Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Értelmi fogyatékosokpsychologiai problémáinak kezeléseaz alapellátásban

Értelmi fogyatékosokpsychologiai problémáinak kezeléseaz alapellátásban

ebm00735

Célok

  • Azoknak az állapotoknak a felismerése, amelyek esetleges mentalis betegség vagy psychiatriai zavar miatt szakszerű felmérést igényelnek.

  • A lehetséges somaticus okok felismerése és azok kezelése.

  • Szükség esetén psychiatriai elsősegély nyújtása.

  • További kivizsgálás és kezelés biztosítása megfelelő intézményben.

Psychologiai problémák

  • Értelmi fogyatékosságként (ID) az átlagon aluli intellektus határozható meg. Az együttjáró betegségek (epilepsia, testi fogyatékosság, érzékszervi hibák) további problémákat okoznak.

  • A kóros elmeállapotok és psychologiai zavarok előfordulási gyakorisága az értelmi fogyatékosok körébenhasonló nagyságrendű, mint az átlag népességben. Ugyanakkor az ID által sújtottak eltérő megjelenése és magatartása olykor megnehezítiezeknek a kórállapotoknak a felismerését.

Hangulatzavarok

  • A beteg nem feltétlenül képes hangulatairól, önétékeléséről vagy reményeiről beszámolni. A hangulati élénkség mások által észlelt változásai kulcsot adhatnak a hangulatingadozások felismeréséhez.

  • Az energiahiányban és nyugtalanságban megnyilvánuló időszakos változások bipoláris kedélyzavarra utalhatnak.

  • Olykor az értelmileg fogyatékos személy nyíltan beszélhet öngyilkossági elképzeléseiről.

  • Az ID sújtotta betegek depressióját folyamatosan aluldiagnosztizálják.

Modorosság, stereotypia

  • Autisticus állapotokban különösen előfordulhatnak különféle ,idegenszerű, viselkedések és modorosságok, minden mögöttes mentalis betegség nélkül.

  • Például egy vak ember használhatja szagérzékelését a környezetében való tájékozódáshoz, vagy a csökkentlátó megláthat egy éles fényt és ujjmozgásokat a szeme előtt.

Éjszakai ágybavizelés

  • A kezelés történhet bevizelés–riasztóval, imipraminnal, desmopressinnel, orr–spray–vel (Minirin) (az ellenjavallatokat figyelembe kell venni).

Testi és lelki erőszak, sexualis abusus

  • Hátrányos megkülönböztetés/abusus nem ritka; az esemény bizonyítása gyakran nehézségekbe ütközik.

Kérődzés

  • A tünet reflux oesophagitisszel lehet kapcsolatban, ami kezelést igényel.

Nyugtalanság, magatartási zavarok, támadékonyság

  • Összefügghet testi betegségekkel, mentalis zavarokkal vagy a társas érintkezés problémáival; ezek később kerülnek tárgyalásra.

Önpusztító magatartás

  • A háttérben somaticus ok húzódhat meg. A részletes vizsgálat fontos, főleg ha az adott viselkedési forma korábban nem fordult elő. A fej ütögetése és a körmök leszaggatása voltak egy 17 éves autista lány epehólyagátfúródásának csaknem kizárólagos kezdeti tünetei .

  • A helyzet gyakran javítható kiterjedt rehabilitatiós program segítségével.

  • Szükség esetén viselkedés–therapiás oktatási programot kell bevezetni.

Zavaró sexualis magatartás

  • A mások jelenlétében folytatott masturbatio gyakran megszüntethető a helyes intimitás oktatásával és a határok/korlátok világos kijelölésével.

  • Alkotó jellegű tevékenységek, munka vagy szórakozás megszervezése rendszerint kifejezetten jó hatású.

Egyéb gondok

  • Egyes sajátos állapotok (törékeny X–syndroma, Prader–Willi–syndroma) különleges psychologiai problémákat jelentenek.

Sajátos megoldandó feladatok az értelmi fogyatékosszemélylelki fejlődésében

  • A valószínű agyi károsodás hátrányosan érinti a tanulási készséget, a felfogóképességet és a személyiséget.

  • A kóreredet felderítése, további hátrányok, testi fogyatékosság, érzékszervi fogyatékosságok, nehézségek a közlekedésben, epilepsia és más betegségek miatt a személy állandó megfigyelés alatt áll és testi érintkezést igényel a különböző életkorokban.

  • Kórházi kezelések miatt a beteg ismételten kikerül a szülők közelségéből.

  • Az identitás a kórismén alapul, amelyet nem könnyű megérteni.

  • Az ID sújtotta gyermek korai életkorátbeárnyékoljaa szülők csalódottsága és depressiója -a család képessége a csapás elviselésére különböző.

  • Az a tény, hogy a gyermek napi ellátást igényel, befolyásolja azt, ahogyan a függetlenség fogalmát elképzelik.

  • Az érzelmi kötelékek olykor torzulnak, és átcsaphatnak sajnálatba, a gyermek teljesítményének csodálatába a fogyatékosság ellenére, az elutasítás átélésébe, a szülők szégyenérzetébe, a gyermek elrejtésébe mások szeme elől, és közvetlen bántalmazásba. Ellenkező esetben a gyermek a család dédelgetett kedvence vagy üdvöskéje lesz.

  • A sexualis viszonyok bonyolultak, és megfelelő társ megtalálása nehézségekbe ütközhet. Mások nem feltétlenül fogadják el a randevúzást és a nemi kapcsolatot. Gyermek vállalása rendszerint nem jöhet szóba, még akkor sem, ha a személy önmagát alkalmasnak tartja a szülői szerepre, és szereti a gyermekeket.

A somaticus okok felmérése

  • Az ID sújtotta személynyugtalansága testi fájdalomból is adódhat (gondoljunk az alábbi okokra: csípő (sub)luxatio, törések, gastro-oesophagealis reflux vagy pepticus fekély, fogzási zavarok vagy sinusok).

  • A rohamokban jelentkező aggresszió vagy egyéb magatartási rendellenesség epilepsiával függhet össze: a betegség már korábban kezdődhetett, vagy korábban kórismézték, de új tünetek jelentkezésekor a beteget neurológushoz kell küldeni.

  • Olykor az epilepsia gyógyszerelése psychologiai tünetekhez vezethet. Carbamazepin és clonazepin toxicitási tüneteket okozhat therapiás adagoknál is. Az antiepilepticumoknak számos kölcsönhatásuk van. Az erythromycin növeli a carbamazepin vérszintjét, a tetracyclinek pedig toxicus szintekig emelhetik a phenytoinét.

  • A pajzsmirigy működési zavara gyakran társul Down–syndromához; az elégtelen működés depressiót okoz, míg a túlprodukció könnyen vezet izgatottsághoz–a klinikai kép nyomon követése nem csupán a TSH–szinteket jelenti!

  • Még akkor is, ha azértelmi fogyatékosság okát meghatározták, a tünetek új intracranialis folyamattal függhetnek össze.

  • A gyógyszerelést gondosan kell értékelni: a polypragmasia psychologiai mellékhatásokat eredményezhet, például az anticholinergiás mellékhatások összeadódhatnak (imipramin + neurolepticum + parkinsonismus gyógyszerei).

Minden rendben? Még a kis segítség is javíthatja az életminőséget

  • Az ID sújtotta személy életenem egyszer sok mindenben eltér a normálistól, és az eltérés az egészségesek szemében zavaró lehet. Az ID sújtotta személy ugyanakkor a kis segítségért is hálás lehet, és helyzetét nem hasonlítja össze a mások által elképzelt eszményekkel. Kiterjedt rehabilitatiós program tervezésekor keresnikellazokat a területeket, ahol a legtöbb segítség adható.

  • Probléma–megoldó megközelítések, viselkedés therapiás módszerek, psychodynamicus egyéni és csoporttherapiák, és az alkotó jellegű tevékenység különböző formái sikeresnek bizonyultak a mentalis zavarok és egyéb problémák kezelésében.

Az ID sújtotta személytüneteia közösség részét képezik

  • Gyakran azID sújtotta személynekgondosan védett helye vagy pozíciója van valamely szociális csoportban; ennek a helyzetnek a megzavarása tünetekhez vezethet.

  • A csoport szabályrendszert alkot hatalmi harcokban; a csatározások napvilágra hozása és megbeszélése feloldhatja a rossz kötődéseket.

  • A nem világos elvárások és korlátok, vagy a következetlen ügyintézés (a személyzet egyik tagja szigorú, a másik engedékeny) egységesítést tesz szükségessé.

A tanulás kapcsolatot mutat a panaszokkal

  • A nyugtalanság vagy az egyéb tünetek a valós tanulási nehézségek jelzésének egyik módja lehet.

  • A panaszok valamely kellemes cél elérésének, vagy éppen a figyelem felkeltésének a legjobb eszközei lehetnek

Életválságok

  • A válság hatásai sokáig fennállhatnak, a beteg képtelen megérteni az eseményeket, a panaszok hosszú idővel az aktív

    • rehabilitatiós periódus után jelentkezhetnek, amikor a beteg önállóbb életre tér át

    • családi változások, csecsemő betegsége vagy halála

    • az otthon elhagyása, új lakásba költözés, felszerelések, támogatott szállás stb.

    • válság, ami még inkább tudatosította a betegben hátrányos helyzetét és különbözőségét.

Hogyan állnak helyt a többiek?

  • Az értelmi fogyatékosság gyakran mind testi, mind szellemi vonatkozásban nehéz terhet ró a mindennapi életben a környezet személyeire. A szülők, a családtagok vagy a közvetlen gondozók kiégése lehet a panaszok első megjelenési formája az ID sújtotta személy hatásaként. A kötelességérzet megakadályozhat másokat, hogy fáradtságukról beszéljenek vagy tényként elfogadják azt. Olykor több családtag is hatalmas áldozatokat hoz az ID sújtotta családtag érdekében.

    • Foglalkozni kell a családi gondozókkal és érdeklődni, hogyan birkóznak meg a nehézségekkel.

    • Depressiós valaki közülük?

    • Hogyan él a család, vannak–e látogatóik, elmennek–e másokhoz, ahogy szokták, mennyi időt és milyen körülmények között töltenek a családtagok azID sújtottaszeméllyel?

    • Eltölti–e valaki a kívánt időt a saját pihenésével?

  • Különleges egészségügyi szolgálatok és szervezetek azID sújtotta személyek képviseletében szolgáltatásokat és alkalmazkodási képzési tanfolyamokat, rövid távú gondozói táborokat, támogató személyzeti és csoport– tevékenységeket biztosítanak. Ez segíti a családot a nehézségek leküzdésében.

Az ésszerű gyógyszerelés alapelvei

  • A célzott panasz egyértelmű meghatározása a változás értékelhetősége érdekében (például:"a reggeli toalett 2 órát vesz igénybe", "30 perc dühöngés naponta háromszor").

  • A fő szabály csupán egyetlen psychopharmacon felírása egyidejűleg. Ha több gyógyszer alkalmazása indokolt, egyszerre csak egy új gyógyszert kell bevezetni, a hatás értékelhetősége céljából. Megfelelő hosszú ideig kell követni a hatást (hetek, hónapok).

  • Nem kell felírni egyidejűleg két neurolepticumot (főleg nem hasonlóakat).

  • A nyilvánvaló mentalis betegségeket és a súlyos mentalis zavarokat a normális intellektusú személyeknél alkalmazott alapelvek szerint kell gyógyszerelni.

  • Nem kell felírni erős, hosszú hatástartamú psychopharmacont nyugtalanság miatt, mielőtt az ID sújtotta személyek gondozásánál alkalmazott egyéb módszereket nem próbálták ki.

  • Nyugtalanság, aggresszivitás és viselkedési zavarok kezelésében az alábbi készítmények alkalmazhatóak:

    • Carbamazepin (az adagok lassú, fokozatos változtatásával, az epilepsiában használatos serumszintekkel)

    • Neurolepticumok (az ismerős gyógyszereket kell alkalmazni)

    • Propranolol (az adagok lassú változtatásával, a pulsus és a vérnyomás ellenőrzésével)

    • Lithium (mint maniában)

    • Antidepressansok (clomipramin, sulpirid stb.)

  • A kezelés hatásainak és mellékhatásainak értékelésénél lehetőleg három személy véleményére kell támaszkodni: maga a beteg, családtag vagy személyzet tagja, illetve az iskola vagy a munkahely képviselője.

  • A gyógyszeres kezelés követéséről nem szabad megfeledkezni - biztosítani kell a célok elérését, a megfelelő adagolást és a hatástalan kezelések leállítását.

Irodalom

  • [1]Didden R, Duker PC, Korzilius H. Meta-analytic study on treatment effectiveness for problem behaviours with individuals who have mental retardation. Am J Ment Retard 1997;101:387-399

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973364. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software