Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Hormonális fogamzásgátlás (kombinált orális fogamzásgálók, csak progeszteron tartalmú készítmények, bőrtapasz és hüvelygyűrű, hormontartalmú intrauterinális eszköz, "spirál")

Hormonális fogamzásgátlás (kombinált orális fogamzásgálók, csak progeszteron tartalmú készítmények, bőrtapasz és hüvelygyűrű, hormontartalmú intrauterinális eszköz, "spirál")

ebm00572

Kombinált intrauterinális fogamzásgátlók

  • A kombinált orális fogamzásgátlóknak három típusa létezik:

    • Monofázisos készítményekmelyek egyenlő mennyiségben tartalmaznak ösztrogént és progeszteront.

    • Bi- vagy trifázisos készítmények melyek mind ösztrogént mind progesztogént tartalmaznak, de a mennyiségük eltér a menstruációs ciklus különböző fázisaiban. A hatékonyságot és mellékhatásokat illetően jelentős eltérés nem mutatható ki a mono- és bifázisos készítmények között.

    • Minikészítményekmelyek kizárólag progesztogent tartalmaznak.

  • Amennyiben nincs ellenjavallat, kezdjünk alacsony dózisú készítményekkel a nő korától függetlenül.(Az ethinyloestradiol mennyisége 20–30 µg; az úgy nevezett ultrakönnyű kombinált készítmények 20 µg ethinyloestradiolt tartalmaznak.)

  • Ha a nő acnés vagy hirsutimusban szenved, válasszunk gestagenként desogestrel vagy cyproterone acetát tartalmú készítményeket.

  • 40 év feletti nők esetében kezdjünk olyan bifázisos készítménnyel, amelyben a progesztogén cyproteron acetát illetve az ösztrogén az ú.n. természetes ösztrogén (oestradiol valerát).40-50 év körüli egeszséges nem dohányzó normális testsúlyú nők esetében használhatunk bármely más alacsony dózisú kombinált készítményt.

A kombinált orális fogamzásgátlók abszolút ellenjavallatai

  • Bármely korábbi bizonyított artériás vagy vénás thrombosis

  • Fokális vagy crescendo jellegű migrain (a klasszikus típus)

  • 35 év feletti dohányzó

  • Magas vérnyomás

  • Súlyos májbetegség

  • Kórelőzményben terhességi cholestaticus hepatitis

  • Szisztémás lupus erythematosus

  • Nem diagnosztizált genitális vérzés

  • Ovárium vagy emlő carcinoma

  • Terhesség gyanúja

  • Szoptatás

  • A kombinált orális fogamzásgátlók abszolút ellenjavallatai azokon a rizikótényezőkön alapulnak, melyek bizonyítottan együttjárnak a használatukkal. A myocardialis infarktus thromboemboliás esemény vagystroke kialakulása megnövekedett kockázattal jár minden jelenleg elérhető készítmény esetében. A kockázat valószínűleg a kombinált készítmények mind progeszteron mind pedig ösztrogén tartamával párhuzamba vonható. Bizonyított tény, hogy kisebb hormontartalom kisebb kockázatot jelent.

  • Újabb klinikai vizsgálatok igazolják hogy a harmadik generációs gestagen (desogestrel, gestoden, norgestimat) készítmények az első vagy második generációs készítményekhez képest kétszeresére növelhetik a thromboembólia kialakulásának kockázatát(táblázatok (Lásd: 11.1. táblázat - A vénás thromboemolia valószínűsége) (Lásd: 11.2. táblázat - Thromboembolia kialakulásának kockázata Európában és a fejlődő országokban) ).

    • Desogestrel és gestodene ellenjavallt, ha a nő elhízott (BMI > 30) immobilizált, visszerességben szenved, vagy a családi thromboembóliás anamnézis pozitív.

  • A myocardialis infarktus kialakulásának megnövekedett kockázatát korábban az ösztogénnek tulajdonították, de újabb tanulmányok a progesztogenek szerepére is fényt deritettek.

  • A rizikótényezőket illetően az orális fogamzásgátló szerek használata, valamint a dohányzás és a kor között szinergisztikus kapcsolat áll fenn; a dohányzás jobban növeli a myocardiális infarktus kockázatát mint a tabletták használata. Az infarktus kialakulásának kockázata orális fogamzásgátlót szedő, dohányzó 41-45 éves nőkben 350-800-szor akkora mint nem dohányzó 27 - 37 éves társaikban.

11.1. táblázat - A vénás thromboemolia valószínűsége

 
  • Valószínűségráta

  • (95% konfidencia intervallum)

Minden orális fogamzásgátló versus használatuk nélkül4.0 (3.1–5.3)
Első generációs fogamzásgátló készítmények versus használatuk nélkül5.7 (3.4–9.4)
Második generációs fogamzásgátló készítmények versus használatuk nélkül3.2 (2.3–4.3)
Harmadik generációs fogamzásgátló készítmények versus használatuk nélkül4.8 (3.4–6.7)
Levonorgestrel tartalmú készítmények versus használatuk nélkül3.0 (2.0–3.9)
Harmadik versus második generációs készítmények1.5 (1.1–2.1)
Gestodene tartalmú készítmények versus második generációs készítmények1.5 (1.0–2.2)
desogestrel tartalmú készítmények versus második generációs készítmények1.5 (1.1–2.2)

11.2. táblázat - Thromboembolia kialakulásának kockázata Európában és a fejlődő országokban

Gestagen készítmények (alacsony ösztrogén)
  • Európa

  • VAGY (95% CI)

  • Fejlődő országok

  • VAGY (95% CI)

Első3.37 (1.44–7.93)0
Második3.61 (2.55–6.13)2.79 (2.08–3.75)
Harmadik7.36 (4.20–12.90)12.93 (4.76–31.43)

A kombinált készítmények előnyei

  • Magas hatékonyság

  • Kevesebb

    • ektópiás terhesség

    • funkcionális ovariális ciszta

    • diszfunkciós vérzés

    • dysmenorrhoea

    • premenstruális feszülés tünetei

    • kismedencei gyulladás

    • ováriumtumor

    • endometriumcarcinoma

    • myoma

    • mastopathia

  • Csökkent androgén termelés

  • Rendszeres vérzés

  • Kevésbé erős vérzés

  • Könnyen időzíthető

  • A kombinációs készítmények speciális javallatait illetően lásd.

Fogamzásgátlás gestagen tartalmú készitményekkel

  • Hormonális fogamzásgátlás lehetséges minikészitményekkel és hormontartalmú termékekkel mind például subcutan implantátumok progesztogen injekció és hormontartalmú spirál.

  • A csak gestagen tartalmú készítmények alkalmazása nem jár az ösztrogének használatának hátrányaival. Használatuk kevesebb mellékhatással jár de a kapcsolat a jótékony hatások és kockázat között nem annyira jól dokumentált mint a kombinációs készítmények esetében.

Gestagen fogamzásgátlás ellenjavallatai

  • Terhesség gyanúja

  • Súlyos májbetegség

  • Emlőcarcinoma

  • Terhesség indukálta cholestasis

  • Korábbi ectopiás terhesség

  • Diagnosztizálatlan genitalis vérzés

Csak gestagen tartalmú tabletták

  • A csak progesztogén tartalmú készítmények (POP) speciális javallatait illetően lásd.

  • POP használata alatt

    • vérzési rendellenesség gyakran jelentkezik

    • az ektópiás terhesség kockázata emelkedett.

Fogamzásgátló implantátumok

  • Kétféle termék létezik

    • az a termék mely két levonorgestrelt kibocsátó implantátumot tartalmaz5 évig hatásos (60 kg feletti nőkben 4 évig).

    • az egy implantátumot tartalmazó termék, mely etonogestrelt bocsát ki, 3 évig hatásos

  • Az implantátumok hatékony megoldások, bár 75 kg felett a hatékonyság csökken. Azok a nők (bármely életkorban), akik hosszú időre igényelnek fogamzásgátlást és progesztogen ellenjavallata nem áll fenn, használhatnak implantátumot. A gyakorlatban alternativát jelentenek azok számára, akik nem használhatnak más módszereket és nem akarják sterilizáltatni magukat.

  • Fontos, hogy az implantátumot szubkután helyezzük el és nem a zsírszövetbe ahol a felszívódás gyengébb és ahonnan nehezebb eltávolítani. Az eltávolítása nehezebb mint a beültetés, de helyi érzéstelenítő óvatos injektálásával az implantátum két vége alá egkönnyíthető, mivel ez elemeli magát az implantátumot, láthatóvá téve azt.

  • A leggyakoribb mellékhatások vérzési rendellenességek (amenorrhoea, pecsételő vérzés, mely a használat első éve alatt gyakran magától elmúlik. Terhesség ritka. Amennyiben a terhesség mégis bekövetkezne, az megtartható, de az implantátumot el kell távolítani.

Injekciós készitmények

  • A 150 mg medroxyprogesterone acetátot tartalmazó injekció (1ml) 12 hetes intervallumokban adagolandó, úgy hogy az első ampulla beadása a menstruációs ciklus első 15 napjának valamelyikére essen.

  • Az injekció a szülést követő 5 napban is beadható, amennyiben a nő nem fog szoptatni. Máskülönben 6 héttel postpartum adandó.

  • Bármely életkorban alkalmazható, amennyiben progesztogen fogamzásgátló használata javallott.

  • A szoptatás nem jelent kontraindikációt.

  • A leggyakoribb mellékhatások a következők vérzési rendellenességek émelygés, fejfájás és súlygyarapodás

  • Egyes nők a redszeres oltást kifejezett hátrányként ítélik meg, míg mások értékelik, hogy nem kell nap mint nap emlékezetben tartaniuk, hogy bevegyék fogamzásgátló tablettáikat.

Bőrtapasz

  • Alacsony dózisú fogamzásgátló, mely naponta 20 µg ethinyloestradiol-t és 150 µg norelgestromin-t adagol.

  • Kiszerelés: vékony bőrszínű tapasz (méret 45 mm × 45 mm).

  • Hatásai, javallatai, ellenjavallatai, előnyei és hátrányai tekintetében megegyezik a fogamzásgátló tablettákkal.

  • Egyszerű és könnyed használat:21 napos ciklust (3 egymást követő 7 napig hatásos tapasz) 1 tapaszmentes hét követ amikor a vérzés megjelenik (az első tapasz a menstruációs ciklus első napján ragasztandó fel).

  • Alternatívaként szerepel azok számára, akik nem akarnak tablettát szedni nap mint nap.

Hormontartalmú intrauterinális eszköz (spirál)

  • A levonorgestrelt tartalmazó eszközök hatása 5 évig tart

  • Jó alternatív megoldásnak ígérkezik olyan, már szült nők számára, akik IUD használatához ragaszkodnak, de erős vérzésük van, vagy a réz IUD használata fokozza a vérzésüket. A hormontartalmú IUD csökkenti a menstruációs vérzést, néha amenorrhoea-t idézve elő.

  • Egy hatékony fogamzásgátló módszer

A hormonális fogamzásgátlás követése

  • Az első vizsgálatra a fogamzásgátlás megkezdése után 3-6 hónappal kell, hogy sor kerüljön és utána évente. 18 évnél fiatalabbak gyakoribb követése javasolt. Mindössze PAP kenet szükséges illetve a chlamydia tesz rutinszerű elvégzése olyan fiatal nők első kontrollvizsgálata során, akik nem régen folyamodtak fogamzásgátláshoz.

A hormonális fogamzásgátlás mellékhatásai

  • Vérzési rendellenességek

    • Ha a pecsételő vérzés a kezdeti szakasz után is fennáll, váltsunk trifázisos készítményre vagy magasabb progesztogén komponenst tartalmazó fogamzásgátlóra. Ezt követően váltsunk magasabb ösztrogén tartalmú tablettára.

    • Ki kell zárnunk chlamydia fertőzés lehetőségét mivel az gyakran okoz vérzést.

  • Fejfájás

    • Váltsunk más progesztogént tartalmazó készítményre. Ha ez nem segítene, próbálkozzunk alacsonyabb ösztrogén tartamú tablettával. Amennyiben a fejfájás csak a tabletta mentes hét alatt jelentkezik javasoljuk a nőnek, hogy a tablettákat két - monofázisos - körben vegye be és utána tartson egy hét szünetet. Utolsó alternatívaként POP mérlegelendő.

  • Émelygés

  • Libidó elvesztése

    • Cseréljük ki a progesztogént.

  • Irritáció

  • Depresszió

  • Végtagzsibbadás

  • Emlőfeszülés

  • Súlyváltozás

  • Alsó hasi duzzanat

  • Hasi és deréktáji fájdalmak

  • Kontakt lencse használatának nehézségei

  • Vérnyomásemelkedés

  • Acne

  • Objektív módon észlelhető mellékhatások: súlyváltozás vérnyomásemelkedés és néha acne. Mindig érdeklődjünk egyéb mellékhatásokról.

  • Amennyiben probéma merülne fel, váltsunk terméket. Ha ez nem segít, kezeljük a mellékhatásokat.

    • Depresszió és irritáció néha pyridoxinnal kezelhető (vitamin B6).

    • Enyhe migrainre használjunk prosztaglandin antagonistákat

  • Amennyiben a vérnyomás 140/90 fölé emelkednemeg kell változtatni a rendszert, vagy kombinált tablettáról pl. csak progestogent tartalmazó tablettára kell váltani.

  • Ha a súlygyarapodás meghaladja az 5 kg-ot és a diéta nem hatásos folyamodjunk más módszerekhez.

  • A kombinált készítmények és thromboemboliás kockázatot illetően lásd ebm00107 .

  • Ha folyamatos fogamzásgátlás szükséges,a hormonális módszer évekig használható.

Hüvelygyűrű

  • Kombinált hormonális készítmény, mely 2.7 mg ethinyloestradiol-t és 11.7 mg etonogestrel-t tartalmaznak.

  • A flexibilis és átlátszó hüvelyi gyűrű 5.4 mm átmérőjű és 4mm vastag.

  • A gyűrűt hatása, javallata, ellenjavallata, előnyei és hátrányai megegyeznek a kombinált készítményekével.

  • A gyűrű napi 15µg ethinyloestradiol-t és 120 µg etonogestrel-t bocsát ki 3 hétig. Emiatt az alacsony dózisú kombinált fogamzásgátló közé soroljuk.

  • A gyűrűt a három hétre a hüvelybe kell felhelyezni, amelyet egy hét gyűrű mentes periódus követ, mielőtt újabb gyűrű kerül felhelyezésre. A vérzés rendszerint megjelenik a gyűrű mentes héten.

  • Alternativ megoldást jelent a kombinált készítmények mellett. Tökéletesen kielégíti azok igényeit, akik nem tudnak vagy nem akarnak törődni a mindennapos fogamzásgátlással.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Desogestrel és gestodene talán kismérvű kedvező hatást gyakorol a szérum HDL és LDL szintjére.

  • A bifázisos és trifázisos készítmények hatása hasonló.

  • Nincs kontrollált vizsgálatokkal nyert kielégítő adat arra vonatkozóan, hogy a kombinált orális fogamzásgátlók hogyan viszonyulnak a csak progesztin tartalmú készítményekhez szoptatás alatt..

Irodalom

  • [1]Van Vliet H, Grimes D, Helmerhorst F, Schulz K. Biphasic versus monophasic oral contaceptives for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002032. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [2]Koster T, Small RA, Rosendaal FR, Helmerhorst FM. Oral contraceptives and venous thromboembolism: a quantitative discussion of the uncertainties. J Intern Med 1995;238:31-37

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951917. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [4]Douketis JD, Ginsberg JS, Holbrook A, Crowther M, Duku EK, Burrows RF. A reevaluation of the risk for venous thromboembolism with the use of oral contraceptives and hormone replacement therapy. Arch Intern Med 1997;157:1522-1530

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978272. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Parkin L, Skegg DCG, Wilson M Herbinson GP, Paul C. Oral contraceptives and fatal pulmonary embolism. Lancet 2000;355:2133-2134

  • [7]Gillum LA, Mamidipudi SK, Claiborne Johnston S. Ischemic stroke risk with oral contraceptives: a meta-analysis. JAMA 2000;284:72-78

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20008335. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software

  • [9]Spitzer WO, Lewis LA, Heinemann LAJ, Thorogood M, Macrae KD. Third generation oral contraceptives and risk of venous thromboembolic disorders: an international case-control study. BMJ 1996;312:83-8

  • [10]World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre case-control study. Lancet 1995;346:1572-82

  • [11]World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Effect of different progestogens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet 1995;346:1582-8

  • [12]Jick H, Jick SS, Gurewich V, Myers MW, Vasilakis C. Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with differing progestagen components. Lancet 1995;346:1589-93

  • [13]Proctor ML, Roberts H, Farquhar CM. Combined oral contraceptive pill as treatment for primary dysmenorrhoea. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002120. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [14]French R, Cowan F, Mansour D et al. Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001776. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [15]Laurendeau L. Les contraceptifs a base de desogestrel: la pilule parfaite pour les lipides? Canadian Family Physician 1996;42:62-71

  • [16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960293. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [17]Plasma lipids and desogestrel and ethinyl estradiol: a meta-analysis. Fertil Steril 1996;65:1100-1109

  • [18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960987. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software