Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A rheumatoid arthritisben szenvedő beteg gondozása

A rheumatoid arthritisben szenvedő beteg gondozása

ebm00441

Alapszabályok

  • Állapítsuk meg a betegség aktivitását és a kezelésre adott válaszkészséget; szükség esetén legyünk készek a kezelési tervet módosítani

  • Ismerjük fel azokat a változásokat, amelyek a betegség prognózisának megítélése szempontjából fontosak (eróziók és magas CRP szint, mint az amyloidosis kialakulása fokozott kockázatának jelei).

  • Ellenőrizzük a gyógyszer alkalmazásának biztonságosságát és a mellékhatásokat (Lásd: ebm00457) (Lásd: ebm00458) (Lásd: ebm00459) (Lásd: ebm00460) (Lásd: ebm00461) (Lásd: ebm00462) (Lásd: ebm00463) (Lásd: ebm00464) (az aranyról, auranofinról, sulphasalazinról, chloroquinről, methotrexatról, azathioprinról, cyclosporinról és podophyllotoxinról szóló cikkek).

  • Vegyük észre és kezeljük a fájdalmat, érzékenységet és a reggeli merevséget.

  • Javítsunk a beteg funkcionális képességein (fiziotherápia, orthosisok, szociális támogatás).

Az alábbiakat kérdezzük meg a betegtől

  • Aktuális problémák és gondok (a beszélgetés kiindulásaként)

  • A reggeli merevség mennyi ideig tart

  • Nehézséget okozó aktivitás napközben és a munkában

  • Panaszos ízületek

  • Gyógyszer mellékhatások (különösen gastrointestinális tünetek)

  • Fájdalomcsillapítók használata

  • Milyen megélt hátrányokat okoz a betegség: szociális életre gyakorolt hatás, depresszió

Klinikai vizsgálat

  • Legalább a panaszos ízületeket kell rendszeresen megvizsgálni (érzékenység, duzzanat, számszerűen kifejezett mozgásterjedelem), és kérdezzünk rá, fennállnak-e az alábbi tünetek:

    • Beszűkült-e az ujjak hajlítása? Szükség szerint adjunk steroidokat a PIP vagy az NCP ízületekben vagy a flexor ínhüvelybe.

    • Beszűkült-e a csukló- vagy a vállízület extenziója?

    • Teljesen lehet-e abdukálni a felkarokat (a mozgáskorlátozottság alattomosan is kialakulhat)?

  • Az ízületek szisztematikus vizsgálata (Lásd: ebm00439)

    • Minden beteg esetén, évente

    • Gyógyszer váltás előtt, és 2–6 hónappal utána

Laborvizsgálatok a betegség aktivitásának megítélésére

  • süllyedés, CRP és hemoglobin szint legalább 3 havonta

  • A tartósan emelkedett CRP szint amyloidosis kialakulását jelezheti, és gyógyszer változtatást indokolhat.

  • Az alacsony hemoglobin szint és a gyorsult süllyedés a betegség aktivitásának jele. Többnyire nem szükséges vaspótlás. Gondolni kell a gastrointestinális vérzésre (NSAID-ok!), mint a vashiányos anaemia okára.

  • A reumafaktor nem alkalmas a betegség aktivitásának megítélésére, és ismételten nem kell elvégeztetni.

A röntgenvizsgálatok elkészíttetésének indikációi

  • A nyaki gerinc flexiós-extenziós rtg vizsgálata atlanto-axiális subluxáció gyanúja esetén indikált, ha a beteg nyaka nagyon fáj, mozgatásra jelentkezik fájdalom, tarkótáji fájdalom áll fenn vagy áramütés-szerű érzés van behajlításkor. Kóros, ha a dens axis és az atlas között flexióban 4 mm-nél nagyobb a távolság, ekkor szakkonzílium szükséges.

  • Kéz és láb rtg szükséges 2–3 évente, ha az ujjak, a csukló vagy az MTP ízületek fájdalmasak - abból a célból, hogy az erosiókat kimutassuk.

  • A panaszt okozó csípőízületet rtg-nel kell ellenőrizni, mert az esetleges arthroplasticát még azelőtt el kell végezni, mielőtt az acetabulum betörne.

Rehabilitáció, orthosisok és betegtanácsadás szükséges

  • A leggyakoribb orthosisok a következők

    • csukló sínek

    • nyaki sín kocsiban való utazáshoz - a gerincből kisugárzó nyaki panaszok esetén

    • megfelelő cipők

  • A fiziotherapiás szakember vagy a foglalkoztató therapeuta látogasson el a beteg otthonába, és tudja meg, milyen segítség és orthosis szükséges. Az ilyen látogatást meg kell ajánlani a betegnek, ha a betegség miatt a tevékenysége korlátozott.

  • A napi tornát meg kell beszélni a beteggel, és ismételten irányítani kell.

  • A csoportos beteg tanácsadáshatásos lehet, de az eredményessége fájdalomcsillapításra vagy a mozgáskorlátozottság ellen nem bizonyított.

  • A multidiszciplináris team programok rövid távon hatásosak, de a tartós hatásuk szegényes..

  • Átképzés és foglalkoztatási támogatás a helyi hatóságokkal megbeszélhető.

Szakorvosi konzultációk

  • A legtöbb munkaképes korú beteg az ambuláns szakrendelést keresi fel.

  • Az elsődleges ellátást végző orvos lehet felelős a megtervezettbeteggondozásért.

  • Szakorvosi konzultáció minden esetben ajánlott, ha a betegség tartósan aktív, erősebb gyógyszerre való áttérés szükséges, vagy szövődmény lép fel.

    • Az aktív synovitis az ízületek károsodásának lehetőségét rejti magában, és hatásos báziskezelést ill. gyulladásgátló terápiát igényel.

    • Ha a betegség aktivitása 4–6 hónap után sem csökken a kezelés megváltoztatása után, akkor újabb módosítás szükségességére kell gondolni.

    • Ne felejtkezzünk el a rheumatoid arthritis műtéti megoldásainak indikációiról (Lásd: ebm00442) .

Vonatkozó bizonyítékok

  • Csekély arra a bizonyíték, hogy az elektromos ingerlés hat a kéz szorítóerejére és a terhelhetőségére rheumatoid arthrisben fellépet izomatrophia esetén.

  • Az ultrahang növelheti a szorítóerőt és csökkentheti a rheumatoid arthritises panaszokat.

  • A foglalkoztatás jó hatást gyakorol a rheumatoid arthritisesek funkcionális teljesítményére.

Irodalom

  • [1]Riemsma RP, Kirwan JR,Taal E,Rasker JJ. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003688. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [2]Taal E, Rasker JJ, Wiegman O. Group education for rheumatoid arthritis patients. Semin Arthr Rheum 1997;26:805-816

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970867. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [4]Superio-Cabuslay E, Ward MMM, Lorig KR. Patient education interventions in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a meta-analytic comparison with nosteroidal anti-inflammatory drug treatment. Arthritis Care & Research 1996;9:292-301

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-965403. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Vliet Vlieland TP, Hazes JM. Effect of multidisciplinary team care programs (MTCP) in rheumatoid arthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism 1997;27:110-122

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-985127. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [8]Brosseau Lucie, Pelland Lucie, Casimiro Lynn, Robinson Vivian, Tugwell Peter, Wells George. Electrical stimulation for the treatment of rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003687. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.