Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Intracerebralis vérzés

Intracerebralis vérzés

ebm00761

Epidemiológia

  • Az intracerebralis vérzés a szélütések (stroke-ok) kb.15%-áért felelős.

  • Az incidencia csökkent a hypertensio jobb kezelése eredményeként.

  • Az acut fázis mortalitása intracerebralis vérzésben nagyobb, mint agyi infarctusban. Subarachnoidealis vérzésben (SAV) a mortalitás közel 50%; a betegek egyharmada az első 24 órában hal meg.

Kóreredet

  • Az intracerebralis vérzés leggyakoribb oka a hypertensio.A magas vérnyomás következményeként elváltozások következnek be az agyi kis erek falában. A magas vérnyomáshoz társuló vérzés rendszerint a basalis ganglionok, a thalamus, a kisagy vagy az agytörzs területén következik be. Az ilyen vérzés általában masszív hemiparesist és tudatzavart okoz. Vérzés előfordul a liquortérben is.

  • A subarachnoidealis vérzést rendszerint (80%-ban) az agyi erek aneurysmájának repedése okozza. Egyéb ok az arteriovenosus malformatio vagy a fejsérülés.

  • Az intracerebralis vérzés ritkább okaiaz arteriovenosus malformatiók, a cerebralis amyloid angiopathia, a cavernosus haemangioma és a malignus agydaganatok. Daganatra utaló körülmények a vérzés szokatlan helye és a hypertonia hiánya. Az acut fázisban elvégzett CT vizsgálaton a daganat nem minden esetben ismerhető fel az ott lévő vér mennyisége miatt. A kontrasztanyagos MR vagy CT vizsgálat, ha azt az esemény után néhány héttel végzik el, általában diagnosztikus.

  • A temporalis lebeny vérzése gyakran az arteria cerebri mediaaneurysmájából ered, amikor a vérzés subarachnoidealisnak tekinthető (Lásd: ebm00760) .

  • A liquor cerebrospinalisba törő vérzés egyéb okait illetően l (Lásd: ebm00760) .

Tünetek

  • Progresszív hemiplegia, mely tudatzavarral, hányással vagy eszméletlenséggel kísért focalis görccsel társulhat. Azintracerebralis vérzés nem mindig jár együtt fejfájással, különösen a korai stádiumban.

  • A neurológiai tünetek és panaszok azonosaka cerebralis infarctusban tapasztaltakkal, de általában lassabban fejlődnek ki, és függenek a vérzés helyétől és kiterjedésétől. Az intracerebralis vérzés olyan átmeneti tüneteket is kiválthathat, amelyek hasonlóak a TIA esetén észleltekhez.

  • Kisagyi vérzés: leggyakoribb tünetei a szédülés, a hányás, az ataxia és a szemmozgási zavarok. A tudati szint gyorsan romolhat, és a kevés panaszt jelző beteg légzése a liquor cerebrospinalis áramlásának hirtelen romlása következtében leállhat.

  • A pontin vérzés jellemző tünetei az eszméletlenség és a szűk pupillák.

  • Amennyiben a vérzés kiterjedt, avagy az agytörzsre vagy a kisagyra lokalizálódik, fennáll a fokozott koponyaűri nyomás veszélye (Lásd: ebm00750) .

  • A betegek 50%-ában azintracerebralisvérzés a következő 24 órában folytatódik, ezért helyénvaló megkísérelni korrigálni minden spontán vagy iatrogen vérzéshajlamot, ha a gyógyulásesélyemég fennáll. A vérnyomást 180/100 Hgmm alá kell szorítani, de a hypotensiót – a megfelelő szöveti perfusio biztosítása érdekében – el kell kerülni.

A subarachnoidealis vérzés (SAV) okozta panaszok

  • Hirtelen jelenkező intenzív fejfájás, eszméletlenség, gyakran tarkókötöttség, photophobia, hányinger és bénulás a vérzés helyétől és kiterjedésétől függően.

Diagnózis és kezelés

  • Minden, korábban önellátó beteget stroke-osztályon vagy neurológia osztályon kell kezelni.

  • A CT a választandó diagnosztikus eszköz.Súlyos betegek lumbalpunctiója ellenjavallt. Ha a CT vizsgálat negatív, lumbalpunctiót kell végezni a figyelmeztető vérzés (gyakran a SAV előtt észlelhető) vagy más okok kizárása érdekében.

  • SAV esetén mindig konzultálni kell neurológus szakorvosokból álló munkacsoporttal.

  • Az intracerebralis vérzésben szenvedő betegkezelésekissé különbözika cerebralis infarctusos betegétőll (Lásd: ebm00759) . A betegnek ágynyugalmat kell biztosítani az acut fázis alatt, és minden vérzéshajlamot (INR>1,3) azonnal korrigálni kell alvadási faktorkoncentrátummal. Különösen óvatosan kell bánni az acut fázist követő anticoagulans kezeléssel.

  • A rehabilitációt korán el kell kezdeni (Lásd: ebm00763) .

  • Az intracerebralis vérzés korai szakaszában a mortalitás nagy, de a túlélő betegek kórjóslata jobb, mint azoké, akik agyi infarctuson estek át.

Az intracerebralis és a subarachnoidealis vérzés idegsebészeti kezelése

  • Intracerebralis vérzés esetén minden esetben konzultálni kell idegsebésszel. A kisagyi vérzést kivéve azonban a műtéti ellátás ritkán indokolt.

  • A SAV kezelésének része a vitális működések fenntartása az acut fázisban, a vérzés helyének azonosítása agyi képalkotó vizsgálattal (elsősorban CT angiographiával vagy digitális substractiós angiographiával), továbbá az ismételt vérzés megelőzése a beteg immobilizálásával és a vérnyomás csökkentésével (<160/100 Hgmm). Ezen kívül iv. nimodipin és folyadék bejuttatásával kell megelőzni az artériás spasmust.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Nincs elegendő adat az intraventricularis vérzésben alkalmazott fibrinolyticus terápia biztonságosságáról és hatékonyságáról.

Irodalom

  • [1]Hankey GJ, Hon C. Surgery for primary intracerebral haemorrhage: is it safe and effective? A systematic review of case series and randomized trials. Stroke 1997;28:2126-2132

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971406. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software