Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Az ízületi gyulladással jelentkező betegek klinikai vizsgálata az elsődleges ellátás során

Az ízületi gyulladással jelentkező betegek klinikai vizsgálata az elsődleges ellátás során

ebm00438

  • Lásd a fájdalmas térddel (Lásd: ebm00421) valamint a láb és a boka fájdalmával foglalkozó részt (Lásd: ebm00431) .

Célok

  • A szeptikus arthritis sürgősségi állapot. A monarthritisek egyéb formáinak diagnosztikai folyamatát egy héten belül végre kell hajtani.

  • A köszvényt specifikus diagnosztikus és terápiás lépéseket igényel.

  • A degeneratív ízületi betegségeket el kell különíteni a gyulladásos ízületi betegségektől (Lásd: ebm00440) .

  • A polyarthritisek okát a beteg követése során lépésről lépésre kell felderíteni. A laboratóriumi vizsgálatok túlzott igénybevétele nem javasolt.

Alapszabályok

  • A polyarthritiseknek kb. 100 lehetséges oka van. A korrekt diagnózis felállítása heteket-hónapokat vehet igénybe.

  • A kezelés inkább irányul a kórélettani folyamatra, mint a specifikus betegségre. Ezért a kezelés megkezdéséhez nem minden esetben szükséges a specifikus diagnózis. A korai kezelés fontosságáta krónikus gyulladásos ízületi betegségek megelőzése céljából nem lehet eléggé hangsúlyozni .

Epidemiológia

12.2. táblázat - A gyulladásos ízületi megbetegedések epidemiológiája (Észak-Európa felnőtt lakosságának adatai alapján eset/10 000)

KórokokEsetekMegjegyzések
Rheumatoid arthritis5 
Ismeretlen etiológia8Többnyire a térdízületi folyadék átmeneti
HLAB27 antigénhez asszociált arthritis31 spondylitis ankylopoetica 1 reaktív uroarthritis és 1 enteroarthritis
Köszvény5 
Arthritis psoriatica1 
Szisztémás kötőszöveti betegség1 
Egyéb2(szeptikus és vírusos ízületi gyulladás)

Diagnosztikus stratégia

Klinikai vizsgálat

  1. Az első lépés annak az eldöntése, hogy a tünetek magából az ízületből indulnak-e ki, vagy a környező kötőszövetből.

  2. Amikor a panasz az ízületre lokalizálódott, a következő lépés annak az eldöntése, hogy ízületi gyulladásról van-e szó (Lásd: ebm00439) . Az anamnézis felvételének célja, hogy megkülönböztessük az ízületi fájdalmat (arthralgia) és az ízületi gyulladást (arthritis), melyet

    • mozgásra jelentkező

    • fájdalom

    • duzzanat

    • melegség

    • merevség jellemez.

Ha megvannak az ízületi gyulladás kritériumai, az alábbi lépések javasoltak:

  1. Akut monarthritisben arthrocentezis, és a synoviális folyadék vizsgálata (Lásd: ebm00466) . Ha a beteg lázas, vagy a CRP magas, leukocytosis vagy gyorsult süllyedés áll fenn, arthrocentezist kell végezni a synoviális folyadék vizsgálatára még polyarthritis esetén is. Ha a synoviális folyadék purulens (a fvs szám > 40 000x106/l,). A beteget kórházba kell utalni. Ha a fvs szám a synoviális folyadékban kisebb, még nem zárható ki bakteriális fertőzés; ilyen esetben a klinikai kép és a CRP szint alapján dönthető el, hogy kell-e antimikróbás kezelést kezdeni (minden esetben parenterálisan, kórházban). A synoviális folyadék vizsgálata a húgysav kristály kimutatására lényeges, a köszvény diagnózisának megerősítéséhez (Lásd: ebm00440) . Ahogy lehet, el kell végezni, mert a folyadék hamar eltűnhet.

  2. A klinikai kép a synoviális folyadék lelete segíthet a degeneratív és a gyulladásos ízületi betegségek elkülönítésénél (Lásd: ebm00440) .Ha a fvs szám több, mint 2000 x 106/l, ez gyulladásos ízületi betegségre utal.A normális süllyedés a degeneratív ízületi betegség diagnózisát támasztja alá.

  3. A specifikusabb vizsgálatokat a táblázatszerint végezzük el (Lásd: 12.3. táblázat - Az ízületi gyulladás fennállásakor javasolt klinikai vizsgálatok) a klinikai kép alapján. A klinikai jeleken alapuló diagnosztikai útmutatásokat lásd ebm00440 .

12.3. táblázat - Az ízületi gyulladás fennállásakor javasolt klinikai vizsgálatok

Klinikai képVizsgálatok
AMinden, diuretikummal kezelt beteg esetén az első MTP ízület gyulladása: köszvény?
  • Az ízületi folyadék mikroszkópos vizsgálata (kristály)

  • szérum húgysav, süllyedés

B
  • Ízületi gyulladás minden esetében

 
Labor vizsgálatok
  • Süllyedés, CRP, vérkép, vizelet vizsgálat (a normális húgysavszint nem zárja ki a köszvényt)

  • Az ízületi folyadék vizsgálata, ha ilyen nyerhető (sejtek, kristályok, tenyésztés, ha kell, Gram festés)

Az anamnézis1)lásd a D szakaszt, lejjebb
  • Reggeli merevség és annak tartama (több, mint 1 óra?)

  • Mozgásra jelentkező fájdalom

  • Nyugalmi derékfájás

  • Korábbi traumák

  • Megelőző ízületi panaszok

  • Családi anamnézis az ízületi gyulladásokra vonatkozóan

  • Psoriasisos jelek (bőr, körmök)

  • Hasmenés megelőzően

  • Szem gyulladás1)

  • Dysuria, purulens urethra folyás1)

  • Szexuális kapcsolatok1)

  • Egyéb fertőzési tünetek (pharyngitis?)

  • Raynaud tünetegyüttes

  • Napfényre jelentkező erythema

  • Sörivásvízhajtószedés

 
Monarthritis
  • Az ízületről készült röntgen

 
Férfiak
  • Szérum húgysav; kristályok az ízületi folyadékban

 
CTöbb, mint 2 hétig tartó ízületi fájdalom (rheumatoid arthritis?)
  • Szérum rheuma faktor (az álpozitív leletek elkerülése végett a RF vizsgálat NEM javasolt, ha nincs észlelhető ízületi gyulladás, vagy az ízületi gyulladás oka ismert)

DAz anamnézis pozitív1)kifejezett tünetek (lásd az A részt) és akut arthritis fiatal felnőttnél (infect arthritis? reaktív arthritis?)
  • Anti-Yersinia -Salmonella és -Campylobacter antitestek

  • Chlamydia, és - ha kell - gonococcus tenyésztés

  • Chlamydia ellenes ellenanyagok (a titer a fertőzés után sokáig magas maradhat). A PCR specificitása és szenzitivitása jobb.

  • Mellkas rtg sarcoidosis irányában

E
  • Esetleges kullancs csípés a Lyme betegség vonatkozásában endémiás területeken vagy erythema migrans

  • Anti-Borrelia burgdorferi antitest (a negatív eredmény nem kizáró a betegség korai szakában)

Morbilliform kiütések
  • Rubeola?

  • Alfavírus antitest viszkető kiütésnél nyáron vagy ősszel.

  • Parvovírus antitestek (Lásd: ebm00608)

Férfiak
  • Korábbi lázas pharyngitis (rheumás láz?)

  • Torok bakteriológia (streptococcus)

  • EKG

Szívzörej, migráló polyarthritis, kóros EKG (rheumás láz?)
  • AST (rheumás láz gyanúja esetén vizsgálják, negatív lelet rheumás láz ellen szól)

  • Mellkas rtg

GNapfényre jelentkező erythema, Raynaud tünetegyüttes (SLE?)
  • Antinukleáris antitestek (nem javasolt, ha a mozgásszervi tünetek körülírtak, és nincs általános tünet)

HKóros vérkép, súlyos éjszakai fájdalom (leukaemia)
  • Qualitativ vérkép és thrombocita szám

  • Gyakran szükséges az érintett ízület(ek) rtg vizsgálata


Az ízületi panaszokkal jelentkező beteg javasolt vizsgálatai

Javasolt a kórházi beutalás

  1. Sürgős esetek

    • Lázas monarthritis,mivel felmerül bakteriális fertőzés lehetősége. (Az idősebbeket rendelőintézetben is lehet kezelni, ha a synoviális folyadék megbízhatóan megvizsgálható.)

    • Súlyos polyarthritis, amennyiben a beteg lázas, vagy rossz általános állapotban van, különösen ha a gyulladásos paraméterek kórosak (CRP, vvs süllyedés).

    • Rheumás láz gyanúja esetén (lásd táblázatot (12.3. táblázat - Az ízületi gyulladás fennállásakor javasolt klinikai vizsgálatok) ) F bekezdés)

    • Daganatos megbetegedés gyanúja esetén (vérkép eltérések, különösen a komoly éjszakai fájdalom) akár sürgősséggel (leukaemia gyanúja) vagy a következő munkanapon.

  2. Szokásos módon történő beutalás

    • Szeropozitív rheumatoid arthritis gyanúja,amint rendelkezésre áll a pozitív rheuma faktor eredmény.

    • Enyhe, viszont elhúzódó szeronegatív gyulladásos ízületi megbetegedés: 1–2 hónappal a panaszok kezdete után. A nem-steroid gyulladásgátlókat és fiziotherapiát azonnal el kell kezdeni, és a betegség lefolyását követni kell.

  3. Az alábbi eseteket lehet az elsődleges ellátásban kezelni

    • Minden átmeneti arthritist

    • Enyhe reaktív arthritist, melynek az oka ismert (Lásd: ebm00450) . (Chlamydia arthritisben a beteget és a partnerét is tetracyclinnel kell kezelni, és yersinia ill. salmonella arthritisben - ha a haemocultura pozitív - ciprofloxacin adnak.)

    • Köszvény

    • A térdízület terhelésre jelentkező hydropsa

    • Egy ízület helyi corticosteroid injekciókkal kezelhető, ha a bakteriális fertőzés lehetőségét kizártuk (negatív haemocultura, alacsony CRP monarthritisben).