Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Az álmatlanság kezelése

Az álmatlanság kezelése

ebm00710

Alapszabályok

  • A gyógyszeres kezelés megkezdése előtt végig kell gondolni, hogy a beteg álmatlansága életmódbeli változtatásokkal megszüntethető-e.

  • A háttérben meghúzódó depressiót, psychoticus megbetegedést vagy alvási apnoét diagnosztizálni kell, mivel kezelésük lényegesen eltér a más okból kialakult álmatlanság kezelésétől.

  • Altatószer alkalmi vagy rövid időtartamú használatát kell javasolni a rendszeres szedés helyett.

  • A kezelés kezdetén el kell magyarázni a betegnek a gyógyszer fokozatos megvonásának szükségességét.

Járványtan

  • Az idült álmatlanság gyakori az átlagnépességben (10% körül)

Igényelt információk

  • Hányszor alszik el a beteg napközben, a délutáni szunyókálást is beleszámítva (alvási napló vezetése szükséges)

  • Nehézségei vannak-e a betegnek elalvásnál vagy átalvásnál a korai órákban?

  • Okoz-e az álmatlanság nappali fáradtságot vagy egyéb tünetet?

    • Alvási apnoéban szenvedő betegek (Lásd: ebm00788) (Lásd: ebm00143) rendszerint nem álmosságról panaszkodnak, hanem fáradtságról, napközbeni hirtelen elalvásról, irritabilitásról és amnesiáról. Altatók kerülendők!

  • Az insomnia időleges vagy minden éjszaka jelentkezik?

  • Étrendi tényezők, különösen kávé vagy szeszesital fogyasztása.

    • 2–3 csésze kávé is képes befolyásolni az alvás minőségét.

    • Az alkohol csökkenti a REM mennyiségét és a mély alvási szakaszokat.

  • A beteg által használt gyógyszerek.

    • Beta-blockolók gyötrő álmokat okozhatnak.

    • Este bevett diureticumok hólyagtelődést és ezáltal nyugtalan alvást okozhatnak.

Klinikai jellemzők.

  • Ha az álmatlanság oka nem tisztázott, psychiatriai és somaticus okokat kell keresni, valamint gondolni kell olyan gyógyszerekre, melyek insomniát okozhatnak, főleg idős korban.

  • Pollakisuria (prostata hyperplasia) ébresztheti a beteget.

  • Idült szívelégtelenség insomniát okozhat.EKG és mellkas röntgenfelvétel készítése indokolt, amennyiben a közelmúltban nem történt meg.

  • Vérképvizsgálat és vérsejtsüllyedés mérése kizárhatja az anaemiát és a belgyógyászati betegségeket.

  • Fel kell mérni, hogy a beteg nem depressiós–e.

Általános tanácsadás a beteg részére.

  • Mindig azonos időben kell lefeküdnie, a hétvégét is beleértve..

  • Nem kell ébren az ágyban maradni, ha nem sikerül elaludni fél órán belül, és csak elfáradáskor kell visszafeküdni.

  • Meg kell próbálni mindig ugyanabban az időben felkelni.

  • Nem kell az ágyban olvasni, televíziót nézni vagy dolgozni .

  • Kerülni kell a délutáni szunyókálást (20–30 percnél hosszabban).

  • Rendszeres testedzést kell végezni (legalább 3–4–szer hetente) de nem kell edzeni esténként, amennyiben zavarja az elalvást.

  • Csökkenteni kell az alkohol, kávé, cigaretta és altatószer fogyasztását.

  • Biztosítani kell, hogy a hálószoba csendes, sötét és kellemesen hűvös legyen.

  • Az esti órákban kerülni kell a megerőltető gondolkodást és a felkavaró érzelmeket.

Pharmacotherapia

  • Első vonalbeli kezelés időszakos álmatlanságban elalvási nehézségekkel kis adagú rövid vagy közepes hatástartamú benzodiazepin, vagy nem–benzodiazepin hypnoticum (zaleplon, zolpidem, zopiclone).

  • Ha a beteg a korai órákban ébred oxazepam és nitrazepam a megfelelő szerek. Zaleplont - ha szükséges - legalább 4 órával az ébredési idő előtt kell bevenni.

  • Amennyiben a beteg korábban nem szedett altatószert, kisszámú (10–30) tablettát kell felírni, és a betegnek ismét jelentkeznie kell, ha további gyógyszerre van szüksége.Bátorítani kell a beteget gyógyszermentes napok beiktatására, például hétvégén.

Sajátos esetek

  • Ha az időszakos álmatlanságban szenvedő beteg napközben szorong, hosszú hatástartamú benzodiazepin lehet a választott gyógyszer.

  • Ha a beteg depressiós, és éjszaka felébred, kis adagú sedativ antidepressivum adása lehet a helyes kezelés (doxepin, trimipramin, amitriptylin, mianserin, mirtazapin stb.)Eltérően a benzodiazepinektől, ezeket a szereket szabályosan minden este kell bevenni.Követni kell a beteg állapotát, és gondolni kell a depressio egyéb lehetséges kezelési módjainak szükségességére.

  • Súlyos alvászavarok esetén a neurolepticumok (levomepromazin, chlorprotixen) hatékonyabbak lehetnek, mint a benzodiazepinek. Például zavart és izgatott betegeknél alkalmazhatók a neurolepticumok. A neurolepticum az álmatlanság kezelésére nem megfelelő szer, ha a betegnél kezdődő psychosis áll fenn: psychosis fennállásának gyanúja esetén psychiatriai consiliumot kell kérni.

  • Ha benzodiazepin fajtájú gyógyszer adása ellenjavallt, sedativ hatású antihistaminok, például hydroxyzin jöhetnek szóba.

A hypnoticumok nem kívánt hatásai

  • Amikor a gyógyszer hatása meszűnik újraéledő álmatlanság jelentkezhet. Ez magában foglalja az elalvási nehézségeket és az éjszakai felébredést a gyógyszer bevétele után. A gyógyszernek még rövid időtartamú használata is vezethet újraéledő álmatlansághoz. A tünet különösen rövid hatástartamú benzodiazepinek használata után észlelhető, és a kora reggeli órákban jelentkezhet, amikor a hatás túl hirtelen szűnik meg. Máskor a tünetek éjszaka jelentkeznek, a gyógyszer megvonása után, és a gyógyszer használatának időtartama és adagja szerint változnak.

  • Újraéledő szorongás szintén lehetséges, amikor a beteg kórosan aktívnak és/vagy izgatottnak érzi magát a benzodiazepinek bevételének másnapján.

  • A hosszú hatástartamú benzodiazepinek használata zavart okozhat a psychomotoriumban és a cognitiv functiókban a gyógyszer alkalmazásának másnapján.

  • A benzodiazepinek az emlékezeti működést is befolyásolhatják (anterograd amnesia).

  • Zavartság is megfigyelhető az alvás megszakításakor. Szédülés és elesés előfordulhat. Ez különösen a rövid hatástartamú, nagy finomságú benzodiazepinek (midazolam és triazolam) esetében lehet gond.

Függőség és megvonási tünetek

  • A benzodiazepinek elhagyása legalkalmasabban a szer adásának befejezése előtt 1 vagy 2 napig az adag felezésével történhet.

  • Az elvonási tünetek megelőzésének legjobb módja rövid időtartamú gyógyszerelés, mérsékelt adagokkal.

  • Ha a beteg hosszú időn keresztül nagy adagokat szedett, a megszakítás fokozatosan kell történjék.

  • A megvonási tünetek 5–7 nappal a hosszú hatástartamú szerek elhagyása után jelennek meg, és hamarabb (ésesetlegsúlyosabb formában) a rövid hatástartamú szerek adásának befejezése után.

  • A hosszabb hatástartamú benzodiazepinekre történő átváltás olykor megkönnyítheti az elhagyást.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Psychologiai beavatkozással az álmatlanságban szenvedő betegek alvása javítható. .

Irodalom

  • [1]Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Non-pharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatr 1994;151:1172-1180

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940445. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Benzodiaxepines and zolpidem for chronic insomnia: a meta-analysis of treatment strategy. JAMA 1997;278:2170-2177

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988111. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]Lobo BL, Greene WL. Zolpidem–distinct from triazolam? (review). Ann Pharmacother 1997;31:625-632

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970668. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003161. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [8]Murtagh DR, Greenwood KM. Identifying effective psychological treatments for insomnia: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 1995;63:79-89

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-955023. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software