Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Transiens ischaemiás attack (TIA)

Transiens ischaemiás attack (TIA)

ebm00762

Alapszabályok

  • A TIA hagyományos meghatározás szerint az agyi véráramlás átmeneti zavara 24 óránál rövidebb ideg fennálló tünetekkel. Kóreredete azonos az ischaemiás agyi infarctuséval, vagyis embolisatio az atheromatosus nagyerekből, microangiopathia vagy cardiogen embolus. A TIA-nak lehet haemodynamicai eredete is, és számos egyéb agyi kórfolyamat is utánozhatja.

  • A TIA definícióját újabban revideálták. Ma úgy tartják, hogy az agyi képalkotás az egyetlen módja annak, hogy különbséget lehessen tenni a TIA és az átmeneti tüneteket okozó agyi infarctus között.

  • Ha az átmeneti ischaemiás tünetek 1–2 óránál tovább tartanak, a betegek általában agyi infarctusban és nem TIA-ban szenvednek.

  • Az első TIA-t követően a betegek 9%-a szenved el cerebralis infarctust 1 héten belül, és a sürgősségi részlegre felvett betegek 30%-ában következik be nem kívánatos esemény (szélütés, myocardialis infarctus, halál) a következő 3 hónapban

  • A TIA-s beteget azonnal kórházba kell utalni kivizsgálásra, különösen azokban az esetekben, amikor a kóreredet feltáratlan marad, vagy a módszertani levelek nem nyújtanak világos útmutatást.

Diagnózis

  • Alapja a beteg kórelőzménye

  • Az arteria carotis érintettségének tünetei rendszerint hemiparesis vagy hemiparaesthesia, felső végtagi túlsúllyal, a nervus facialis alsó ágainak gyengeségével.

  • A domináns félteke ischaemiája dysphasiát vált ki, ami olykor a TIA egyetlen jele.

  • Az egyik szem látásvesztése (amaurosis fugax) azonos oldali retina-ischaemiára utal. Általában az arteria carotisból vagy a centrális keringésből származó embolushoz társul.

  • A vertebrobasilaris rendszer érintettségében jellemző panasz a szédülés, amihez agytörzsi vagy cerebellaris panaszok (diplopia, dysphagia, dysarthria, valamint érzéketlenség és az egyik vagy mindkét testfelet érintő paresis) társulnak. A szédülés önmagában nem utal károsodott agyi keringésre.

  • A vertebrobasilaris TIA okozta panasz még az alsó végtagok átmenetileg csökkent izomtónusa (összeesés), a kétoldali vakság és a felvillanásokkal kísért látászavar.

Klinikai vizsgálatok és a TIA-ra utaló tünetek

  • A TIA a fej képalkotó (CT vagy MR) vizsgálatát teszi indokolttá, különösen első jelenkezésekor. A roham jellemzői és a vascularis érintettség helye utalhat a kóreredetre. A pontos etiológia megállapítása elengedhetetlen a kielégítő prophylacticus kezelés biztosítása érdekében. A TIA-t elszenvedett beteg szignifikánsan veszélyeztetettebb az agyi infarctusra és más vascularis eseményre.

  • A TIA etiológiai vizsgálatát sürgősséggel kell elvégezni arra alkalmas kórházban. A klinikai kivizsgálás része az arteria carotisok nem invazív vizsgálata minimum duplex ultrahanggal. El kell végezni a teljes keringési rendszer állapotának klinikai felmérését, hogy kiderüljön az atherosclerosis többi manifestatiója is, és diagnosztizálni lehessen bármilyen potenciálisan emboliát okozó szívbetegséget.

    • A pitvarfibrillatio a TIA legjelentősebb cardiogen kóreredete, de az alábbiakra is gondolni kell: szívbillentyű-betegségek, műbillentyűk, myocardialis infarctus, dilatativ cardiomyopathia, endocarditis és aortaatheromák.

  • A klinikai kivizsgálás során meg kell tapintani a perifériás ereket és meg kell mérni a vérnyomást mindkét karon.

  • Jelentőséggel bíró vérvizsgálatok a vérkép a vérsejtsüllyedés, a CRP, a glucose és a lipidprofil.

  • EKG-t és mellkasiröntgenvizsgálatot minden esetben kell végezni.

  • A TIA ritka okait illetően l. az Agyi infarctusnál (Lásd: ebm00759) .

Differenciáldiagnosztika

  • Migrén

  • Epilepsia

  • Méni?re-betegség, vestibularis neuritis, benignus positionalis vertigo

  • Syncope

Kezelés

Sürgősségi kezelés

  • Az önellátó beteget, aki aktív kezelést igényel, azonnal egy arra alkalmas kórház sürgősségi részlegére vagy neurológiai osztályra kell küldeni.

  • Ha azonban a beteg első alkalommal több héttel a roham után jelentkezik, a kivizsgálás járóbeteg-rendelésen is elvégezhető. Amennyiben a beteg újabb TIA-t szenvedne el, azonnali kivizsgálást kell kezdeményezni.

  • Ha a TIA kóreredete ismert, és a kezelést már elindították, a beteg beutalása előtt konzultálni kell a neurológiai osztállyal.

Aspirin

  • Aspirint már akkor is adni kell, ha a TIA-nak csak a gyanúja áll fenn, és nincs ellenjavallat.

    • Az aspirin dózisa 100 mg/die.

    • Ezt dipyridamollal lehet kiegészíteni napi 2 x 200 mg adagban; rendszerint az aspirinnel kombinált készítményt alkalmazzák.

  • A clopidogrelt másodlagos kezelésként tartják számon olyankor, ha a beteg az aspirin vagy az aspirin+dipyridamol kezelés alatt újabb vascularis eseményt (pl. TIA-t) szenved el. Az egyidejűleg meglévő peripheriás érbetegség további indikációt képezhet a clopidogrel kezelés megkezdésére. Szintén mérlegelendő a clopidogrel javallata a koszorúér-betegség kezelésében.

  • Amennyiben a beteg koszorúér- vagy más, panaszt okozó verőérbetegségben szenved, statint akkor is fel kell írni, ha a lipidek értéke normális.

Anticoagulans kezelés

  • A cardialis eredetű TIA warfarin-kezelést tesz szükségessé, amit leginkább a heparin terápia alatt kell bevezetni, hogy elkerülhető legyen a warfarin-kezelés elkezdését kísérő prothromboticus állapot.

  • Amennyiben a TIA nem cardialis eredetű, a warfarin hatékony lehet az első 3 hónapban, de erre nincsenek tényeken alapuló javallatok.

  • A fej CT vizsgálatát minden esetben az anticoagulans kezelés megkezdése előtt kell elvégezni; e terápiát csak kórházi körülmények között, lehetőleg szakorvos felügyelete alatt lehet alkalmazni.

Műtéti kezelés (endarterectomia)

  • A műtéti kezeléstől akkor várható eredmény, ha a műtétet végző sebész összes perioperatív szövődmény-aránya (szélütés és halál) kisebb, mint 6%.

  • Műtéti megközelítés indokoltazarteria carotis súlyos (70–99%-os) stenosisában. Amennyiben a betegben TIA, retinalis infarctus vagy munkaképtelenséggel nem járó szélütés zajlott a szűkült artéria ellátási területén (műtét nem indokolt akkor, ha például az arteria cerebri mediában lépett fel súlyos occlusio) .

  • A műtéti megközelítés néhány speciális munkacsoport kivételével a tünetmentes arteria carotis-stenosisban nem költséghatékony.

  • A tünetmentes arteria carotis-stenosis azonban jelzi a szélütés fokozott veszélyét, és indikációt jelent arra, hogy elkezdjék a hatékony primaer vagy secundaer preventiót. A tünetmentes arteria carotis-stenosis önmagában nem teszi szükségessé, hogy a beteget szakorvoshoz utalják.

  • A műtét ellenjavallt, ha

    • az intracranialis erek stenoticusabbak, mint az arteria carotis.

    • az arteria carotis occlusiója teljes

    • a beteg jelentős munkaképesség-csökkenéssel kísért agyi infarctuson esett át, kifejezett idegrendszeri kiesési tünetekkel.

    • a beteg instabil acut szakban van.

  • Ha a beteg különösen nagy rizikójú csoportba tartozik (nem beállított hypertonia, nem beállított diabetes mellitus, instabil arteria coronaria-betegség, vagy súlyos általános betegség), a műtéttől várt hasznot egyéni mérlegelés során kell szembe állítani az esetleges kockázatokkal.

  • A beteg műtéti alkalmasságátneurológusnak kell megítélnie, aki érsebésszel is konzultál.

Secundaer preventio

  • A hypertonia aktív kezelése

  • Tüneteket okozó arteria carotis-betegségben vagy arteria coronaria-betegségen valamilyen statin adása

  • A statinokról, az ACE-gátlókról és az angiotensin-II-receptor-blokkolókról kimutatták, hogy hatékonyan előzik meg a szélütést és a TIA-t, egyre kedvezőbb gyógyszeres kezelés lehetőségét nyújtva.

  • Leszokás a dohányzásról

  • Kezelni kell az elhízást, és fokozni kell a testmozgást.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A thrombocyta-aggregatio gátló gyógyszerekkel megelőzhető a carotis endarterectomia utáni szélütés.

Irodalom

  • [1]Matchar DB, McCrory D, Barnett HJM et al. Medical treatment for stroke prevention. Ann Intern Med 1994;121:41-53

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948039. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Johnson ES, Lanes SF, Wentworth CE, Satterfield MH, Abede BL, Dicker LW. A metaregression analysis of the dose-response effect of aspirin on stroke. Archives of Internal Medicine 1999;159:1248-1253

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999287. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [5]Hankey GJ, Sudlow CLM, Dunbabin DW. Thienopyridine derivatives (ticlopidine, clopidogrel) versus aspirin for preventing serious vascular events in high risk patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001246. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [6]Algra A, Schryver ELLM, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ. Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing further vascular events after transient ischaemic attack or minor stroke of presumed arterial origin. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001342. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [7]Cina CS, Clase CM, Haynes RB. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001081. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [8]Crouse JR, Byington RP, Hoen HM, Furberg CD. Reductase inhibitors and stroke prevention. Archives of Internal Medicine 1997;157:1305-1310

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989051. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [10]Chambers BR, You RX, Donnan GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001923. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [11]Hebert PR, Gaziano JM, Chan KS, Hennekens CH. Cholesterol lowering with statins and risk of stroke. JAMA 1997;278:313-321

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978231. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [13]Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH. Effect of HMGcoA reductase inhibitors on stroke. Ann Intern Med 1998;128:89-95

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988130. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [15]Frericks H, Kievit J, van Baalen JM, van Bockel JH. Carotid restenosis and risk of ipsilateral stroke: a systematic review of the literature. Stroke 1998;29:244-250

  • [16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980205. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software