Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Terhességi ultrahang vizsgálatok

Terhességi ultrahang vizsgálatok

ebm00564

Alapvető szabályok

  • A vizsgálatot gyakorlott szakorvostól kell megtanulni (kivétel:a magzati pulzus vizsgálata a 7–9. héten, ill. késő-terhességben a magzat fekvésének megítélése)!

  • Sose mulasszunk el szakemberhez fordulni!

Meghatározandók

  • A szülés várható időpontja (a legfontosabb és egyben legkönnyebben kivitelezhető vizsgálat).

  • A magzatok száma.

  • A placenta elhelyezkedése.

  • A magzati szervek morfológiája.

  • Egyes esetekben a magzat fekvése (ez könnyen megállapítható).

  • A növekedés üteme - amennyiben eltérésre van gyanú.

  • Az első rutinszerű ellenőrzés időpontját a trisomia szűrési módjától függően a helyi szokások szerint határozzuk meg.

A terhesség felismerése

Amnionzsák (petezsák)

  • Az uterusban az amnionzsák már az ötödik terhességi héten (TH) felismerhető transvaginalis ultrahang vizsgálattal (TVUH). A méhűrben kerek, echomentes területet látunk.

  • Transabdominalis vizsgálattal (TAUH) az amnionzsák csak később, általában a hetedik-kilencedik terhességi héten ábrázolható, az anyahasf alának vastagságától és a méh helyzetétől függően.

  • Ha az uterusban amnionzsákot látunk, azzal az extrauterin terhesség gyakorlatilag kizárható 1 , 2 , 3 .

A magzat

  • Először az amnionzsákon belüli kis echodús csomóként ábrázolódik.

  • A magzati szívverés alig látható remegésként jelenik meg már akkor, amikor a magzat még csak néhány milliméter hosszú.

  • A szikzacskó különálló, gyűrűszerű képlet a petezsákon belül 2 , 3 .

Többszörös terhességek

  • Az ikerterhesség már korán felismerhető. Az egyik magzat azonban elhalhat, ez a koraterhesség során jelentkező vérzésben nyilvánul meg.

  • Az ikerterhességben a chorionburkok száma több módon is meghatározható. Kettős chorionra utal, ha az elválasztó hártya rétegei közé betüremkedik a placenta állománya ("twin peak" vagy lambda-jel). Ha az elválasztó hártya 2 mm-nél vékonyabb, akkor valószínűleg csak egy chorion van. Egyes esetekben az elválasztó hártya rétegei megszámolhatók (egy chorion esetén két réteg, két chorion esetén négy réteg látható) 4 , 5 , 6 .

Sárgatest cysta

  • A 7–11. terhességi héten gyakran látszik a méh mellett egy különálló, tiszta bennékű, vékony falú, 2–4 mm átmérőjű cysta, mely később eltűnik. Beavatkozásra nincs szükség.

A terhesség korának meghatározása

  • A 20. terhességi hét előtt a születés várható időpontja ultrahanggal határozható meg legpontosabban.

  • A 10–12. héten ±3–4 napnyi pontossággal, más időszakban ±7 napnyi pontossággal lehet a kort meghatározni. Ha a terhesség ultrahanggal meghatározott kora több mint egy héttel eltér a menstruáció alapján számított kortól, akkor a születés várható időpontját az előbbihez kell igazítani.

  • A fej-far távolság alapján meghatározható a terhességi kor már a 13. terhességi hét előtt is 7 .

  • A 11. terheségi hét után a biparietalis átmérő (BPD) vagy a femur diaphysisének hossza vehető alapul, esetleg a két érték együttesen is vizsgálható.

  • Az elvégzett mérések alapján meghatározott gestatiós kor táblázatokból kiolvasható. Számos ultrahang készülékbe ezeket a táblázatokat beprogramozzák, így az ilyen berendezések mind a gestatiós kort, mind pedig a szülés várható időpontját automatikusan megadják.

Magzati szervek (morfológia)

  • A szűrővizsgálat legalkalmasabb ideje a terhesség 16–20. hete .

  • A szerveket meghatározott rendszer szerint vizsgáljuk.

1. A fej és a gerinccsatorna

  • Transversalis síkban a magzati koponya ellipszoid képletként ábrázolódik, centralis echocsoportja szimmetrikus . Ebben a síkban mérjük a BPD-t. Ha nem tudunk megfelelő BPD-t mérni, akkor fel kell vetnünk anencephalia gyanúját.

  • Normál esetben a centrális echocsoport mindkét oldalán szimmetrikus, echodús plexus choroideusokat látunk. Ha az echogenitásuk nem homogén, vagy ha a kép nem szimmetrikus, illetve ha a menstruációs időből és a femur hosszából meghatározott gestatiós kor nagyban eltér a BPD alapján kiszámolttól, akkor további vizsgálatokra van szükség.

  • Sagittalis síkban a magzati arc profilja, a koponya és a nyaki régió látható, az encephalocele zárható ki.

  • A gerinccsatorna cipzárhoz hasonló képet ad, esetleges meningocele irányában kell vizsgálódnunk. A citrom alakú koponya a velőcső záródás zavarát jelzi 9 .

  • A nyaki régióban esetleges cystákat és nyaki vizenyőt keresünk. Az olyan magzatok közül, akiknél (a 11–13. heti vizsgálatnál) a nyak subcutan szöveteiben echomentes terület látszik, minden negyedik magzatnál kromoszómaeltérés áll fenn. Az eltérés általában a 21-es kromoszóma triszómiája, mely a Down-szindrómát okozza. 8 A nyaki echoszegény terület felderítésével a Down-szindrómás magzatok 60–80%-át felismerjük (Lásd: ebm00676) .

  • A vizsgálat akkor a legmegbízhatóbb, amikor a magzat fej-test hossza 45 és 85 mm közötti (11–13. gestatios hét). A nyaki echoszegény terimére vonatkozóan 95 percentiles táblázatot használunk: a 45 mm-es magzatnál a határérték 2 mm, a 60 mm-es magzatnál 2,5 mm, a 85 mm-es magzatnál pedig 3 mm. Általánosságban a 2,5 mm-t tekintik határértéknek. Minél nagyobb értéket kapunk, annál nagyobb a kóros karyotipus veszélye.

  • A méréskor a lehető legkisebb méretet vesszük figyelembe, a bőr belső konturja és az alatta fekvő szövetek külső konturja között. A legkedvezőbb profil-beállítást és nagyítást válasszuk a méréshez.

  • Ha a magzat erősen hátrahajtja a fejét, akkor álpozitiv eredményt kaphatunk. Tévedés forrása lehet az is, ha a magzat hátához fekszik a laza amnionhártya.

  • A magzat orrcsontja is láthatóvá válhat a vizsgálatnál. Ebben az esetben a 21-es trisomia valószínűsége igen kicsi.

2. A magzat testének körvonalai

  • A háti oldal eltérései általában a gerinccsatorna vizsgálatakor láthatók.

  • A hasi oldalon a köldökzsinór eredési helyét kell figyelni, hogy felismerjük az esetleges omphalocele vagy gastrochisis jelenlétét.

  • A sacralis teratomák keresésekor nagyobb nagyítást használunk.

  • A magzat mozgásait is figyelni kell 9 .

3. A mellkas és a szív

  • A mellkas transversalis síkjában a szív mind a négy ürege látható. Figyelni kell a pitvarok, kamrák és billentyűk összehangolt működését.A szív a középvonal közelében helyezkedik el, és a mellüreg mintegy harmadát kitölti.

  • A papillaris izmok területén látható kis echodús foltok (golf labdák) esetében a trisomia kockázata kissé magasabb.

  • A tüdő homogén echogenitású.

  • A nagyerek eredésének helye a 20. terhességi hét előtt alig különíthető el.

4. A hasüreg

  • A gyomor echomentes, bab alakú képletként ábrázolódik a rekesz alatt. Ha ezt a képet látjuk, az egyben a nyelőcső átjárhatóságát is jelzi.

  • A máj és a vesék nehezen azonosíthatók a 20. terhességi hét előtt .Ha a hasüreg caudalis részén telt húgyhólyagot látunk, akkor legalább az egyik vese és ureter jól működik.Ha a húgyhólyagot nem lehet látni, de a magzatvíz mennyisége normális, a vizsgálatot később meg kell ismételni.

  • Ha a húgyhólyagon és gyomron kívül egyéb folyadékgyülemet látunk a hasban, akkor további vizsgálatok szükségesek 9 .

  • Fokozott echogenitású belek és/vagy enyhe fokú pyelectasia esetén a trisomia kockázata nagyobb.

5. A végtagok

  • A BPD-nkívüla femur hossza is fontos mérőszám a gestatiós idő meghatározásában, a terhesség 15–19. hetében . Ha a különféle mérések alapján meghatározott értékek között jelentős eltérés van, akkor további vizsgálatok szükségesek.

  • A végtagok, kezek és lábak kontúrját, a csuklók és bokák helyzetét figyeljük 9 .

  • A magzati mozgásokat is figyelemmel kísérjük.

6. A méhlepény, a köldökzsinór és a magzatvíz

  • A korai és középidős terhességben az elöl fekvő placenta gyakori lelet.A méhlepény helyzetét a 25–27. héten kell meghatározni. Mivel azonban az uterus isthmusa általában jobban növekszik, mint a többi része, ezért úgy tűnik, mintha a méhlepény felfelé vándorolna.

  • A méhlepény alsó részének helyzete jobban látható, ha az anya hólyagja tele van 10 .

  • A hátsó falon tapadó placenta transvaginalisan vizsgálva jobban ábrázolható.

  • Koraterhességben a magzatvizet az amnionhártya termeli és a magzat szabadon lebega bőséges folyadékban.

  • A terhesség második és utolsó harmadában a folyadék a magzati metabolizmusból, túlnyomórészt a vizeletből származik. A második trimesterben tapasztalt súlyos oligohydramnion a kiváltó októl függetlenül rossz prognosisú, mert a magzati tüdő érési folyamatához a megfelelő mennyiségű magzatvíz elengedhetetlen.

  • Akkor tekintjük normálisnak a magzatvíz mennyiségét, ha a legmélyebb rekesz mérete 3–8 cm. A magzatvíz index (MVI) a magzatvíz mennyiségének pontosabb meghatározására szolgál. Ennél a vizsgálatnál az amnionzsákot négy egyforma részre osztjuk, s minden részben megmérjük a legnagyobb rekesz méretét. A MVI ezen méretek összege. A második és harmadik trimesterben a MVI normál értéke 8 és 24 közé esik 11 .

  • Ha a magzatvíz mennyisége a normálistól eltér, akkor további vizsgálatok szükségesek.

  • A köldökzsinór szabályos keresztmetszeti képén három ér látható. Ha csak egy arteria van, akkor a vascularis - (vagy a húgyúti) rendszerben lehet egyéb eltérés is, ezért a magzati szerveket alaposan meg kell vizsgálni 12 .

7. A méhnyak

  • Koraterhességben és a második trimesterben a méhnyak aránylag könnyen vizsgálható, ha a kismama hólyagja teli van. Ha a nyakcsatorna 30 mm-nél rövidebb, vagy a proximalis része tágult, akkor cervix-elégtelenség gyanúja merül fel 13 .

8. Nem

  • Alig van olyan klinikai ok, mely a magzat nemének meghatározását indokolná.

  • Ha szeméremajkakat látunk, akkor a magzat várhatóan lány, ha pedig a scrotumba leszállt echodús heréket és penist, akkor a magzat várhatóan fiú. A lábak között futó köldökzsinór gyakran megtévesztő lehet.

A második trimesterben látható, trisomiára utaló UH jelek

  • A következő elváltozások önmagukban csak kissé növelik a trisomia kockázatát. Ha azonban több jelet egyszerre találunk egy magzat vizsgálatakor, akkor genetikai vizsgálatot javaslunk 14 .

    • Cysták a plexus choroideusban,

    • lapos arc,

    • echodús pontok a magzati szív papillaris izmaiban (golflabda jel),

    • echodús belek,

    • enyhe hydronephrosis,

    • növekedésbeli lemaradás,

    • rövid combcsont,

    • cysták a köldökzsinórban .

A magzat növekedése

  • A terhesség második felében magzati szervek vizsgálatához hozzáadódik a növekedés és fejlődés megfigyelése is.

  • Normálisan zajló terhesség késői időszakában rutin ultrahang vizsgálatra nincs szükség, ilyenkor csak célzott vizsgálatot végzünk .

  • A BPD gyors növekedése hydrocephalusra, lassú növekedése pedig microcephaliára vagy egyéb központi idegrendszeri elváltozásra utal.

  • Ha a BPD növekedése normális, de a magzat haskörfogata nem nő ezzel arányosan, akkor gyakran a méhlepény működési zavara áll a háttérben. Ha a test szokatlan nagy mértékben növekszik, az hydropsra utal.

  • A végtagok elégtelen növekedése esetén további vizsgálatokat kell végezni.

A testsúly meghatározása

  • A testsúly meghatározásánál a legfontosabb mérőszám a haskörfogat. A lehető legpontosabban kell megmérnünk a magzati máj hilusának szintjében, a köldök szintjében, ill. a gyomor magasságában. Több mérés átlagából határozzuk meg a végleges értéket 15 .

  • Számos esetben a beépített program a haskörfogat és a BPD alapján automatikusan megbecsüli az értéket.

  • A harmadik trimester elején a BPD összhangban van a magzati testsúllyal, de a terhesség vége felé, különösen magzati gigantismus gyanújakor, a femur hossza alapjánpontosabb értéket kapunk.

  • Nagyra nőtt magzatoknál, ha a BPD kicsi és a haskörfogat nagy, valószínűbb, hogy a magzat a vállainál elakad a szülőcsatornában.

  • A 30. terhességi hét előtt a testsúly mérésének alig van jelentősége.

A magzat fekvése

  • Ha a 35. terhességi hét után a magzat nem fejfekvésben helyezkedik el, akkor nőgyógyászati vizsgálat szükséges.

Túlhordott terhesség

  • A magzatvíz mennyiségének csökkenése jobban jelzi a méhlepény funkciójának romlását, mint a placenta szerkezeti változásai (meszesedések és fokozott lebenyezettség) 16 .

Az arteria umbilicalis Doppler ultrahang vizsgálata

  • Valamelyest bizonyított, hogy az a. umbilicalis Doppler vizsgálata a veszélyeztetett terhességekben csökkenti a perinatalis halálozást .

Vonatkozó bizonyítékok

  • A veszélyeztetett terhesek Doppler vizsgálatajavítja számos szülészeti probléma megoldhatóságát és elősegíti a perinatalis halálozás csökkenését .

  • A terhesség korai szakaszában végzett rutin ultrahang vizsgálattal a szülés várható időpontja meghatározható, s így a túlhordott terhességek száma csökken .

  • Ha a 41. terhességi héten rutinszerűen megindítják a szülést, azzal valószínűleg csökkenthető a perinatalis halálozás .

Irodalom

  • [1]de Crespigny I, Cooper D, McKenna M. Early detection of intrauterine pregnancy with ultrasound. J Ultrasound Med 1988;7:7-10

  • [2]Timor-Tritsch IE, Farine D, Rosen MG. A close look at early embryonic development with the high-frequency trans-vaginal transducer. Am J Obstet Gynecol 1988;159:676-81

  • [3]Bernaschek G, Rudelstorfer R, Csaicsich P. Vaginal sonography versus serum human chorionic gonadotropin in early detection of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988;15:608-12

  • [4]Fisk NM, Bryan E. Routine prenatal definition of chorionicity in multiple gestation. A plea to the obstetrician. Br J Obstet Gynecol 1993;100:975-7

  • [5]Barss VA, Benecerraf BR, Frigoletto FD. Ultrasonographic determination of chorion type in twin gestation. Obstet Gynecol 1985;66:779-83

  • [6]Kurtz AB, et al. Twin pregnancies. Accuracy of first trimester abdominal ultrasound in predicting chorionicity and amniocity. Radiology 1992;185:759-62

  • [7]Daya S. Accuracy of gestational age estimation using fetal crown-rump measurements. Am J Obstet Gynecol 1993;168:903-8

  • [8]Taipale P, Hiilesmaa V, Salonen, et al. Increased nuchal translucency as a marker for fetal chromosomal defects. N Engl J Med 1997;337:1654-8

  • [9]Romero R, Pilu G, Jeanty P, et al. Prenatal diagnosis of congenital anomalies (1st ed.). Norwalk: Appleton & Lange, 1988

  • [10]Zelop CC, Bromley B, Frigoletto FD, et al. Second trimester sonographically diagnosed placenta praevia: Prediction pf persistent placenta praevia at birth. Int J Gynecol Obstet 1994;44:207-10

  • [11]Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume 1. The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal volume outcome. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 245-54.

  • [12]Lilja M. Single umbilical artery. An academic dissertation. Lund. Sweden.

  • [13]Iams JD, Goldenberg RL, Meis JP, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996;334:567-72

  • [14]Snijders RJ, Shawa L, Nicolaides KH. Fetal chorioid plexus cysts and trisomy 18: assessment of risk based on ultrasound findings and maternal age. Prenat Diagn 1994;14(12):1119-27

  • [15]Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ, et al. Sonographic estimation of fetal weight. Radiology 1984;150:535-40

  • [16]Crowley P, O'Herlihy C, Boylan P. The value of ultrasound measurement of amniotic fluid volume in the management of prolonged pregnancies. Br J Obstet Gynecol 1984;91:444-8

  • [17]Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000073. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [18]Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000170. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [19]Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001451. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [20]Goffinet F, Paris J, Nisand I, Breart G. Utilite clinique du doppler ombilical: resultats des essais controles en population a haut risque et a bas risque. Journal de Gynecologie, Obstetrique et Biologie de la Reproduction 1997;26:16-26

  • [21]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973300. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software