassen T, Verhey FR, Sneijders GH, Rozendaal N, de Vet HC, van Praag HM. Treatment of depression in Parkinson's disease: a meta-analysis. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 1995;7:281-286

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952127. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [15]Deane KHO, Whurr R, Playford ED, et al. Speech and language therapy for dysarthria in Parkinson's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002812. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [16]Deane KHO, Ellis-Hill C, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clarke CE. Occupational therapy for patients with Parkinson's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002813. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently