Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Amenorrhoea és oligomenorrhoea

Amenorrhoea és oligomenorrhoea

ebm00535

Alapszabályok

  • Az amenorrhoeadefiníció szerint a menstruatio hiányát jelenti

  • Primer amenorrhoeaa menstruatio kialakulása, létrejötte nem történt meg

  • Szekunder amenorrhoealényege a menstruatio hat egymást követő hónapon át történő kimaradása, vagy – ha a ciklus lényegesen hosszabb a normálisnál – 3 egymást követő ciklus kimaradása.

  • Oligomenorrhoea esetén a menstruatios ciklus hosszabb, mint 36 nap.

Feladatok

  • Meg kell határozni az amenorrhoeaokát.

  • A kiváltó okot kell kezelni.

  • A kezelés a beteg egész hátrelevő életére kihatással lesz.

Primer amenorrhoea

  • További vizsgálatokat akkor kell végezni, ha

    • 13–14 éves korig nem jelentkeztek a pubertas jelei,

    • vagy ha a menstruatio nem kezdődött el 16 éves korig, normális pubertas ellenére.

Okok

  • Az esetek 45%-ában a háttérben az ovariumok irreverzibilis károsodása áll; gyakran a pubertás sem kezdődik el.

    • Általában kromoszóma rendellenességekhez, pl. Turner syndromához társul

    • Egyéb ovarialis rendellenességek (dysgenesis)

  • Az esetek 15 %-a központi idegrendszeri eredetű; a pubertas gyakran nem kezdődik el.

    • Hypophysis tumor (prolactinoma), egyéb agytumorok, hypophysis elégtelenség, Kallman syndroma

  • Az esetek 13%-ában fiziológiás az ok; a pubertasra jellemző változások gyakran hiányzanak.

    • Alkati sajátosságokból eredő késés

    • Anorexia

    • Extrém fizikai edzés

  • Az esetek 17%-ában az ok organikus jellegű; a pubertas egyebekben normálisan zajlik

    • Ritkán: harántul septalt vagina, hiányzó cervix, az uterus agenesiája.

    • Ritkán: androgen insensitiv syndroma: XY kromoszómakonstelláció mellett női külső genitáliák és női testalkat, rövid vagina és hiányzó belső genitaliák.

  • Az esetek mintegy 10 %-ában a primer amenorrhoea-t systemás betegség okozza.

    • Hypothyreosis, kezeletlen coeliakia, Cushing kór, mellékvesekéreg eredetű hyperandrogenismus, stb.

    • Elhízás

Diagnózis és kezelés

  • Szakorvoshoz utalás (gyermekgyógyászat, nőgyógyászat)

  • A beutalóhoz mellékelni kell a beteg növekedési paramétereit, anamnesztikus adatait, és a szülők pubertásának adatait.

Secundaer amonorrhoea

  • A hypothalamus - hypophysis tengely és az endometrium normális működése előfeltétele a normális menstruatios ciklusnak.

Anamnézis

  • Menstruatios előzmények, fogamzásgátlás

  • Terhességek, szülések és ezzel kapcsolatos adatok

  • Fogyás vagy súlygyarapodás (a testsúly változását a az alap testsúlyhoz viszonyítva ítéljük meg; ha a BMI (body mass index) értéke 18, már néhány kg-os testsúlyvesztés is amenorrhoea-t okozhat.)

  • Fokozott fizikai igénybevétel, stressz, gyógyszerszedés (Lásd: ebm00541)

  • Az amenorrhoea-hoz társuló egyéb tünetek: hirtelen verejtékezés, a vagina szárazsága stb.

Fizikális státusz

  • Testmagasság, testsúly, vérnyomás

  • A zsírréteg eloszlása (a törzsre lokalizálódó, centralis elhízás)

  • Striák, a külső genitáliák és a hónalj kóros pigmentációja

  • Hirsutismus, zsíros bőr, acnék

  • Pajzsmirigy

  • Emlők:galactorrhoea lehetősége

  • Nőgyógyászati vizsgálat:a vagina nyálkahártyájának állapota, az uterus és az ovariumok mérete.

Diagnózis és kezelés

  • Zárjuk ki a terhességet

  • Serum prolactin szint

    • Galactorrhoea észlelhető-e? (Lásd: ebm00541) Amennyiben igen, végezzünk látótér vizsgálatot.

    • Emelkedett prolactin szint melletti amenorrhoea esetén kérdezzünk rá antipsychoticumok szedésére (Lásd: ebm00541)

    • Hypophysis és hypothalamus tumorok lehetségesek (Lásd: ebm00520) .

    • Hyperprolactinaemiaegyértelmű ok (laktáció, antipsychoticumok szedése) hiányában további kivizsgálást igényel.

  • Serum TSH szint

    • A hypothyreosis (Lásd: ebm00514) gyakrabban okoz kóros menstruatiot mint a hyperthyreosis. (Lásd: ebm00513) .

  • Végezzünk gestagen tesztet7–10 napon át adott napi 10–20 mg dydrogesteron vagy napi 10 mg medroxyprogesteron adásával.

    • Amennyiben az utolsó tabletta bevételétől számított két héten belül megvonásos vérzés jelentkezik, a meglévő oestrogenszint elegendő az endometrium proliferatios fázisának létrehozására. Ha vérzés nem jelentkezik, az oestrogenszint alacsony, vagy az endometrium nem reagál.

  • Ha megvonásos vérzés nem jelentkezik, határozzuk meg az oestradiol,. FSH, és LH szintet.

  1. Alacsony oestradiol és alacsony FSH és LH szint

    • hypothalamicus vagy hypophysaer eredet mellett szól

    • Anorexia esetén a beteget psychiatriára kell irányítani.

    • Az excessiv edzést végző beteget tájékoztassuk a beteget az osteoporosis rizikójáról, és mérlegeljük oralis kontraceptívumok vagy hormonpótló készítmények alkalmazását.

    • Ha a fokozott edzés és az alacsony testsúly nem magyarázza a klinikai képet, utaljuk a beteget további kivizsgálásra hypothalamus vagy hypophysis tumor kizárása céljából.

  2. Alacsony oestradiol szint magas FSH és LH szint mellett

    • Ovarialis elégtelenség

    • 40 év alatti nők esetén az aetiologia tisztázása és a kezelés (pl. osteoporosis kockázata) megfelelő szakintézmény feladata.

    • Korai menopausa (az esetek 30–50%-ában családi halmozódás figyelhető meg). (Lásd: ebm00549) (Lásd: ebm00550)

    • Polyendocrinopathia

    • Iatrogen eredet

  3. Normális oestradiol szint normális FSH és LH szint mellett

    • A kóros vérzés oka az endometrium csökkent működése, válasza a hormonokra

    • Intrauterin adhaesiok pl. curettage-t követően (Asherman syndroma)

    • Ilyen esetekben szakorvoshoz utalás szükséges.

  4. Amenorrhoea-t szisztémás betegségek is okozhatnak:

    • Hyperthyreosis, hypothyreosis, vese- ill. májelégtelenség, súlyos kezeletlen coeliakia (nem tropikus sprue) (Lásd: ebm00192) A gestagen teszt hatására megvonásos vérzés általában nem alakul ki.

  • Ha megvonásos vérzés létrejön, a beteg oestrogen szintje normális, a vérzészavar anovulatios jellegű.

  1. Kérdezzünk lehetséges stresszfaktorok után(magánéleti problémák, munkahelyváltás, közeli családtag elvesztése stb.). Az elváltozás átmeneti.

    • Alkalmazzunk ciklusosan, a menstruatios ciklus 15.–24. napjai között gestagen kezelést 3 hónapon keresztül.

    • Amennyiben ezután a normális menstruatios ciklus nem áll helyre gyógyszerelés nélkül, utaljuk a beteget nőgyógyászhoz.

  2. Végezzünk serum testosteron szint meghatározástha a beteg testsúlygyarapodásról, truncalis obesitasról, acnékről vagy fokozott szőrösödésről (hirsutismus) számol be.

    • Polycystás ovarium syndromalásd ebm00953 .

    • A pusztán obesitas által kiváltott zavart ovulatiociklusos gestagen terápiával kezelendő az endometrium hyperplasia elkerülésének érdekében, amíg a testsúly normalizálódik (Lásd: ebm00544) (Lásd: ebm00536)

    • Ritkán: Cushing syndroma (Lásd: ebm00516) .

    • Amennyiben virilismus egyértelmű jelei észlelhetőek(alopecia, kifejezett hirsutismus, a clitoris megnagyobbodása, a hang mélyülése) és a serum testosteron szintje emelkedett, a beteget nőgyógyászhoz kell utalni. Androgentermelő mellékvese- vagy ovarium tumor állhat a háttérben.

    • Figyelem! Jelentősen emelkedett testosteron szint mellett a gestagen teszt nem fog megvonásos vérzést előidézni.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Kevés bizonyíték alapján úgy tűnik, hogy GnRh analóg hozzáadásával a gonadotropin stimulatio mellett nem szignifikánsan, de nagyobb arányban sikerült terhességet elérni, azonban további vizsgálatok szükségesek.

Irodalom

  • [1]Anttila L. Gonadotrophins, insulin and androgens in women with polycystic ovarian disease. From the Department of Obstetrics and Gynecology and the Department of Clinical Chemistry, University of Turku, Finland 1993

  • [2]Nugent D, Vandekerckhove P, Hughers E, Arnot M, Lilford R. Gonadotropin therapy for ovulation induction in polycystic ovary syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000410. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently