Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Az epilepsia kezelése felnőttkorban

Az epilepsia kezelése felnőttkorban

ebm00767

Alapszabályok

  • Az epilepsia hosszútávú gyógyszeres kezelést igényel, és a kezelés javallatait gondosan mérlegelni kell.

  • Az antiepilepticus kezelést haladéktalanul el kell indítani, amint a kórismét felállítottuk, és a roham ismétlődésének kockázatát felmértük.

  • Már az első roham után kérjünk agyi képalkotó vizsgálatot, hogy a sebészileg kezelhető folyamatokat felismerjük.

Általános ismertetés

  • Kezeletlen epilepsiában a rohamok növekvő gyakorisággal jelentkeznek, és az idő előrehaladtával az agy funkciózavarai rohammentes állapotban is megjelenhetnek (pl. cognitiv zavarok).

  • A görcsrohamok a balesetek és sérülések fokozott kockázatát jelentik.

  • A normál népességhez viszonyítva az epilepsiás betegek halálozási kockázata két–háromszoros.

  • A modern gyógyszerekkel a betegek 80%-a rohammentessé válik, vagy legalábbis kielégítő rohamkontroll érhető el. Nincs lényeges különbség az új antiepilepticumok hatásossága között .

A kezelés menete

  • Az epilepsia kórisméjének felállítása és a kezelés indítása minden esetben neurológiai osztályon történjen.

  • A munkaképes korú betegek követését neurológus végezze.

  • Amennyiben a betegség jól kézben tartható, különösen, ha a beteg idősebb vagy többféle betegsége is van, a követés a háziorvos feladata is lehet.

    • Amennyiben az alapellátásban kontrollálják a beteget, neurológusnak kell nagy vonalakban megszabnia a kezelési tervet és a különböző teendőketminden egyes betegreszemélyre szabottan .

    • Amennyiben a rohamok kontrollja romlik, vagy új mellékhatások jelentkeznek, vagy bármi más riasztót észlelünk, a beteget küldjük neurológushoz.

    • Neurológusnak kell követni és kezelni mindenkit, akinek a betegsége nem tartható kézben (lehet, hogy valamilyen új gyógyszer vagy műtéti beavatkozás hozna javulást) vagy akinek a gyógyszere mellékhatásokat okoz . A gyógyszer elhagyásáról, az autóvezetési és a munkaképességről, a terhesség alatti gondozásról minden esetben a neurológusnak kell felelős döntést hoznia.

A gyógyszeres kezelés megválasztása és kivitelezése

Terápia-indítás, adagolás, gyógyszerszint-mérés, követés

  • Általában akkor indítunk gyógyszeres kezelést, ha a betegnek egy év alatt legalább kettő epilepsiás rohama, volt és a háttérben nem találunk egyértelmű kiváltó okot.

  • Már az első görcsroham után állítsunk be gyógyszeres kezelést, ha a kórisme egyértelműen felállítható, és nagy az ismétlődés kockázata.

    • Cerebralis infartcushoz, koponyasérüléshez, időskori dementiához vagy más egyértelmű kiváltó okhoz köthető symptomás epilepsia.

  • A gyógyszert a rohamformának megfelelően választjuk meg és a kezelést minden esetben egy szerrel kezdjük.

Adagolás és gyógyszerválasztás

  • Célunk az legyen, hogy a rohammentesség eléréséhez szükséges legkisebb dózist megtaláljuk.

  • Újonnan diagnosztizált esetekben célunk egy olyan állapot elérése, melyben a betegnek nem kell sem újabb rohamoktól tartania, sem a félelem miatt életmódbeli megkötésekre kényszerülnie.

  • A valproát többféle rohamformában válaszhhatóelsőként:

    • grand mal típusú generalizált epilepsia tónusos-clonusos görcsökkel, prodromalis tünetek nélkül

    • typusos absence rohamok

    • myoclonusos rohamok

    • atoniás rohamok.

  • Az újabb gyógyszerek közül a lamotrigin és a topiramat hatásos generalizált epilepsiákban is.

  • A gyógyszer dózisát mindig egyénre szabottan kell meghatározni. Az adag megállapításában ezzel együtt a dinamikus egyensúlyi koncentráció meghatározása segítségünkre lehet. A dinamikus egyensúly kialakulása a gyógyszer féléletidejének 3–5-szöröse után várható .

A gyógyszerszint meghatározása és a gyógyszer beállítása

  • A gyógyszer koncentrációját általában a reggeli dózis bevétele előtt levett vérmintából határozzák meg.

  • Amennyiben a terápiás tartományon belüli gyógyszerszint (l. a táblázatot (Lásd: 13.4. táblázat - Az antiepilepticumok pharmacokinetikája) ) mellett is észlelünk rohamokat, az adagot a legmagasabb tolerálható szintig kell emelnünk.

  • Sose feledkezzünk meg arról, hogy a koncentrációk és a felezési idők vizsgálatok során meghatározott átlagértékek, és a betegek jelentős része eltér az átlagtól. Amennyiben a terápiás tartományon belül emeljük az adagot, a önmagában a laborértékek mérésénél több értelme van a lehetséges dózisfüggő mellékhatásokat figyelnünk (kivéve a phenytoinnál).

  • A betegnek magyarázzuk el a dózisfüggő mellékhatásokat, hogy szükség esetén jelezze a kezelőorvosának, amikor a legmagasabb tolerálható szintet túllépték. Ezután az adagot le kell csökkenteni a legmagasabb tolerálható szintig, és azt kell figyelni, hogy ilyen dózis mellett elérhető-e rohammentesség, vagy más szerrrel kell-e kiegészíteni a terápiát.

  • Amennyiben gyógyszeres kezelés mellett is kialakulnak görcsrohamok, a kezelés intenzitását fokozni kell még akkor is, ha ismert kiváltó tényező áll a betegség hátterében (kivételt képez az együttműködés hiánya és az alkoholizmus).

  • Bár az acut koponyasérülés után beállított profilacticus antiepilepticumok csökkentik a rohamokat, nincs hatásuk a mortalitásra és nem védik ki a késői görcsrohamok jelentkezését .

13.4. táblázat - Az antiepilepticumok pharmacokinetikája

GyógyszerTerápiás koncentráció µmol/lFelezési idő (órában)A dianmikus egyensúly kialakulásához szükséges idő (napok)
Carbamazepin20–5010–3015–30
Valproat350–7008–203–5
Phenytoin40–809–20(–140)7–14(–60)
Phenobarbital50–15050–100(–160)10–30
Primidon30–504–1210–30
Ethosuximid300–60040–7010–15
Clonazepam0,05–0,222–33(–60)5–7(–13)
Clobazam20
Oxcarbazepin30–1205–815–21
Vigabatrin8–102
Lamotrigin29
Gabapentin5–7

Laboratóriumi követés

  • A követésre vonatkozó részleteket l. az egyes gyógyszereknél.

  • Amennyiben a gyógyszert már hosszú ideje kapja a beteg minden mellékhatás nélkül, a laborvizsgálatok gyakoriságát jelentősen csökkenthetjük.

  • Az új gyógyszerek némelyikénél még a kezelés indításakor sem szükséges a vérszinteket ellenőrizni.

Mellékhatások

  • Egyes esetekben a nem elfogadható mellékhatások miatt gyógyszerváltásra kényszerülünk.

  • Az idiosynchrasiás reakciók pl. az eczema mindig gyógyszerváltást tesznek szükségessé.

  • A kezdeti és a dózisemelési időszak alatt a gyógyszerek kiválthatnak központi idegrendszeri (KIR) tüneteket, melyek általában 1–2 hónap alatt visszafejlődnek.

Az epilepsia kezelésére használt gyógyszerek

Phenytoin

  • Partialis epilepsiában és generalizált tónusos–clonusus rohamok esetén használjuk.

  • Jó hatásosságán kívül nagy előnye még a phenytoinnak a parenteralis alkalmazhatóság (phosphenytoin). Azonban a gyógyszerkölcsönhatások és a telítési kinetikája miatt használata elég bonyolult.

  • A phenytoin ezen kívül acut központi idegrendszeri tüneteket is okozhat, hosszútávú mellékhatásként pedig többek között gingiva hyperplasiát és osteoporosist. Mindezen jelenségek miatt a phenytoin használata visszaszorulóban van.

  • 50 mg/2 nap indító adaggal kezdjünk; 2 x 100 mg/nap bevált kezdeti dózisnak.

  • Telítési kinetika: óvatos adagolást tesz szükségessé napi maximum 25 mg-os dózisemeléssel. A gyógyszerszintetellenőriznünk kell.

  • A májban bomlik le (cytochrom P450)

  • Enzim-induktor hatású

  • Az első évben a vérképet és a GPT-t ellenőrizni kell

  • Hosszantartó kezelés esetén az alkalikus phosphatase-t (ALP) is.

  • Ne feledkezzünk meg arról, hogy a gyógyszer bizonyos esetekben a terapiás tartomány alatti szintnél is hatásos.

Carbamazepin

  • A carbamazepin minden focalis indulású görcs kivédésére alkalmas. A használatával kapcsolatos problémák között említjük a központi idegrendszeri mellékhatásokat – melyek különösen a kezdeti időszakban gyakoriak –, az idiosynchrasiás reakciót (morbilliform kiütések), a bonyolult farmakokinetikát és a gyógyszerkölcsönhatásokat.

  • A májban bomlik le (cytochrom P450 enzim induktora)

  • Depot-tabletta formájában alkalmazzuk.

  • A kezdő adag 2 x 100 mg/nap, a maximális általában 2 x 300 mg/nap.

  • Az adagot 200 mg-onként emeljük.

  • A hatásosság jól korrelál a therápiás gyógyszerszinttel.

  • Az alacsonyabb koncentrációk (20 µmol/l alatt) nem hatásosak.

  • Az első évben a vérképet és a GPT-t ellenőrizni kell.

  • A mérsékelt leukocytopenia (2 x 109/l-ig) vagy a magas májenzim-értékek (GPT 150–200-ig) nem jeleznek súlyos mellékhatásokat.

  • Ennél alacsonyabb fehérvérsejt-szám vagy magasab GPT érték gyógyszerváltást tesz szükségessé.

  • Partialis epilepsiában és tónusos–clonusos rohamok esetén adjuk.

Valproat

  • Generalizált és partialis epilepsiában használjuk.

  • Mellékhatásai közé tartozik a hízás, a hormonális változások, a tremor és a hajhullás. A valproatnak ezen kívül valamivel erősebb a teratogén hatása, mint a carbamazepinnek. A valproat a carbamazepinnél vagy a phenytoinnál kevesebb mellékhatást okoz, azonban ritkán kifejezetten súlyos májkárosodást válthat ki.

  • A májban bomlik le (cytochrom P450)

  • Enzim-induktor hatású

  • Depot-tabletta formájában alkalmazzuk naponta 1–2 alkalommal

  • Felnőttek induló adagja 1000 mg/nap, mely 500 mg-onként emelhető

  • A maximális adag 2000–(3000) mg/nap

  • A hatásosság nemigen korrelál a terápiás vérszinttel.

  • Követés: az első évben vérkép és GPT (nem amiláz!)

  • A ritkán előforduló acut májkárosodás első tünete általában a hányás. Hányás és fogyás együtt az esetek 82%-ában jelentkezik. A rutin májfunkciós vizsgálatokban nem feltétlenül látunk eltérést.

Clobazam

  • Leginkább partialis epilepsiában használják, de csupán kiegészítő szerként.

  • Adagja: 10–20 mg/nap, mely 80 mg/napig emelhető.

  • Az adagot a hatás függvényében változtassuk; a gyógyszerszint meghatározására nincs szükség.

Lamotrigin

  • Minden rohamtípusban alkalmazható.

  • Gyógyszerrezisztens partialis epilepsiában hatásos kiegészítő szer.

  • Szedésekor eczema kialakulásával kell számolnunk, azonban az adag lassú emelése esetén ennek előfordulása ritkább. A dózis növelésére vonatkozó előírásokat gondosan be kell tartani, és a beteget fel kell világosítani az eczema megjelenésének lehetőségéről. Amennyiben szükséges, a gyógyszer alkalmazását függesszük fel.

  • A szer akár 45 %-kal emeli a carbamazepin epoxid vérszintjét, így mellékhatások észlelésekor csökkentsük a carbamazepin adagját.

  • A májban bomlik le.

  • Valproattal együtt adva az adagolást lassabban kell felépíteni (1. és 2. héten másnaponta 25 mg, 3. és 4. héten 2 x 25 mg; ezután 100–200–(300) mg/nap 1–2 részletben)

  • Amenyiben enzimgátlókkal, például carbamazepinnel adjuk együtt, a felépítés menete a következő: 1. és 2. héten 1 x 5 mg, 3. és 4. héten 2 x 50 mg ; majd 2 x 100–200 mg (max. napi 700 mg)

  • Monoterápiáként: 1. és 2. héten 1 x 25 mg, 3. és 4. héten 1 x 50 mg; majd 100–200–500 mg/nap 1–2 adagban.

Gabapentin

  • Partialis epilepsiában és fájdalomcsillapítóként is alkalmazzuk.

  • A vese választja ki, gyógyszerkölcsönhatás nem ismert.

  • Gyógyszerrezisztens partialis epilepsiában hatásos kiegészítő szer.

  • Az adag 300–600 mg/naptól 900–2400–3600(–4800) mg/napig emelhető.

Oxcarbazepin

  • Partialis epilepsiában és generalizált tónusos–clonusus rohamok esetén használjuk.

  • Az oxcarbazepin kevesebb mellékhatást és gyógyszerkölcsönhatást okoz, mint a carbamazepin, de épp olyan hatásos. Ennek megfelelően használata egyre inkább terjed.

  • Mindazonáltal, különösen idős emberekben az oxcarbazepin hyponatraemiát okozhat, mely symptomás esetben gyógyszerváltást tesz szükségessé.

  • Adagja 300 mg-onként maximum 600–1200 mg/napig, szükség szerint 3000–4000 mg/napig emelhető.

  • A gyógyszerszintet nem szükséges meghatározni.

  • Symptomás hyponatraemia gyanújakor a serum natrium-szintet ellenőrizni kell.

Tiagabin

  • Partialis epilepsiában használható szer.

  • A májban bomlik le (cytochrom P450)

  • Az induló adagja 5–10 mg/nap, mely hetente emelhető.

  • A napi kétszeri adagolás megfelelő, nagy dózisokat 3–4 részletben szedjen a beteg.

  • Enzim-induktorral együtt adva a minimális adagja 30 mg/nap, enzim-induktor nélkül adva 10 mg/nap.

  • A maximális napi adag 70 mg.

Topiramat

  • Partialis és generalizált epilepsiában alkalmazzák.

  • Részben a májban bomlik le.

  • Az enzim-induktorok csökkentik a topiramat vérszintjét.

  • A gyors dózisemelés cognitív mellékhatásokat okoz, ezért az adagot csak fokozatosan szabad emelni.

  • Fogyás (kontroll!)

  • Vesekő kialakulásának veszélye (tanácsoljuk a betegnek, hogy fogyasszon bőségesen folyadékot)

  • Lassan vezessük be: 1. és 2. héten esténként 25 mg, 3.- és 4. héten 2 x 25 mg/die, ezután napi 25–50 mg-mal 200–400–(1000) mg-ig emelhetjük a dózist.

Vigabatrin

  • Partialis epilepsiában adhatjuk, de csak más szerek hatástalansága esetén. Az infantilis spazmus első választandó szere.

  • A vesében választódik ki, gyógyszerkölcsönhatás nem ismert.

  • Adagja 500 mg-onként maximum 2–3–(4) g/napig emelhető.

  • Nem szükséges a gyógyszerszintet ellenőrizni.

  • A betegek harmadában koncentrikus látótér-kiesést okoz. Ennek esélyét az előny/kockázat mérlegelésekor mindig figyelembe kell venni.

  • Csak szakorvos kezdheti el az alkalmazását. A betegek szemészeti követése elengedhetetlen.

Levetiracetam

  • Gyógyszerrezisztens partialis epilepsiában kiegészítő szerként alkalmazzák.

A gyógyszerrezisztens epilepsia ellátása

  • A betegek körülbelül 35%-ában több gyógyszerre is szükség van, 20%-uk pedig kombináltan alkalmazott modern szerek mellett is visszatérő görcsrohamoktól szenved.

  • A gyógyszerrezisztens epilepsiában szenvedő beteget mindenképpen neurológus gondozza. Partialis epilepsia esetén gabapentint, lamotrigint, topiramatot vagy vigabatrint adhatunk a hagyományos szerek mellé kiegészítésnek. Generalizált epilepsiában a lamotrigin és a topiramat választható.

  • A gyógyszerrezisztens epilepsiában szenvedő betegek egy részén segít a műtét; az indikációk felállítása a neurológus hatásköre.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Partialis indulású rohamokban és generalizált indulású tónusus-clonusos görcsökben a phenytoin és a valproat hatásossága között nincs különbség.

  • A carbamazepin és a phenytoinvalószínűlegegyformán hatékony az epilepsia monoterápiájában.

  • Olyan betegekben, akiknek gyógyszerrezisztens partialis rohamaik vannak, a vagus-ingerlés jó hatásúnak és jól tolerálhatónak tűnik.

  • Gyógyszerrezisztens esetekben úgy tűnik, hogy a remacemidnek mérsékelt a hatása a rohamfrekvencia befolyásolásában, és jelentős arányban kell a szert elhagyni..

  • Gyógyszerrezisztens partialis epilepsiában – kiegészítő terápiaként alkalmazva – a tiagabin csökkenti a rohamfrekvenciát, de mellékhatások jelentkezhetnek.

  • A carbamazepin és a phenobarbital antiepilepticus hatékonysága összességében hasonló, mindazonáltal a partialis indulású epilepsiákban a phenobarbital, míg a generalizált indulású tónusos-clonusus rohamokban a carbamazepin jobb hatású.

Irodalom

  • [1]Chadwick DW, Marson T, Kadir Z. Efficacy and tolerability of new antiepileptic drugs. Epilepsia 1996;37(suppl 6):17-22

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973055. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Berg AT, Shinnar S. Relapse following discontinuation of antiepileptic drugs: a meta-analysis. Neurology 1994;44:601-608

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940235. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]Vermeulen J, Aldenkamp AP. Cognitive side-effects of antiepileptic drugs. Epilepsy Research 1995;22:65-95

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-964224. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Chilcott J, Howell S, Kemeny A, Rittey CD, Richards C. The effectiveness of surgery in the management of epilepsy. Working Group on Acute Purchasing. Sheffield: University of Sheffield, Trent Institute for Health Services Research. Guidance Notes for P. 1999. 1-54

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20008004. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [9]Schierhout G, Roberts I. Anti-epileptic drugs for preventing seizures following acute traumatic brain injury. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000173. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [10]Marson AG, Williamson PR, Hutton JL, Clough HE, Chadwick DW; on behalf of the epilepsy monotherapy trialists. Carbamazepine versus valproate monotherapy for epilepsy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001030. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [11]Taylor S, Tudur Smith C, Williamson PR, Marson AG. Phenobarbitone versus phenytoin monotherapy for partial onset seizures and generalized onset tonic-clonic seizures. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002217. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [12]Castillo S, Schmidt DB, White S. Oxcarbazepine add-on for drug-resistant partial epilepsy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002028. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [13]Ramaratnam S, Marson AG, Baker GA. Lamotrigine add-on for drug-resistant partial epilepsy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001909. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [14]Marson AG, Kadir ZA, Hutton JL, Chadwick DW. Gabapentin for drug resistant partial epilepsy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001415. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [15]Chaisewikul R, Privitera MD, Hutton JL, Marson AG. Levetiracetam for partial epilepsy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001901. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [16]Tudur Smith C, Marson AG, Williamson PR. Phenytoin versus valproate monotherapy for partial onset seizures and generalized onset tonic-clonic seizures. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001769. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [17]Tudur Smith C, Marson AG, Clough HE, Williamson PR. Carbamazepine versus phenytoin monotherapy for epilepsy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001911. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [18]Privitera MD, Welty TE, Ficker DM, Welge J. Vagus nerve stimulation for partial seizures. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002896. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently