Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Kóros menstruatios vérzés

Kóros menstruatios vérzés

ebm00536

Bevezetés

  • Agondosan felvett anamnesisgyakran fontosabb, mint a kismedencei (bimanualis) vizsgálat.

  • El kell különíteni az organikus és hormonális eltéréseket.

  • Különbséget kell tenni az anovulatios és ovulatios vérzések között.

Normális menstruatios ciklus

  • A menarche (az első menstruatios vérzés) jelentkezésekor az átlagos éltkor 12 és fél év.

  • A menstruatios ciklus hossza 23 és 36 nap között változik, általában 26 és 30 nap között.

  • A vérzés általában 2–7 napig tart, az egy ciklus alatt történő vérvesztés normális mértéke 25–40 ml, maximálisan 80 ml.

Terminológia

  • Amenorrhoea

    • a menstruatios vérzés hiánya

      • Primer – megelőzően sosem volt vérzés

      • szekunder – legalább hat hónapja nincs menstruatios vérzés

    • Oligomenorrhoea

      • 36 napnál hosszabb mentruatios ciklus

    • Polymenorrhoea

      • 23 napnál rövidebb menstruatios ciklus

    • Menorrhagia

      • rendszeres, de a normálisnál erősebb vérzés

    • Metrorrhagia

      • Rendszertelen, változó időtartamú és intenzitású vérzés

    • Dysfunctionális vérzés

      • Kóros méhvérzés organikus eltérés, terhesség vagy vérzési rendellenesség hiányában

Menorrhagia vagy hypermenorrhoea

  • Erőteljes vérzés(80 ml) felett,amely a rendszeres menstruációs időközönként jelentkezik

  • A vérvesztés meghatározása alapján a fertilis korú nők között előfordulása 9–14 %. A nők mintegy harmada tapasztal élete során erőteljes vérzést.

Leggyakoribb okok

  • Szisztémás kórképek

    • von Willebrand kór

    • pajzsmirigy funkciózavar, elégtelenül beállított diabetes,

    • nem megfelelően irányított anticoagulatios kezelés

  • Uterussal kapcsolatos kórképek (40–50%)

    • A méhűr polypjai és submucosus myomák (Lásd: ebm00544)

    • Adenomyosis (az endometrium myometriumba történő propagatioja)

    • Hagyományos intrauterin spirál

    • Fertőzések (Lásd: ebm00547)

    • Endometrialis carcinoma (az eseteknek csak mintegy 0.08.%-a ) (Lásd: ebm00544) .

  • Essentialis menorrhagia

    • A jelen diagnosztikus eljárásokkal ok nem mutatható ki. Többtényezős folyamatok állnak a háttérben.

Anamnézis

  • A vérvesztés mennyiségének megítélése fontos, de nehéz feladat. Az erős vérzést panaszolóknak csak mintegy a fele veszít ténylegesen 80 ml-nél több vért. A vérvesztés megbecsülésére egy pontrendszer használható, amelyben a beteg saját maga adja a pontokat az egészségügyi betéteit/tamponjait és a vérzést/alvadékokat képen látottakhoz hasonlítva.

  • A beteget továbbá meg lehet kérdezni, hogy a vérzés zavarja-e munkájában, szabadidejében, kell-e több betétet/tampont használnia ill. éjszaka cserélnie mint korábban, észlel-e alvadékokat, tapasztal-e fáradtságot, szédülést mensese alatt (csak hozzávetőleges becslésre alkalmas).

  • A friss panaszok uterus eredetre, régóta fennálló panaszok inkább szisztémás betegséghez társuló vagy essentialis vérzésre jellemzőek.

  • A menorrhagiás vérzés rendszeres, és általában normális időtartamú. Az anovulatios vérzés rendszertelen, hosszan tart és hosszúak a ciklusok.

Vizsgálatok

  • Kismedencei vizsgálat

    • Az uterus mérete, érzékenység, és myomák jelenléte határozható meg

  • Ultrahang vizsgálat (Lásd: ebm00551) az esetek 50–90%-ában polypokat és submucosus myomákat derít fel.

    • .A sonohysterográfia (Lásd: ebm00551) több információval szolgál (a hysteroscopiához hasonló értékű)

  • Amennyiben az ultrahang nem hoz kielégítő diagnózist, hysteroscopia.

  • Szérum vas meghatározás, teljes vérkép

    • A haemoglobin szint nem korrelál pontosan a vérvesztés mértékével

  • Amennyiben indokolt: (csak ha egyéb leletek is erre utalnak)

    • Infectios paraméterek

    • Alvadási vizsgálatok (von Willebrand faktor szint, Ristocetin cofactor aktivitás,(vWF:RCO), VIII.-as faktor

    • TSH és szabad T4

  • Az endometrialis curettage ritkán ad többletinformációt.

  • Ha a betegnek középidős vérzése van, vagy egyéb rizikófaktorok is fennállnak (45 év feletti életkor, 90 kg feletti testsúly, diabetes) (Lásd: ebm00533) az endometrium biopsia mérlegelendő.

Kezelés

  • Szisztémás kórképek

    • von Willebrand kór

      • oralis kontraceptívumok, desmopressin, hormontartalmú intrauterin spirál, hőballon,endometrium ablatio

  • Uterussal kapcsolatos kórképek

    • Polypok, submucosus fibromák

    • Hysteroscopos polypectomia és submucosus myoma resectio

    • Adenomyosis (az endometrium myometriumba történő propagatioja)

      • Gyógyszeres kezelés( lásd az essentialis vérzés kezelésénél)

      • Endometrium ablatio

      • Hysterectomia

      • IUD intrauterin spirál

    • Az IUD eltávolítása

    • Ha a beteg meg akarja tartani a spirált, tranexamsav, vagy non szteroid gyulladásgátló

  • Essentiais menorrhagia

    • Napi 3x2–3 tbl. Tranexámsav (1–1.5g) 2-3 napon át adva kb. 50%-kal csökkenti a vérzést.

    • A nem szteroid gyulladásgátlók (aspirin kivételével): napi 3x500 mg mefenamsav, 2x500 mg naproxen, 3x50 mg diclofenac, 4x400 mg ibuprofen a vérzés csúcspontján annak intenzitását kb 30%-kal csökkentikés megszüntetik a menstruatios fájdalmat.

    • A kombinált oralis kontraceptívumok kb. 40–50%-kal csökkentik a vérzéstvalamint csökkentik a menstruatios fájdalmat, és megbízható fogamzásgátlást garantálnak. Dohányzás, túlsúly esetén legyünk elővigyázatosak. 12 .

    • A hormontartalmú spirálok több, mint 90%-kal csökkentik a vérzést. Emellett megszüntetik a menstruatios fájdalmat, a premenstruációs tüneteket, és sterilizációval egyenértékű fogamzásgátlást biztosítanak.0

    • Az endometrium hőablatio segítségével eltávolítható vagy elpusztítható. Az eljárás 70–97%-ban hatékony. Négy éves utánkövetés során 38%-ban vált szükségessé további kezelés. 13 .

    • Hysterectomiatransvaginalis, laparoscopos és nyílt műtéttel egyaránt elvégezhető.A beteget fel kell világosítani a műtét szükségességéről, és időt kell biztosítani számára a döntéshez

Metrorrhagia

  • Változó időtartamú és intenzitású, rendszertelen méhvérzés. Fiatal nőkben általában funkcionális eredetű, hacsak nem áll fenn fertőzés, vagy terhességgel kapcsolatos probléma. Az organikus eredet valószínűsége a kor előrehaladtával növekszik.

Okok

  • Funkcionális eltérések

    • A hypothalamus, hypophysis, és az ovariumok hormonális szabályozásában fellépő zavarok

    • Sárgatest hormon elégtelenség

    • Ovulatios vérzések

  • Uterus eredetű okok

    • lásd terhességgel kapcsolatos eltérések (Lásd: ebm00556) (Lásd: ebm00557)

    • Infectiok:endometritis, salpingo-oophoritis (Lásd: ebm00547)

    • submucosus myomák (Lásd: ebm00544)

    • adenomyosis, endometriosis (Lásd: ebm00545)

    • cervicalis és endometrialis polypok (Lásd: ebm00544)

    • a cervix és az uterus malignus tumorai (Lásd: ebm00544)

  • egyéb okok

    • intrauterin spirál

    • a pajzsmirigy kóros működése hyperprolactinaemiadiabetes vagy obesitas

    • májcirrhosis

    • Cardiovasculariskórképek, amelyekszívelégtelenséget vagyvénás keringészavart okoznak.

    • A véralvadási kaszkád kóros működésevagy antikoaguláns kezelés

    • Bizonyos gyógyszerek, mint doxycyclin, metoclopramid

Egyéb okok

  • Ovulatios vérzészavarok

    • Fiatal, enyhén túlsúlyos nőknek gyakori, de rendszeres vérzésük lehet. (a ciklus 22 napnál rövidebb). Hormonális eltérés nem mutatható ki, és kezelés nem indokolt.

    • A sárgatest funkciózavara következtében a menstruatiot megelőző pecsételő vérzés alakulhat ki. Az endometrium biopsia szövettani vizsgálatának eredménye irregular shedding (zavart lelökődés) vagy irregular ripening (zavart nyálkahártya-érés) lehet.

    • Egyes nőkben az ovulatiohoz társultan rendszeresen vérzés alakul ki, amely néhány órától egy-két napig tart és kezelést nem igényel. A vérzés oka az ovulatiot követő hirtelen oestrogenszint -csökkenés.

  • Anovulatios vérzészavarok

    • Általában fiatal (ún. juvenilis metropathia) vagy menopausa előtt lévő nőkben (glandular-cysticus hyperplasia) alakul ki.

    • Az időszakos anovulationak (ovulatio hiánya) az oka általában hypothalamicus eltérés, melyet erős stress, fizikai megerőltetés, szisztémás betegségek, vagy polycystás ovarium betegség válthat ki. (Lásd: ebm00535) A fertilis életkort követően általában az ovariumok dysfuctioja áll a háttérben.

    • Amennyiben az állapot elhúzódik, endometrialis hyperplasiát okozhat.

Diagnózis és vizsgálatok

  • Legfontosabb a gondos anamnesis felvétel és a fizikális vizsgálat.

  • A választandó diagnosztikus módszert a beteg életkora és az anamnesztikus adatok határozzák meg.

    • Zárjuk ki a terhesség és az infectiok lehetőségét. Minden esetben készítsünk cervix kenetet.

      • Terhességi próba vizeletből vagy vérből.

      • Bakteriológiai mintavétel a kenetből (Chlamydia és gonorrhea, amennyiben szükséges), CRP és vérkép.

    • Vaginalis ultrahang (Lásd: ebm00551) lehetőség esetén minden betegnél elvégzendő. Nagyon megbízható és pontos a submucosus myomák, endometrialis polypok, és az endometrium hyperplasia megítélésében, de az endometrium biopsiáját nem helyettesítheti. (Lásd: ebm00533) .

    • Idősebb nőbetegek esetén (45 év felett) endometrium biopsiát kell végezni, (Lásd: ebm00533) különösen, ha a jelen vannak az uterus carcinoma kockázati tényezői (Lásd: ebm00544) (időskor, obesitas, diabetes)

    • Amennyiben a diagnózis nem tisztázódik az ultrahangvizsgálat során, vagy ha egy meghatározott helyről kell endometrium biopsiát venni, hystersocopiát kell végezni.

    • Szükség szerint laboratóriumi vizsgálatok:TSH, prolactin, alvadási vizsgálatok

A dysfunctionalis vérzés megszüntetése

  • Amennyiben az abnormális vérzés hátterében organikus eltérés nem igazolódott és a tünetek átmenetiek, kezelésre nincs szükség.

  • Az IUD eltávolítható (ne feledkezzünk meg a fogamzásgátlásról) , vagy - ha a beteg kívánja - gondos ellenőrzés mellett meg is tartható, ha organikus eltérés kizárható volt.

  • A vérvesztés mérséklésében a trenexamsav hatékony lehet (napi 3x1–1,5g adagban)

  • A vérzés progestogenekkel megállítható. A leghatékonyabb szerek a norethisteron (napi 3x 5 mg), norethisteron acetát (napi 2x10 mg), és a lynesterol (napi 2x10 mg). Adagolásuk 10 napon át szükséges. A gyógyszer elhagyása után megvonásos vérzés jelentkezik (erről tájékoztassuk a beteget).

  • A fertilis kor határain a hormonális eredetű vérzés megszüntetésében leghatékonyabb a 7-14 napig együttesen adott oestrogen és gestagen.Fiatal nők számára egyfázisú oralis kontraceptívumot kell rendelni, napi 3 tablettát egy héten át. Rossz közérzet esetén a dózist csökkenteni kell. Idős nők számára, valamint azoknak, akiknek szintetikus oestrogen nem adható, napi 2 mg ethinyloestradiolt kell rendelni gestagennel kombináltan. A gyógyszerelés befejezése után megvonásos vérzés jelentkezik. Amennyiben ez utóbbi kifejezett, prostaglandin antagonistával vagy tranexamsavval kezelhető.

  • Az oralis kontraceptívumok napi adagolásának bevezetése a gyógyszertájékoztató szerint történjék. Máskülönben a funkcionális vérzés kezelését 3–6 hónapig folytatni kell, a ciklus 15. és 24. napja között adott gestagennel . Enyhébb hatású és kisebb dózisú gestagenek használhatóak.

  • Endometrialis curettage nem mindig szükséges. Az anovulatios állapot következtében kialakuló endometrialis hyperplasia indokolja a curettage végzését. A polypokat hysteroscopia során kell eltávolítani. Bizonyos esetekben a curettage a diagnózis szempontjából fontos, de legtöbb esetben a magas találati pontosságú endometrium biopsiával helyettesíthető.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Az erős menstruatios vérzés esetén a danazol más gyógyszerekhez viszonyítva igen hatékony, azonban alkalmazását mellékhatásai korlátozzák. .

  • Az újabb sebészi technikák és endometrialis ablatios berendezések éppoly hatékonyak, mint a hagyományos módszerek, de könnyebben és gyorsabban alkalmazhatóak.

  • A műtéti megoldás egy év után jobban csökkenti a menstruatios vérzést mint a gyógyszeres kezelés, azonban az intrauterin hormonfelszabadulást okozó eszközök éppoly hatásosak az életminőség javításában és a vérzés hosszú távon való csökkentésében, mint a hagyományos műtéti kezelés.

Irodalom

  • [1]Cooke I, Lethaby A, Farquhar C. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000249. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000400. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [3]Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000154. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [4]Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto AM, Grenman S, Kivelä A, Kujansuu E, Vuorma S, Yliskoski M, Paavonen J. Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia: a randomised trial. Lancet 2001;357:273-277

  • [5]Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001016. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [6]Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002126. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software

  • [7]University of Leeds, Nuffield Institute for Health, University of York, NHS Centre for Reviews and Dissemination. The management of menorrhagia: what are the effective ways of treating excessive regular menstrual blood loss in primary and secondary care. Effective Health Care 1995;9:1-14

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952731. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [9]Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000329. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [10]Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A. Danazol for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001017. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [11]Lethaby A, Hickey M. Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001501. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [12]Larsson G, Milsom I, Lindstedt G, Rybo G. The influence of a low-dose combined oral contraceptive on menstrual blood loss and iron status. Contraception 1992;46(4):327-34

  • [13]Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD000329