Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A gyermekkori arthritis diagnózisa és epidemiológiája

A gyermekkori arthritis diagnózisa és epidemiológiája

ebm00651

  • Az arthritist klinikai vizsgálattal rendszerint el lehet különíteni más betegségektől (Lásd: ebm00650) . Ez a fejezet annak az állapotnak a diagnosztikus stratégiájával foglalkozik, amelyet a klinikai kép alapján arthritisnek tartunk.

A diagnózis sürgőssége

  1. Azonnal

    • Szeptikus fertőzés

  2. 1–7 nap

    • Malignus tumor (leukaemia)

    • Törés

    • A csípő epiphysisének elcsúszása

  3. 2–4 hét

    • Juvenilis rheumatoid arthritis (iridocyclitis!)

    • Perthes kór

Elsődleges diagnózis

  • Az elsődleges diagnózisra vonatkozó alábbi útmutatások a diagnózis sürgősségén és a könnyen elérhető diagnosztikai módszereken alapszanak.

    1. Azonnal ismerjük fel a szeptikus fertőzéseket és a malignus daganatokat(végezzük el az I csoportba sorolt vizsgálatokat). Mozgásra jelentkező komoly fájdalom, 38.5°C fölötti láz vagy 20 mg/l-nél magasabb CRP szint monarthritis esetén bakteriális fertőzésre utal. A vérképeltérésekkel járó súlyos nyugalmi fájdalom leukaemiát jelez. Ha ezek felmerülnek, a beteget azonnal utaljuk kórházba.

    2. A klinikai kép alapján azonosítsuk az alábbi állapotokat:

      • A csípő átmeneti synovitise (Lásd: ebm00654) . (A diagnózist, ha mód van rá, ultrahanggal alá kell támasztani.)

      • Henoch-Schönlein purpura (Lásd: ebm00653)

      • Urticaria arthritisszel (szérum betegség) (Lásd: ebm00652)

    3. A klinikai kép alapján gondoljunk az alábbi betegségekre

      • Juvenilis rheumatoid arthritis (Lásd: ebm00656)

      • Enteroarthritisés (Lásd: ebm00655)

      • a panaszokat kialakulását követő két hét múlva (vagy válogatott esetekben azonnal) határozzuk meg

        • a Yersinia, Salmonella (és Campylobacter) szerológiát

        • az antinukleáris antitesteket

        • és a Borrelia szerológiát.

  • Két hét várakozásjó "diagnosztikus teszt", mert az arthritises esetek ?-a ezalatt az idő alatt meggyógyul, és nem szükséges további vizsgálat.

  • Minden esetben szakorvossal kell konzultálni a Borrelia szerológia interpretációjának kérdésében, ill. arról, hogy kell-e kezelés vagy további vizsgálat, ha juvenilis rheumatoid arthritis gyanúja felmerül.

A gyermekkori arthritisek differenciál diagnosztikai vizsgálatai

12.8. táblázat - A gyermekkori arthritisek differenciál diagnosztikai vizsgálatai

Beteg csoportVizsgálat
  • A dőlt betűvel szedett vizsgálatokat minden esetben el kell végezni.

Minden gyermeknél, ha ízületi panasza van (I csoport)
  • CRP

  • süllyedés

  • fvsqualitativ vérkép, haemoglobin szint, thrombocita szám. Torok bakteriológia (Streptococcus). Vizelet vizsgálat.

  • Több, mint két hétig tartó arthritis, vagy enteroarthritis gyanúja (II. csoport)

  • (II. csoport)

  • (Antinukleáris antitestek)

  • Yersiniaés Salmonella szerológia (> 5 év)

  • Széklet baktérium tenyésztés (> 5 év)

  • Borrelia szerológia

Szakorvosi vizsgálatok
  • Antinukleáris antitestek

  • Rheuma faktor (manapság a Waaler-Rose teszt és a CCP-antifillagrin meghatározás javasolt - a fordító megjegyzése).

  • Antistreptolysin titer

  • Chlamydia szerológiák

  • antivírális ellenanyagok


Differenciál diagnózis

  • Majdnem 100% a szeptikus arthritis irányában a 38.5° fölötti láz és a 20 mg/l fölötti CRP szintszenzitivitása. A magas szenzitivitás fontos, mert a szeptikus arthritist minden esetben kezelni kell. Ha a fenti két körülmény egyike sem áll fenn, arthrocentezis általában nem indokolt.

  • A normális fehérvérsejt szám nem zárja ki a szeptikus arthritis lehetőségét, de az emelkedett szám a diagnózist alátámasztja. A süllyedés később lesz kóros, mint a CRP, de az utóbbinál jobb a gyulladásos és a nem-gyulladásos (ortopédiai) eredetű izületi panaszok elkülönítésére.

  • Mivel a leukaemia kezdődhet ízületi panaszokkal (általában kifejezett éjszakai fájdalommal), az arthritis vizsgálatakor végezzünk qualitativ vérkép meghatározást is.

  • Henoch-Schönlein purpuránál és néhány egyéb arthritises esetben a ?-haemolitikus A csoportú streptococcusok kimutathatók a torok kenetből (Lásd: ebm00653) . Minden esetben antibiotikumos eradikáció szükséges. A klinikai kép alapján (láz, migráló polyarthritis), ha A csoportú streptococcusok kimutathatók, rheumás láz lehetőségére is gondolni kell.

  • A vizelet lelet kóros lehet Henoch-Schönlein purpurában, systémás lupus erythematosusban (haematuria és proteinuria) és reaktív arthritisben (pyuria).

  • Az enteroarthritis oki tényezőit (Lásd: ebm00655) minden 5 év feletti gyermeknél keresni kell, ha a klinikai kép erre utal, vagy az arthritis több, mint két héten át tart.

    • Ekkor készüljöna korai fázisban széklet bakteriológiai vizsgálat.

  • az antinukleáris antitesteketés a Borrelia ellenes antitesteketminden esetben vizsgálni kell, ha az arthritis két hétnél tovább tart (Ez az amerikai földrészre igaz. Európában viszont, a köztudattal ellentétben, és az irodalmi adatok szerint arthritisnek Lyme kór úgyszolván sohasem oka - a fordító megjegyzése).

  • A rheuma faktor juvenilis rheumatoid arthritisben ritkán pozitív (Lásd: ebm00656) Az arthritis kezdeti vizsgálataiba ez ne tartozzék bele, hanem inkább az elhúzódó arthritis osztályozásának része kell legyen.

  • Az antistreptolysin titer meghatározás a korai fázisban értelmetlen, mert az ál-pozitivitás gyakori, az acut rheumás láz pedig ritka.

Epidemiológia

12.9. táblázat - A gyermekkori arthritisek epidemiológiája

KórokokAránya az összes arthritishez viszonyítva
  • A dőlt betűvel szedett vizsgálatokat a háziorvos minden esetben végezze el.

Szeptikus arthritis6%
Akut tranziens arthritis72%
- Csípő átmeneti synovitise (Lásd: ebm00654) 5%
- Urticaria arthritis (szérum betegség) (Lásd: ebm00652) 5%
- Henoch–Schönlein purpura (Lásd: ebm00653) 14%
- Egyéb14%
Elhúzódó arthritis22%
Juvenilis rheumatoid arthritis (Lásd: ebm00656) 17%
Enteroarthritis (Lásd: ebm00655) 5%
Egyéb< 1%
Rosszindulatú daganatos megbetegedés (pl. leukaemia) 
Rheumás láz 

Irodalom

  • [1]Kunnamo I, Kallio P, Pelkonen P. Clinical signs and laboratory tests in the differential diagnosis of arthritis in children. Am J Dis Child 1987;141:34-40