Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Subarachnoidealis vérzés (SAV, SAH)

Subarachnoidealis vérzés (SAV, SAH)

ebm00760

Célok

  • A SAV diagnózisát CT segítségével állítják fel, ha ez a vizsgálómódszer rendelkezésre áll. A lumbalpunctio nem része a rutin diagnosztikának.

  • A családtagok szűrése aneurysma irányában legalább akkor ajánlott, ha a családban két SAV eset fordult elő.

Alapszabályok

  • A SAV esetek jelentős része aneurysma-vérzés – a műtéti kezeléshez korai diagnózisra van szükség. A fő kockázatot a szövődmények és az esetlegesen recidiváló vérzések jelentik.

Incidencia

  • Az incidencia 5–30/100 000, és az életkorral nő.

Panaszok és tünetek

  • A subarachnoidealisvérzés okozta panaszok: heveny, intenzív fejfájás és eszméletzavar, amit a beteg általános állapotának romlása, hányinger, hányás, később pedig tarkókötöttség követ.

  • Előfordulhatnak idegrendszeri kiesési tünetek (paralysis); a betegek 20–25%-a hal meg a vérzés közvetlen következményeibe.

  • A betegek egy részében (kevesebb, mint 10%-ában) a szemészeti vizsgálat vérzést mutat ki a retina és az üvegtest között 1 .

A liquorban lévő vér okai

  • Primaer SAV

    • Arteria-aneurysma

    • Arteriovenosus malformatiók

  • Secundaer SAV

    • Az agyi vérzés betör az agykamrákba. A klinikai differenciáldiagnosztika nehéz.

  • Trauma

    • Enyhe contusio is juttathat vérzést a liquorba.

    • Traumás kórelőzmény esetén a lumbalpunctio ellenjavallt, mivel diagnosztikus értéke nincs.

  • Vérzéshez vezető állapotok:

    • Thrombocytopenia, leukaemia, aplasticus anaemia, Hodgkin-kór, alvadási zavarok, májbetegségek, haemophilia, idiopathiás állapotok

    • Gyakran a fenti betegségek már előrehaladott stádiumban vannak, és az alapbetegség ismert.

  • Anticoagulans kezelés

    • Az anticoagulans-kezelés önmagában általában nem okoz SAV-t; járulékos oknak is kell lennie – trauma?

  • Agydaganat

    • Vérzés lehet az intraventricularis agydaganat első tünete.

  • Gyulladás

    • Gyulladásos kórképek

    • Sepsis (meningococcalis)

    • Mycoticus anerysmák

  • Érbetegségek

    • Collagenosisok, polyarteritis

    • Purpura

  • Spinalis vérzés

    • Arteriovenosus malformatio

    • Trauma

  • Nincs nyilvánvaló ok

    • A SAV-ben szenvedő betegek 15–20%-a; a kórjóslat jó.

    • Előfordulhat alapbetegségként kis, thrombotizált aneurysma, vagy az agytörzsi régió vérzése.

  • Arteficialis vérzés

    • Rendszerint technikailag nehéz lumbalpunctio az oka (Lásd: ebm00739)

    • Venapunctio

CT vizsgálat a SAV diagnosztikájában

  • A SAV diagnózisát CT segítségével állítják fel, amit azonnal el kell végezni, ha a vérzés gyanúja felmerül. Az első három napon elvégezve a CT vizsgálat pontossága 95% felett van, két hét után viszont az 50%-ot sem éri el 1 . Az esetek többségében a vérzés oka, kiterjedtsége és mértéke is meghatározható. A primaer és a secundaer vérzés differenciáldiagnosztikája CT vizsgálattal egyértelműen elvégezhető; gyakran a lokalizáció is meghatározható. Egyúttal az intracerebralis vérzés megléte is igazolható.

  • HaCT vizsgálatra lehetőség van, a lumbalpunctio javallataiSAV-ben: a SAV és a gyulladás elkülönítése, a vérzés gyanját fölvető enyhe tünetek vagy többféle kórképben szenvedőbeteg esetén a differenciáldiagnosztika. Elegendő a vékony tű és néhány csepp gerincvelői folyadék. A CT vizsgálattal negatívnak tűnő, klinikailag egyértelmű SAV gyanút lumbalpunctióval kell megerősíteni (negatív CT lelet nem zárja ki a SAV-t).

Az aneurysma eredetű vérzés prognózisa

  • A betegek 30%-a a vérzés direkt következményeiben hal meg; 30–35% három hónapon belül ismételt vérzés miatt.

  • Ezt követően a recidiva veszélye csökken azzal, hogyaz újSAV kialakulásának esélyeévente 3%. A betegség és a halálozás esélye minden alkalommal nő.

Kezelés az acut fázisban

  • Kezeljük a fokozott intracranialis nyomás (Lásd: ebm00750) tüneteit, a fejfájást és a hányást.

  • Az eszméletlen beteg számára intenzív ellátást kell biztosítani. Gépi lélegeztetésre lehet szükség.

  • A SAV diagnózisát követően angiographiával kell azt igazolni – lehetőleg a vérzés bekövetkezte után egy napon belül. Mind a carotis, mind a vertebrobasilaris régiót vizsgálni kell. A legfontosabb azonban, hogy meghatározzáka lokalizált elváltozásokban szerepet játszó érterületek patológiáját.

A műtéti beavatkozás időzítése

  • Ma azt tartjuk a korai sebészi beavatkozásról, hogy fontos szerepet játszik az ismétlődő vérzés és az érspasmus megelőzésében.

  • A beteget az első néhány napon belül, vagy az angiographiás lelet megszületésekor kell megoperálni.

  • Sürgősségi műtétre van szükség temporalis vérzésben vagy alkalmanként acut hydrocephalusban.

  • Egyes betegek esetében a műtét alternatíváját jelenti az aneurysma intravascularis obliteratiója. A fossa posterior cranii aneurysmáiban az eredmények hasonlóak, sőt még jobbak, mint a műtété.

Aneurysma műtéte

  • Az elsődleges beavatkozás az aneurysma nyakának mikrosebészeti lekötése.

  • A betegek 30%-ában az aneurysma multiplex lehet, 6%-ukban pedig a mérete óriási, a 25 mm-t meghaladó.

  • A nem vérző aneurysma megrepedésének esélye akkora lehet, mint annak, hogy egy korábban már vérzett aneurysmából ismét vérzés keletkezik. Szabály, hogy a nem vérző aneurysmát sebészileg kell ellátni.

Az aneurysma-műtét eredményei

  • Fiatal, egészséges személyen elvégzett műtéti beavatkozás szinte soha nem jár halálozással.

  • A korai stádiumban műtött betegek teljes mortalitása 10% alatti, és 80%-uk tér vissza a normális, önálló életvitelhez.

Szövődmények

  • A cerebralis vasospasmus a SAV rettegett szövődménye, mely a vérzés után 6–10 nappal lép fel. A spasmus az erek contractiója, és az angiographiával látható; később alakul át tényleges strukturális laesióvá.

  • A betegek 30%-ának vannak panaszai. 15%-ukban az ischaemiás panaszok tartósak.

  • A spasmus a calcium-csatorna-blokkoló nimodipinnel előzhető meg.

  • Az acut hydrocephalus, mely rendszerint megszűnik, a SAV és különösen az aneurysma eredetű vérzés lehetséges szövődménye.

  • A hydrocephalus, melyet gyakran a károsodott felszívódás vált ki két hét után, shuntöt tesz szükségessé.

  • Szívpanaszok, üvegtesti vérzés.

  • Oculomotor működési zavar komplikálja az arteria cerebri posterior és az arteria basilaris aneurysmáinak kezelését.

  • Az aneurysma műtéte során igen valószínű a műtéthez társuló technikai probléma. A szövődmények, így a fertőzések és a vérzések állandó veszélyt jelentenek minden craniotomiában.

  • Epilepsiás tünetek a betegek 12%-ában lépnek fel a későbbi stádiumban.

A rokonok szűrése

  • A SAV-t szenvedett betegek családtagjainak aneurysma-szűrésére a mágneses angiographia biztonságos módszer. A családtagok szűrése akkor indokolt, ha egy családban legalább 2 SAV eset fordult elő. Valamennyi aneurysma eset 10%-ában van ilyen pozitív családi kórtörténet. A szűrővizsgálat a 30–60 éves családtagok kb. 10%-ában fed fel tünetmentes aneurysmát.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Az observatiós tanulmányok szerint az oralis fogamzásgátlók szedésekissénövelheti a subarachnoidealis vérzés veszélyét.

  • A subarachnoidealis vérzéses, az agyi aneurysmás és az arteriovenosus malformatiós betegek agyi angiographiájához társuló tartós neurológiai szövődmények esélyevalószínűlegkicsi (0,07%).

  • A rövidtávú eredmények azt mutatják, hogy a spirállal végzett embolisatioviszonylagbiztonságoskezelés a meg nem repedt aneurysmával élő és az aneurysma eredetű subarachnoidealis vérzésben szenvedő betegek számára.

  • Az antifibrinolyticus terápia nem javítja hatékonyan az aneurysma eredetű subarachnoidealis vérzés kimenetelét.

Irodalom

  • [1]Schievink WI. Intracranial aneurysms. N Engl J Med 1997; 336: 28-40

  • [2]Whitfield PC, Kirkpatrick PJ. Timing of surgery for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001697. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [3]Barker FG, Ogilvy CS. Efficacy of prophylactic nimodipine for delayed ischaemic deficit in subarachnoid haemorrhage: a meta-analysis. J Neurosurg 1996;84:405-414

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960515. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]Raaymakers TW, Rinkel GJ, Limburg M, Algra A. Mortality and morbidity of surgery for unruptured intracranial aneurysms: a meta-analysis. Stroke 1998;29:1531-1538

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981374. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [7]Claiborne Johnson S, Colford JM, Gress DR. Oral contraceptives and the risk of subarachnoid hemorrhage: a meta-analysis. Neurology 1998;51:411-418

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981481. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [9]Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE. Risk of cerebral angiography in patients with with subarachnoidal haemorrhage, cerebral aneurysm, and arteriovenous malformation: a meta-analysis. Stroke 1999;30:317-320

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990350. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [11]Brilsra EH, Rinkel GJ, van der Graaf WJ, van Rooij WJ, Algra A. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: a systematic review. Stroke 1999;30:470-476

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990351. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software