Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Postmenopausalis hormonpótló kezelés

Postmenopausalis hormonpótló kezelés

ebm00550

Alapelvek

  • Elmagyarázzuk a betegnek az alapvető tényeket, a kezelés előnyeit és hátrányait, valamint a tartós kezelés jótékony és esetleges káros hatásait. A kezelés megkezdéséről azonban végül a beteg dönt.

  • Minél fiatalabb a páciens a menopausa idején, annál fontosabb a kezelést mihamarabb megkezdeni.

  • Adjunk gestagent is az oestrogen kezelés mellé azoknak az asszonyoknak, akiknek nem távolították el a méhét.

  • A postmenopausalis hormonpótló kezelés (HPK) kizárólagos javallata a menopausa tüneteinek enyhítése – nem pedig a betegségek megelőzése.

A hormonpótló kezelés (HPK) javallatai

  • Klimaxos tünetek (hőhullámok és húgyúti problémák).

  • Az osteoporosis kifejlődésének megelőzésére - ez látszólag ellentmond az előző szempontnak, de hormonpótlást csak olyan betegeknek javaslunk, akiknek kezelést igénylő klimaxos tüneteik is vannak. A többi asszonynál a bisphosphonatok alkalmasabbak .

A kezelés megkezdése

  • Az oestrogen kezelést ne kezdjük túl korán, lehetőleg csak akkor indítsuk, ha a vérzések már rendszertelenné váltak vagy megszűntek, és a beteg egyértelmű klimaxos tünetekkel küzd.

  • Bizonytalan esetekben végezzünkgestagen próbát (pl. tíz napon át napi 10 mg medroxiprogesteron acetat adásával)! Ha megvonásos vérzés jelentkezik (általában a szedés utolsó napja utáni egy héten belül), akkor agestagen kezelést folytassuk a ciklus 15. és 25. napja között mindaddig, amíg rendszeresek a menstruációs vérzések.

  • A hysterectomián átesettek kezelésekor esetenként szükség van a serum FSH szintjének mérésére. A 30NE/l feletti érték oestrogen hiányra utal.

  • Ha a vérzések abbamaradnak vagy már nagyon gyengék, az az endogen oestrogen termelés csökkenését jelzi, ilyenkor a kezelést ki lehet egészíteni oestrogennel.

  • Ha az amenorrhoea már 45 éves kor előtt bekövetkezik, akkor ki kell zárni a menopausán kivüli egyéb okokat. A differenciáldiagnózist segítik a következő vizsgálatok: serum prolactin, TSH, FSH szint, valamint a gestagenpróba. A serum oestradiol szintjének meghatározása önmagában nem elegendő .

Klinikai vizsgálatok

  • A kezelés megkezdése előtt

    • Nőgyógyászati vizsgálatot és az emlők tapintásos vizsgálatát végezzük.

    • Cervix kenetet veszünk, (Lásd: ebm00533) és mammographiát végzünk (2 évnél nem régebbi leletet elfogadhatunk).

    • Vérnyomást és testsúlyt mérünk.

    • Az oestrogen kezelés esetleges ellenjavallatait számba vesszük (ne feledkezzünk meg a családi anamnesisről sem!).

A HPK ellenjavallatai

  • Emlőrák. Óvatosnak kell lenni, ha emlőrákból gyógyult asszony hormonpótló kezelését kezdjük. Egy nemrégiben végzett randomizált vizsgálatban (HABITS) azt találták, hogy a két éven át tartó oestrogen szedés szignifikánsan megnövelte a mellrák recurrentiájának kockázatát .

  • Endometrium carcinoma ( nem abszolut ellenjavallt a kezelés, de nőgyógyászati consilium szükséges).

  • Kezelésre nem reagáló szívelégtelenség.

  • Súlyos májbetegség.

  • Az anamnesisben szereplő mélyvénás thrombosis, tüdőembolia vagy alvadási zavar (ez sem abszolút ellenjavallat).

  • Terápia-resistens magas vérnyomás (az antihypertensiv kezelés ténye önmagában nem képez ellenjavallatot).

  • SLE, ha a vérben antiphospholipid antitestek vannak (a thrombosis veszélye miatt). A cortison kezelés miatt azonban az SLE-s betegeknek szükségük van osteoporosis-prophylaxisra (szakorvosi vizsgálat javasolt).

  • Ismeretlen okú hüvelyi vérzés.

A kezelés alapelvei

  • A kezelést sequentialis oestrogen/ gestagen készítménnyelvagy folyamatosan adott oestrogennel is kezdhetjük, melyhezgestagent adunk minden naptári hónap első 12–14. napján.

  • Ha az asszony azt szeretné, hogy egyáltalán ne legyen vérzése, akkor folyamatos kombinált kezelést alkalmazzunk, melynek során oestrogent és gestagent adunk minen nap. Ezt a kezelési formát azonban jobb a menopausa után egy év leteltével megkezdeni, vagy amikor a ciklikus kezelés hatására a vérzések már gyengék. Idősebb korban, az osteoporosis megelőzésére is választhatjuk ezt a formát.

    • A kezelést alacsony dosisú oestrogennel kezdjük, pl. 1 mg oestradiol naponta per os, vagy egy 25 µg-os tapasz formájában, hozzá kis dosisú oralisgestagent adunk, vagy olyan intrauterin eszközt, melyből gestagenszabadul fel. A dosis később a szervezet válaszkészsége és a mellékhatások alapján módosítható.

  • A vérzés-mentes kezelési módok közé tartozik a Tibolon is (az utolsó menstruáció után legalább 12 hónap elteltével kezdjük csak az adását).

A kezelési séma kiválasztása és az alkalmazás módja

Oestrogenek

  • A leggyakrabban használt oestrogen-származék az oestradiol, melyet per os adhatunk illetve tapasz vagy gél formájában. Azt a módot válasszuk, amelyik a betegnek leginkább megfelel.

  • Magas triglycerid szint mellett inkább a per os formát válasszuk, azoknak a betegeknek viszont, ahol alvadási zavar szerepel a családi anamnesisben, inkább a tapasz vagy a gél formát javasoljuk. Ez utóbbi forma alkalmasabb a migrénes ill. az antiepilepticumokat szedő betegeknél is.

  • Mindig azt a legalacsonyabb dózist kell előírni, amely már elegendő a menopausa tüneteinek kezelésére. A kontroll vizsgálatok során a klinikai tünetekre kell a hangsúlyt fektetni; az oestrogen-szint mérésének általában nincs haszna.

  • Az urológiai tünetek enyhítésére az oestrogen tartalmú hüvelykúppal vagy kenőccsel folytatott helyi kezelés a leghatásosabb. Azoknak a betegeknek, akik nem tudják a helyi kezelést maguknak kivitelezni, felhelyezhetünk egy olyan hüvelygyűrűt, melyből oestrogen szabadul fel. A localis oestradiol kezeléstnem kell kiegészíteni ciklikusan adott gestagennel. Az esetleges vérzések okát tisztázzuk!

Gestagenszármazékok

  • A gestagen tadhatjuk per os, transdermalisan (oestrogennel kombinálva) és localisan (IUD, melyből hormon szabadul fel).

  • A különféle gestagen származékok szubjektiv mellékhatása változatos lehet.

  • A 19-norgestagenek proliferatiogátló hatása erősebb, mint a természetes progesteroné vagy a dydrogesteroné és a 17-alfa-hydroxyprogesteron származékoké. Ezért ezek hatékonyabbak a vérzési zavarokban (erős és megnyúlt vérzések), de nem szabad a napi dosist túl magasra emelni (ciklusonként 12 napon át napi 5–10 mg NET vagy NETA).

A HPK mellékhatása

  • A hormonpótlás első néhány hónapjában gyakori a mellduzzadás és az oedema.

  • A gestagenek mellékhatásaként fejfájás és psychogen tünetek jelentkezhetnek.Nem bizonyított, hogy a HPK súlygyarapodást okozna .

  • Ha ezek a mellékhatások súlyosak vagy 3 hónapon túl is fennállnak, a gyógyszeradagot csökkenteni kell.

  • A progestinek okozta mellékhatások mérséklésére az adagot a legkisebb hatékony mennyiségre csökkentsük, vagy váltsunk transdermalis tapaszra, esetleg intrauterin rendszerre (intrauterin system IUS).

Vérzések

  • A sequentialis kezelés folyamán a vérzések a kezelés nélküli héten vagy agestagen fázis után jelentkeznek, és mind mennyiségük mind pedig időtartamuk normális. A több éven át tartó kezelés során a legtöbb asszonynál a vérzés lecsökken vagy megszűnik.

  • Ha vérzésmentes módot választunk, akkor a kezelés kezdete után 4–6 hónapon belül a vérzések teljesen megszűnnek.

  • A rendszertelen, vagy váratlan időben megjelenő vérzések okát mindig tisztázzuk (cervix-kenet, ultrahang vizsgálat, (Lásd: ebm00533) biopsia (Lásd: ebm00551) ).

  • Gyakorlott kézben a transvaginalis ultrahang nagyon érzékeny módszer az endometrialis hyperplasia, submucosus myomák és polypok kimutatására.

  • Az endometriumból háziorvosi vizsgálat kapcsán is lehet biopsiát végezni, curettage csak ritkán válik szükségessé.

A kezelés utánkövetése

  • A HPK megkezdése után egy éven belül javasolt a kontroll vizsgálatot elvégezni.

  • Az első évben figyelni kell a klimaxos tünetek megszűnésére vagy fennmaradására, a mellékhatások megjelenésére és a beteg elégedettségére.

  • Az évenkénti kontroll vizsgálat során mérjük meg a beteg vérnyomását, történjen nőgyógyászati vizsgálat és emlővizsgálat is.

  • Kétévente cytológiai kenetvétel és mammographia is javasolt.

A HPK előnyei és hátrányai

  • A klimaxos tünetek kezelésében a HPK jótékony hatása igazolt.

  • A HPK megelőzi a hüvelyi és húgyúti hám atrophiáját és fertőzéseit.

  • Az oestrogen kezeléssel megelőzhető az osteoporosis kifejlődése és a poroticus törések kialakulása.

  • Az oestrogennek a cardiovascularis rendszerre közvetlenül és közvetetten (lipidek) is hatása van.Az epidemiológiai vizsgálatok a myocardialis infarctus relativ kockázatának csökkenését jelezték a HPK kapcsán. A kombinált oestrogen és gestagen kezeléssel kapcsolatos randomizált, controllált vizsgálatban (HERS study) a cardiovascularis események száma a kezelés alatt állóknál az első 12 hónapban még nőtt, és csak a követési időszak vége felé csökkent . Egy másik controllált vizsgálat szerint a HPK stroke vagy TIA után nem véd meg a stroke ismételt kialakulásától 1 .

  • A WHI vizsgálat során az átlagosan 63 éves korban megkezdett kombinált kezelés mellett a koszorúérbetegség, tüdőembólia és a mellrák kockázata nőtt, de az idősebb tünetmentes hölgyek esetében csökkent az osteoporosis gyakorisága 34 .

  • A HPK csökkenti a menopausa idején kialakuló nyomott hangulatot, de nem alkalmas a tünetmentes asszonyok cognitiv functiójának javítására .

  • Mind az oestrogen, mind pedig az oestrogen/gestagen kezelés kapcsolatba hozható a vénás thromboemboliák kockázatának növekedésével . A számítások szerint a többlet kockázat 1/10 000 oestrogen kezelésben részesülő. A tüdőembolia okozta halálozás kockázata a számítások szerint 1/100 000. Úgy tűnik, hogy a thromboemboliás szövődmények leggyakrabban a kezelés kezdetekor jelentkeznek. A családi és személyes anamnesist, a súlyos kövérséget és a mozgáshiányt figyelembe kell venni a HPK tervezésekor . Az abszolút kockázat azonban alacsony (3.2 x 10-4 nő év) 29 , 30 , 31 .

  • A HPK hátrányai közé tartozik a hormonalis és metabolikus mellékhatások megjelenése, a vérzészavarok és az enyhén megnövekedett mellrák-veszély.

    • Metaanalízisek alapján a mellrák relatív kockázata 1.35-re tehető azoknál a nőknél, akik az oestrogen készítményeket legalább öt éven át használták. A mellrák cumulativ incidenciája 45/1000 az 50–65 éves, HPK-ben soha nem részesült nők körében. A tíz éven át alkalmazott HPK a kockázatot további 6/1000-rel növeli (confidencia tartomány: 3–9).A WHI vizsgálat szerint a hysterectomián átesett betegek mellrák kockázata, nem nő, ha csak oestrogent szednek .

  • Az epidemiologiai vizsgálatok szerint a tartós ( >10 év) oestrogen kezelés a petefészekrák kockázatának növekedésével kapcsolatba hozható. Nem találták magasabbnak azok kockázatát, akik gestagentis kaptak.

  • Az endometriumrák kockázata nem nő, ha megfelelő mennyiségűgestagennel egészítik ki a kezelést.

  • A kombinált oestrogen és gestagenkezelés csökkenti a colorectalis rákok kockázatát, de rontja ezt az előnyt az a tény, hogy a felismert rákok esetleg előrehaladottabb stádiumban vannak 35 .

  • A postmenopausalis HPK a cholecystitis kockázatát 1,8-szeresére növeli 32 .

Irodalom

  • [1]Viscoli CM, Brass LM. Kernan WM, Sarrel PM, Suissa S, Horwitz R. A clinical trial of estrogen-replacement therapy after ischemic stroke. N Engl J Med 2001;345:1243-1249

  • [2]Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K, Ernster V, Petitti D. Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk: a meta-analysis. Obst Gynecol 1995;85:304-313

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950328. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [4]Pickar JH, Thorneycroft I, Ehitehead M. Effects of hormone replacement therapy on the endometrium and lipid parameters: a review of randomized clinical trials, 1985 to 1995. Am J Obst Gyn 1998;178:1087-1099

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980991. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [6]Douketis JD, Ginsberg JS, Holbrook A, Crowther M, Duku EK, Burrows RF. A reevaluation of the risk for venous thromboembolism with the use of oral contraceptives and hormone replacement therapy. Arch Intern Med 1997;157:1522-1530

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978272. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [8]Oger E, Scarabin PY. Assessment of the risk for venous thromboembolism among users of hormone replacement therapy. Drugs and Aging 1999;14:55-61

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990307. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [10]Vooijs GP, Geurts TBP. Review of the endometrial safety during intravaginal treatment with estriol. Eur J Obstr Gyn Repr Biol 1995;62:101-106

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952833. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [12]Udoff L, Langenberg P, Adashi EY. Combined continuous hormone replacement therapy. Obst Gynecol 1995;86:306-316

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952043. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [14]MacLennan A, Lester S, Moore V. Oral oestrogen replacement therapy versus placebo for hot flushes. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002978. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [15]Norman RJ, Flight IHK, Rees MCP. Effect of peri- and postmenopausal hormone replacement therapy on body weight. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001018. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [16]Zweifel JE, O'Brien WH. The effect of hormone replacement therapy upon depressed mood. Psychoendocrinology 1997;22:189-212

  • [17]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973496. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [18]Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D. Meta-analysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: second report of the hormones and urogenital therapy committee. Obstetrics and Gynecology 1998;92:722-727

  • [19]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981730. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [20]Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, Vittinghoff E. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605-613

  • [21]Garg PP, Kerlikowske K, Subak L, Grady D. Hormone replacement therapy and the risk of epithelial ovarian carcinoma: a meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 1998;92:472-479

  • [22]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981528. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [23]Nanda K, Bastian LA, Hasseslblad V, Simel DL. Hormon replacement therapy and the risk of colorectal cancer: a meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 1999;93(5 part 2 suppl S):880-888

  • [24]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991021. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [25]Haskell SG, Richardson ED, Horwitz RI. The effect of estrogen replacement therapy on cognitive function in women: a critical review of the literature. J Clin Epidemiol 1997;50:1249-1264

  • [26]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971511. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [27]Yaffe K, Sawaya G, Lieberburg I, Grady D. Estrogen therapy in postemenopausal women: effects on cognitive function and dementia. JAMA 1998;279:688-695

  • [28]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988294. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [29]Daly E, Vessey MP, Hawkins MM ym. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet 1996;348:977-980

  • [30]Jick H, Derby LE, Myers MW ym. Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal estrogens. Lancet 1996;348:981-983

  • [31]Grodstein F, Stampfer MJ, Goldhaber SZ. Prospective study of exogenous hormones and risk of pulmonary embolism in women. Lancet 1996;348:983-987

  • [32]Grodstein F, Colditz GA, Stampfer MJ. Postmenopausal hormone use and cholecystectomy in a large prospective study. Obstet Gynecol 1994;83:5-11

  • [33]Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, Jackson RD, Beresford SA, Howard BV, Johnson KC, Kotchen JM, Ockene J, . Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(3):321-33

  • [34]Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M, Heiss G, Kooperberg C, Baird A, Kotchen T, Curb JD, Black H, Rossouw JE, Aragaki A, Safford M, Stein E, Laowattana S, Mysiw WJ, . Effect of estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women: the Women's Health Initiative: a randomized trial. JAMA 2003;289(20):2673-84

  • [35]Chlebowski RT, Wactawski-Wende J, Ritenbaugh C, Hubbell FA, Ascensao J, Rodabough RJ, Rosenberg CA, Taylor VM, Harris R, Chen C, Adams-Campbell LL, White E, . Estrogen plus progestin and colorectal cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 2004;350(10):991-1004

  • [36]Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, Vittinghoff E. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280(7):605-13 37

  • [37]