Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A rheumatoid arthritis gyógyszeres kezelése

A rheumatoid arthritis gyógyszeres kezelése

ebm00456

Célok

  • Az izületi erosiók megelőzése.

  • Az instabilitás és a rekonstruktív sebészeti beavatkozás szükségességének csökkentése.

  • Az életminőség és a teherbíróképesség javítása

  • Az összes rheumatoid arthritises esetnek csupán kb. 20%-át kezelik gyógyszeresen. Többnyire elérhető célkitűzés a betegség progressziójának lelassítása.

Alapszabályok

  • Miután a betegség progresszióját nem lehet látni előre, a diagnózis felállítása után báziskezelést [standard disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)] kell felírni.A korai kezelés célja, hogy ne késlekedjünk, mert azalatt izületi károsodások kezdenek kialakulni. A kezelés megkezdéséhez nem szükséges, hogy a rheumatoid arthritis klasszikus diagnosztikai kritériumai teljesüljenek.

  • A kezelés legyan aktív és erőteljes. A hatásos gyógyszerelést abban a hiszemben kezdjük el, hogy a betegség súlyos. Amennyiben a kezelés hatástalannak bizonyul, a gyógyszert másra cseréljük, vagy egy másik szert adunk 3–6 hónapon belül.

  • Leghelyesebb szakorvosi véleményre támaszkodni a diagnózis és az antirheumatikus gyógyszeres kezelés elkezdésének tekintetében. Az alapellátás feladata a gyógyszeres kezelés biztonságos fenntartása( (Lásd: 12.4. táblázat - Labor vizsgálatok a báziskezelés biztonságosságáért) és azoknak az eseteknek a kiszűrése, ahol a gyógyszerelés nem megfelelő).

12.4. táblázat - Labor vizsgálatok a báziskezelés biztonságosságáért

GyógyszerLabor vizsgálatok
Aurothiomalonát 
  • Két hónapon át kéthetente

Haemoglobin, fehérvérsejt szám, thrombocyta szám, vizelet albumin
  • Ezt követően minden injekció előtt,

Vizelet albumin
  • minden harmadik injekció előtt

Haemoglobinfehérvérsejt szám, thrombocyta szám
Auranophin 
  • Havonta 3 hónapon át, majd háromhavonta

Haemoglobin, fehérvérsejt szám, thrombocyta szám, vizelet albumin
Penicillamin 
  • Két hónapon keresztül két hetente, majd 2–3 havonta

Haemoglobin, fehérvérsejt szám, thrombocyta szám, vizelet albumin
sulfasalazin 
  • Két hónapon át két hetente, majd 3 havonta

Haemoglobin, fehérvérsejt szám, thrombocyta szám, GPT
Azathioprin 
  • Két hónapon át két hetente, majd 2–3 havonta

Haemoglobin, fehérvérsejt szám, thrombocyta szám, GPT
Methotrexat 
  • Két hónapon át két hetente, majd 3 havonta, és

Haemoglobin, fehérvérsejt szám, thrombocyta szám, GPT
  • 6 havonta

Kreatinin (kreatinin clearance)
Podophyllotoxin 
  • Három hónapon át havonta egyszer, majd 3 havonta

Haemoglobin, fehérvérsejt szám, thrombocyta szám, GPT
Cyclosporin 
  • Két hónapon át 2 hetente, majd 2–3 havonta

Kreatinin, vérnyomás
Cyclophosphamid  
  • Két hónapon át 2 hetente, azután 1–3 havonta

Haemoglobin, fehérvérsejt szám, thrombocyta szám, GPT, vizelet vizsgálat
Chlorambucil 
  • Két hónapon át 2 hetente, azután 1–3 havonta

Haemoglobin, fehérvérsejt szám, thrombocyta szám, GPT
Leflunomid 
  • Kéthetente 6 hónapig, majd kéthavonta

Haemoglobin, fehérvérsejt szám, thrombocyta szám, GPT, vérnyomás
Tumor necrosis faktor modulátorok(infliximab, etanercept, anakinra) 
  • Két hónapon át 2 hetente, azután 1–3 havonta

Haemoglobin, fehérvérsejt szám, thrombocyta szám

Melyiket válasszuk az antirheumatikus szerek közül?

  • A báziskezelésről a klinikai kép alapján döntünk. Emellett azonban nem lehet kezdetben megjósolni, melyik szer lenne a leghatásosabb a betegnek.

  • A gyógyszer változtatásnak két fő oka lehet: a therápiás kudarc és a mellékhatások.

Antirheumatikus szerek a klinikai gyakorlatban

  • Intramuscularis arany (aurothiomalat) (Lásd: ebm00457)

  • P.o. arany (auranophin) (Lásd: ebm00458)

  • D-penicillamin

  • Antimaláriás szerek (chloroquin készítmények) (Lásd: ebm00460)

  • sulfasalazin (Lásd: ebm00459)

  • Azathioprin (Lásd: ebm00462)

  • Methotrexát (Lásd: ebm00461)

  • Podophyllotoxin (Lásd: ebm00464)

  • Cyclophosphamid

  • Chlorambucil

  • Cyclosporin (Lásd: ebm00463)

  • Leflunomid

  • Tumor nekrózis faktor modulátorok

  • Lásd a 21.20.3 Táblázatot

Az antirheumás gyógyszerek megválasztásának általános elvei

  • A chloroquin és az arany megtartotta azt a szerepét, hogy viszonylag enyhe esetekben lehet ezeket alkalmazni.

  • Ha az antirheumatikus kezelés sikeres, éveken át kell a hatásos kezelést folytatni. Az adagot emellett mégis csökkenteni lehet, ha a betegség "kézbentartható".

  • Prednisolon

    • A szisztémás kortikoszteroid kezelés általában gyorsan szűnteti a gyulladásos tüneteket rheumatoid arthritisben.A mellékhatások minimalizálása érdekében a legkisebb, még hatásos adagot kell megtalálni.

    • Egyes bitonyítékok szerint a kortikoszteroidok megakadályozhatják az izületi erosiók kialakulását.

    • A kis adagú (pl. napi 5–7,5 mg prednison) kortikoszteroidot leginkább addig adjuk, míg az antirheumatikus báziskezelés hatása ki nem alakul.

    • Amennyiben szisztémás tünetek jelentkeznek, nagy adagú kortikoszteoid adására van szükség.

    • A tartós kortikoszteroid kezelés számos komoly mellékhatást okoz.

Hogy melyik antirheumás szert választjuk, az a klinikai képtől függ.

12.5. táblázat - Bázistherapia terhesség és szoptatás alatt rheumatoid arthritisben. "Általánosságban nem javasolt", azt jelenti, hogy a gyógyszer adása mérlegelhető, ha azt a terhesség biztonságos kiviselése megköveteli, vagy a terhesség idején a gyógyszer adása már bevezetésre került.

GyógyszerTerhesség ideje alattSzoptatás ideje alatt
AurothiomalateNemAlkalmazható
AuranophinNemNem
ChloroquinÁltalánosságban nemÁltalánosságban nem
SulfasalazinAlkalmazhatóAlkalmazható
PenicillaminNemNem
PodophyllotoxinNemNem
MethotrexátNemNem
AzathioprinÁltalánosságban nemÁltalánosságban nem
CyclosporinÁltalánosságban nemÁltalánosságban nem
CyclophosphamidNemNem
ChlorambucilNemNem
LeflunomidNem (teratogén, a tervezett gyerekvállalás előtt el kell hagyni)Nem
TNF-alfa modulátorokNemNem

A biztonságos gyógyszeradáshoz szükséges laborvizsgálatok

  • L. atáblázatot (Lásd: 12.4. táblázat - Labor vizsgálatok a báziskezelés biztonságosságáért) .

    • A kontrollok során az alábbi vizsgálatokat kell elvégezni: süllyedés, CRP, vérkép, máj-enzimek, vizelet üledék.

    • Minden esetben, amikor az adag emelésre kerül, a kontroll vizsgálatot egyszer hamarabb kell elvégezni, a gyógyszer bevezetésekor szükséges intervallummal.

    • Ha a fehérvérsejt szám < 3.0x109/l, qualitativ vérkép szükséges

    • Amennyiben az eredmény kóros, a gyógyszerelést átmenetileg felfüggesztjük, és a beteget kórházba utaljuk (agranulocytosis), vagy a méréseket 1–2 hetente megismételjük.

    • Ha a vizeletben albumin van, egy hetes szünetet kell tartani a kezelésben. Amennyiben a kontrollnál is albumint találnak a vizeletben, meg kell mérni a proteinuriát.

    • Ha methotrexat kezelés során a transamináz értékek 80–100 U/l-nél magasabbak, az adagot csökkenteni kell. Amennyiben leflunomiddel együtt alkalmazzuk, a májenzim értékeket szorosan kell monitorizálni.

    • Ha a transzaminázok 2–3-szorosnál magasabbre emelkednek leflunomid kezelés alatt, szoros kontroll szükséges. Ha az emelkedés tartós, a gyógyszert el kell hagyni, és cholestiramin adás jön szóba.

    • Ha a transzamináz értékek azathioprin kezelés alatt jelentősen emelkednek, a kezelés folytatása kontraindikált.

    • Cyclosporin vesekárosodást okozhat, és szoros monitorizálás szükséges. Ha a szérum kreatinin több, mint 30%-kal nő a kiindulási szinthez képest (2–3 kezdeti mérés átlaga), az adagot meg kell felezni.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Folsav adással csökken a methotrexat kezelés gastrointestinalis és a nyálkahártyát érintő mellékhatása rheumatoid arthritisben.

  • A rövid (< 1éves) kortikoszteroid kezelés (napi adag < 10 mg prednison) rheumatoid arthritisben csak a combnyakra lokalizált csontvesztést okoz, a hátgerincre gyakorolt hatása elhanyagolható.

  • A halolajnak enyhe hatása van az izületi érzékenységre és a reggeli merevségre rheumatoid arthritisben.

  • A rofecoxib rheumatoid arthritisben hasonló hatáserősségű, mint a naproxen, de kevésbé okoz fekélyt és gastrointestinalis vérzést. A rocefoxib a szívinfarktus fokozott rizikójával hozható kapcsolatba.

  • A celecoxib a hagyományos NSAID szerekkel egyforma hatáserősségű rheumatoid arthritisben. Nem lehet tudni, vajon a felső gastrointestinalis szakaszt érintő szövődmények kezdeti csökkenése tartós-e.

Irodalom

  • [1]Clark P, Tugwell P, Bennett K, Bombardier C, Shea B, Wells G. Suarez-Almazor ME. Injectable gold for rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000520. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Suarez-Almazor ME, Spooner CH, Belseck E, Shea B. Auranofin versus placebo in rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002048. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [3]Suarez-Almazor ME, Spooner C, Belseck E. Penicillamine for rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001460. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [4]Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Homik J, Wells G, Tugwell P. Antimalarials for rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000959. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [5]Suarez-Almazor MR, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Sulfasalazine for rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000958. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [6]Suarez-Almazor ME, Spooner C, Belseck E. Azathioprine for rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001461. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [7]Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Methotrexate for rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000957. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [8]Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Cyclophosphamide for rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001157. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [9]Wells G, Haguenauer D, Shea B, Suarez-Almazor ME, Welch VA, Tugwell P. cyclosporin in rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001083. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [10]Verhoeven AC, Boers M, Tugwell P. Combination therapy in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1998;37:612-619

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981091. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [12]Götzsche PC, Johansen HK. Short-term, low-dose corticosteroids and nonsteroidal anti-inflammatory drugs for rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000189. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [13]Criswell LA, Saag KG, Sems KM, Welch V, Shea B, Wells G, Suarez-Almazor ME. Moderate term, low-dose corticosteroids for rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001158. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [14]Saag KG, Criswell LA, Sems KM, nettleman MD, Kolluri S. Low-dose corticosteroids in rheumatoid arthritis: a meta-analysis of their moderate-term effectiveness. Arthritis Rheum 1996;39:1818-1825

  • [15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961893. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [16]De Broe S, Hewitson P, McBride A. Leflunomide: a new disease modifying drug for rheumatoid arthritis. Southampton: Wessex Institute for Health Research and Development. Development and Comm. 1999. 1-29.

  • [17]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20008251. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [18]Ortiz Z, Shea B, Suarez Almazor M, Moher D, Wells G, Tugwell P. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000951. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [19]Verhoeven AC, Boers M. Limited bone loss due to corticosteroids: a systematic review of prospective studies in rheumatoid arthritis and other diseases. J Rheumatol 1997;24:1495-1503

  • [20]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971026. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [21]Fortin PR, Lew RA, Liang MH, Wright EA, Beckett LA, Chalmers TC, Sperling RI. Fish oil in rheumatoid arthritis. J Clin Epidemiol 1995;48:1379-1390

  • [22]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960059. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [23]Kremer MJ. n-3 fatty acids and supplements in rheumatoid arthritis. Am J Clin Nutr 71(1) suppl):349S-51S; 2000

  • [24]Garner S, Fidan D, Frankish R, Judd M, Towheed T, Wells G, Tugwell P. Rofecoxib for the treatment of rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003685. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.