Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Köszvény

Köszvény

ebm00451

  • Lásd 1 .

Alapelvek

  • Az izületi gyulladás fontos oki tényezője a köszvény, specifikus kezelése van: a felnőttkori (mono)arthritis kivizsgálásában a köszvény vizsgálata kapjon mindig helyet.

  • Köszvény gyanuja esetén izületi folyadékot lehet nyerni, ezt pedig minden esetben küldjük el kristály analízisre.

  • A szérum húgysav szintet meg kell nézni, de az eredmény alapján nem szabad a köszvény diagnózisát megállapítani (vagy kizárni).

  • Köszvény esetén, ha a beteg diuretikumot szed, első lépésként gondoljunk annak elhagyására.

  • Minden köszvényes esetben rendeljünk diétát.

  • A kezelés célja a panaszok csökkentése és a szérum húgysav szint lecsökkentése a normális tartományba (400?mol/l alá).

Kórokok és epidemiológia

  • Időseken és nőkön diuretikus kezelés a köszvény leggyakoribb oka.

  • Az alkohol fogyasztás több mechanizmussal is okoz szérum húgysav szint emelkedést.

  • Fiatal nőkön és gyermekeken a köszvény extrém ritka.

  • A panaszok közepes életkorban kezdődnek.

  • A másodlagos köszvény okai közé tartozik a dehidráció, a veseelégtelenség és valamely+C36 myeloproliferatív betegség.

Panaszok és tünetek

  • A legjellemzőbb tünet a metatarsophalangealis izület (vagyis a láb öregujjának alapízületének) fájdalmas gyulladása bőrpírral. Hideg hatására a tünetek fellángolhatnak, a panaszok éjszakánként gyakran kifejezettebbek.

  • Ritkábban érintettek az alsó és felső végtag nagyizületei.

  • Akut roham esetén enyhe láz előfordul.

  • Gyakran van izületi folyadék, de megtapintva az izületi membrán nem vaskosabb.

  • Köszvényes rohamnál előfordulhat gyosult süllyedés és emelkedett szérum CRP érték.

  • A synovialis folyadékban a sejtszám jelentősen emelkedett (30000/mm-ig3), főként granulocyták vannak benne.

  • Polarizációs mikroszkóppal kettős törést mutató urat kristályok láthatók. Alátámasztja a diagnózist, ha kristályt fagocitáló fehérvérsejtek láthatók. A szinovialis folyadékminták kezelését, és a további vizsgálatokat illetően lásd ebm00466 .

  • A szérum húgysav koncentráció többnyire 300 ?mol/l-nál magasabb. (A túltelített oldat elméleti határa 450 ?mol/l.)

  • A röntgen lelet általában az első tünetek jelentkezésekor normális. (V.ö. chondocalcinosissal (Lásd: ebm00453) ahol intra-articularis meszesedés látható.) Előrement köszvényben erosiók és húgysav felhalmozódásra jellemző árnyékok (tophusok) látszanak az izület közelében.

Vizsgálatok

  • Szérum húgysav szint

    • Ritkán normális az akut köszvényes roham idején

  • Szérum kreatinin (a veseelégtelenség a köszvény oka lehet, és a választható kezelést befolyásolja)

  • Haemoglobin, fehérvérsejt szám, thrombocyta szám, süllyedés (malignus haematológiai megbetegedés a köszvény oka lehet).

Kezelés

Akut roham esetén enyhe láz előfordul.

  • Az izületi folyadékot le kell szívni, és methylprednisolont adni lokálisan – (Lásd: ebm00465) pl. 0,2 ml-t a metacarpophallangealis izületbe.

    • Amennyiben a fertőzés veszélye csekély, a corticosteroid ugyanazzal a tűvel beadható, amivel a diagnosztikus mintát levettük.

  • Pihentetés, jegelés

  • A fájdalmat nem-steroid gyulladásgátló szerek hatásosan csökkentik. Az indomethacin és a diflunisal a húgysav kiválasztást növelik, azért inkább ezeket adjuk, mint acetylsalicylsavat, piroxicamot vagy tenoxicamot. Szükség esetén az indomethacin adagja napi 150 mg-ig emelhető.

A szérum húgysav szint csökkentése

  • Gondolni kell a vízhajtó kezelés felfüggesztésére.

  • Diétás megszorítások a köszvény megelőzésére (nem szükséges, amennyiben a vízhajtó elhagyása elegendő).

  • Ha a szérum húgysav koncentráció 420 ?mol/l felett marad, és a beteg hozzájárul, tartós allopurinol kezelést kezdünk a harmadik roham után.

    • Egyes szerzők véleménye alapján - a tünetek fellángolásának megelőzésére - az allopurinol adását nem szabad addig elkezdeni, amíg a roham el nem múlt. A kiinduló adag kicsi (100–150 mg/nap), és a therapiás adagot (napi 300 mg-ot) két héten belül kell elérni. A későbbiekben, ha az eredmény tartós, az adag megfelezhető.

    • Amennyiben a szérum húgysav koncentráció két héten belül nem csökken, az adagot napi 600 mg-ig lehet emelni.

    • Veseelégtelenségben (a szérum kreatinin 160-560 ?mol/l) az adagot megfelezik. Súlyos veseelégtelenségben a maximális napi adag 50–100 mg.

    • A legggyakoribb mellékhatás a kiütés és a máj funkciózavara. Ritkán fordul elő csontvelő szuppresszió. Ne adjunk allopurinolt azathioprinnal együtt.

  • Köszvényes roham az alloprinol bevezetése után még 2–3 hónappal is előfordulhat.

  • Vesekövesség, emelkedett szérum kreatinin érték vagy több izületet érintő köszvény esetén az allopurinol kezelést azonnal kezdjük el. Az allopurinol meggátolja a vesekő képződést (mind a húgysav-, mind az oxalát kövekét).

  • Ha a beteg az allopurinol szedését nem bírja, napi 2x500 mg probenecidet adunk második választásként (a bevezető adag 2x250 mg). A probenecid azonban vesekő képződésre hajlamosít. A probenecid kezelés alkalmazásának előfeltétele, hogy a vesefunkciók normálisak legyenek. Amennyiben probenecid kezelést kezdünk, legalább egy hónapig napi 3 g nátrium bikarbonát adása szükséges, hogy a vesekő képződést megelőzzük.

  • A nem-steroid gyulladásgátlóknak szintén lehet profilaktikus hatása.

  • Ha a szérum húgysav szint a normális határokon belül van, egy év elteltével meg lehet kísérelni az allopurinol kezelés elhagyását. Ha a szérum húgysav szint ismét arra a szintre emelkedik, mint a panaszok megjelenésekor volt, az allopurinol kezelést újra kell kezdeni.

  • Az allopurinol a tünetmentes hyperurikaemiában nem bizonyult hatásosnak. Ebben az esetben az elsődleges kezelés a diéta.

Irodalom
  • [1]Emmerson BT. The management of gout. N Engl Med 1996;334:445-451.