Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Endometriosis

Endometriosis

ebm00545

Meghatározás

  • Endometriumra emlékeztető képlet jelenléte a méh üregén kívül, pl.:

    • a hashártya felszínén

    • az ovariumokon

    • a hüvely és a végbél között (rectovaginalis endometriosis).

  • Patogenezise továbbra sem világos; az endometrium szövete a petevezetéken át jut a hasüregbe, ahol a peritonealis szövet úgy alakul át, hogy endometriumra hasonlít 12 .

  • Az kórképben szenvedő egyének természetes védekező mechanizmusai gyengék, ami lehetővé teszi az endometriosis kialakulását 13 .

  • Az adenomyosis (tárgyalására külön cikkelyben kerül sor) lényege, hogy a méh izomrétegében (myometriumban) jelenik meg ectopiás endometrium.

Epidemiológia

  • Mivel az endometriosis oestrogen-függő folyamat, csak a reproduktív korban lévő nőket érinti; a menopausa után ritkán okoz panaszokat.

  • A reproduktív korú nők kb. 10%-ában,

  • a sterilizáltak 5%-ában és

  • a fertilitási problémákkal küzdők 25%-ában fordul elő.

  • Az endometriosisos nők közel 50%-a terméketlen.

Panaszok, tünetek

  • A leggyakoribb panasz a menstruatiós vérzés előtt több nappal kezdődő dysmenorrhoea.

  • Dyspareunia, valamint a rázkódás és vibráció kiváltotta fájdalom.

  • Kóros vaginalis vérzés.

  • Dysuria, székelési fájdalom, véres széklet.

  • Terméketlenség.

  • Alhasi terime.

  • A tünetek rendszerint klinikaiak.

Diagnózis

  • A jellemző nőgyógyászati leletek közé tartozik a lateralis méhfájdalom és a hátsó szalagok fájdalma, az uterus mozgatási érzékenysége, és egyes esetekben a kékes endometriosis a hüvelyben.

  • Az ultrahanggal csak nagyobb elváltozásokat lehet felfedezni, pl. ovarialis endometrium-cystát (azaz endometriomát).

  • A kórismét laparoscopiával lehet megerősíteni.

  • Amennyiben a beteg vizeléskor vagy székeléskor fájdalmat érez, cystoscopiát és colonoscopiát ajánlott végezni.

  • A medencei MR-t speciális esetekre kell fenntartani.

Kezelés

  • Endometriosisban vagy a fájdalmat, vagy az infertilitást kezelik; egyszerre nem lehet mind a kettőt.

  • Curativ kezelésre nincs mód.

  • A gyógyszeres kezelés célja, hogy meggátolja az oestrogen méhnyálkahártyára gyakorolt hatását. A terápia felfüggesztésekor a panaszok visszatérnek.

  • A sebészi kezelés célja az összes ectopiás endometrium eltávolítása, és a normális anatómiai viszonyok helyreállítása.

A fájdalom kezelése

  • Enyhe esetben elsőként nem steroid gyulladácsökkentőket kell választani.

  • Per os kombinált anticoncipiens (egymás után 3-6 levéllel folyamatosan, aminek eredménye az, hogy évente mindössze 2-4 menstruatio jelentkezik) 19 .

  • Folyamatos, több hónapon át tartó sárgatesthormon adagolás (medroxyprogesteron-acetát 10-50 mg/die vagy lynestrenol 5-15 mg/die) terápiás amenorrhoeát vált ki, és megszünteti a fájdalmat 20 .

  • Androgen mellékhatásaik miatt a szintetikus steroidok (danazol) népszerűsége csökkent 21 22 23 .

  • A gonadotropin-releasing hormon-agonisták előrehozzák a menopausára emlékeztető hypooestrogen állapotot. A menopausalis panaszok és az osteoporosis veszélye miatt a kezelést legfeljebb 6 hónapig ajánlott alkalmazni (amennyiben a kezelést tovább folytatják, ki kell egészíteni oestrogennel és progesteronnal) 24 25 .

  • A sebészi kezelés célja, hogy minden ectopiás endometriumot eltávolítsanak, és ezzel megszüntessék a fájdalmat 26 27 . Agresszív műtéti megközelítésre vagyis hystero-oophorectomiára, szükség esetén bélresectióra és hólyagexstirpatióra előrehaladott esetben lehet gondolni 28 .

  • Radikális műtét vagy a menopausa után egyes esetekben kipróbálhatók az aromatase-gátlók, melyek megakadályozzák az oestrogen perifériás szintézisét 29 .

Az infertilitás kezelése

  • A fájdalomcsillapító hormonális gyógyszeres kezelés akadályozza a teherbe esést.

  • Laparoscopia javasolt, ha a terméketlenség hátterében endometriosisra van gyanú.

  • Enyhe vagy mérsékelt fokú endometriosisban a jelek szerint a sebészi resectio javítja a fertilitást 30 .

  • Amennyiben az infertilitás megmarad, vagy a betegség előrehaladott, megfontolandó az in vitro fertilisatio.

  • A terhesség mérsékli a panaszokat, egyes enyhe esetekben azok véglegesen meg is szűnhetnek.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A CA-125 mérésnek nagyon korlátozott az értéke az endometriosis diagnosztikájában.

  • Az ovulatio-suppressiós kezelés nem ajánlott az endometriosis okozta terméketlenségben

Irodalom

  • [1]Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J Med 1993;328:1759-1769.Witz CA. Current concepts in the pathogenesis of endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1999;42:566-585.

  • [2] Witz CA. Current concepts in the pathogenesis of endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1999;42:566-585.

  • [3] Ryan IP, Taylor RN. Endometriosis and infertility: new concepts. Obstet Gynecol Survey 1997;52:365-371.

  • [4]Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Human Reprod 1991;6:544-549.

  • [5]American College of Obstetrics and Gynecology Practice Bulletin: Medical management of endometriosis, 1999.

  • [6]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Guidelines: The investigations and management of endometriosis, 2000.

  • [7]Setälä M, Hurskainen R, Kauko M, Kujansuu E, Tiitinen A, Vuorma S, Mäkelä M. Endometrioosin aiheuttaman kivun hoito.FinOHTAn raportti 19, 2001. Stakes.

  • [8] Kauppila A, Puolakka J, Ylikorkala O. Prostaglandin biosynthesis inhibitors and endometriosis. Prostaglandins 1979;18:655-661.

  • [9]Moore J, Kennedy S, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

  • [10]Prentice A, Deary AJ, Bland E. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev (2):Cd002122, 2000.

  • [11]Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla A. Danazol versus placebo for the treatment of endometriosis. In: Farquhar C, Barlow D, Cooke I, Moore V, Prentice A, Vail A, Vanderkerckhove P (eds.) Menstrual Disorders and Subfertility Module of the Cochrane Database of Systematic Reviews, (updated 01 December 1997). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000068. The Cochrane Collaboration; Issue 3. Oxford: Update Software; 1998. Updated quarterly

  • [12]Telimaa S, 2002akka J, Ronnberg L and Kauppila A. Placebo-controlled comparison of danazol and medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometriosis. Gynecol Endocrinol 1987;1:13-23

  • [13]Telimaa S, Ronnberg L and Kauppila A. Placebo-controlled comparison of danazol and high-dose medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometriosis after conservative surgery. Gynecol Endocrinol 1987;1:363-371

  • [14]Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S, Farquhar C, Smith SK. Gonadotropin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000346. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [15]Franke HR, Van de Weijer PH, Pennings TM, Van der Mooren MJ. Gonadotropin-releasing hormone agonist plus ”add-back” hormone replacement therapy for treatment of endometriosisi: a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Fertil Steril 2000;74:534-539.

  • [16]Jacobson TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx P. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001300. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [17] Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomised, double-blind, controlled trail of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril 1994;62:696-700.

  • [18] Bailey HR, Ott MT, Hartendorp P. Aggressive surgical management for advanced colorectal endometriosis. Dis Colon Rectum 1994;37:747-753.

  • [19]Zeitoun KM, Bulun SE. Aromatase: a key molecule in the pathophysiology of endometriosis and therapeutic target. Fertil Steril 1999;72:961-969.

  • [20]Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. New England Journal Of Medicine 1997;337:217-222.