Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A magzati chromosoma eltérések szűrése

A magzati chromosoma eltérések szűrése

ebm00563

Bevezetés

  • Minden terhességnél fennáll a magzati chromosoma eltérések kismértékű kockázata.

  • A Down-syndromát létrehozó 21-es chromosoma trisomia incidenciája kisebb mint 1/1.000, amennyiben az anya életkora 30 év alatt van, és meghaladja az 1/100-at, ha az anya elmúlt 40 éves.

  • Az idősebb terhesek (35-40 évesek) számára fel kell ajánlani a chorionboholy mintavétel vagy az amniocentesis vizsgálatokat a Down-syndroma szűrésére.

  • A fiatal anyák esetében a szűrés általában az anyai serum vizsgálatából valamint a nyaki translucentia ultrahangos szűréséből áll..

  • Ügyeljünk arra, hogy a szűrővizsgálatok önkéntes jellegűek, a terhes nők minden esetben maguk dönthetik el, hogy igénybe veszik-e a magzati diagnosztikai vizsgálatokat, miután felvilágosítást kaptak azok megbízhatóságáról, kockázatáról, idejéről és az értékelési módszerekről.

Ultrahang vizsgálatok

  • Amennyiben magzati structuralis eltérést észlelünk, akkor biztosítani kell a chromosoma vizsgálatot, mivel a legcsekélyebb eltérés is chromosoma rendellenességre utalhat.

  • A chromosoma rendellenességre utaló kisfokú eltérések között említhetjük a choroid plexus cystát, a pyelectasiát, a hyperechogén foetalis belet, hygromát a nyaki régióban, foetalis hydropsot, valamint az első trimesterben látható nyaki translucentiát és az orrcsont hiányát.

Nyaki translucentia

  • A 12. és a 14. hét között elvégzett ultrahang vizsgálat során észlelt megnövekedett nyaki translucentia chromosoma hiba emelkedett kockázatát jelzi.

  • Amennyiben a nyaki translucentia 3 mm vagy ennél több, a kockázat 25-30%.

  • A nyaki translucentia általában átmeneti jelenség, egyes esetekben azonban a duzzanat növekedésnek indul és spontán vetéléshez vezet, függetlenül attól, hogy milyen a magzat chromosomalis statusa.

  • Azt is megfigyelték, hogy az ilyen terhességekben a veleszületett szívbetegségek kockázata enyhén emelkedett (5-10%).

Az anyai serumból végzett szűrővizsgálatok

A serumból végzett korai szűrővizsgálat

  • Az első trimesterben (8-13. hét) a chromosoma eltérések kockázatát a terhesség-specifikus plasma protein A (PAPP-A) és a beta-human choriogonadotropin (béta-hCG) serum koncentrációjának mérésével becsülhetjük meg. A Down-syndoma előfordulása esetén a PAPP-A koncentrációja alacsonyabb, a béta-hCG koncentrációja pedig magasabb a normál értéknél.

Szűrővizsgálatok a terhesség középidején

  • A második trimesterben (15-17. hét) a kockázat becslését a béta-hCG, a magzati alpha-fetoprotein (AFP) és az inhibin A (még nem minden országban vezették be) koncentráció mérésével állapíthatjuk meg.

  • A Down-syndroma előfordulása esetén a béta-hCG koncentrációja magasabb, az AFP koncentráció pedig alacsonyabb a normál értéknél.

  • Amikor az anyai életkort vesszük figyelembe, ebben a szűrőprogramban az anyák egy olyan csoportját (az összes terhes nő 5%-át) emelik ki, hogy akiknek magasabb a magzati 21-es chromosoma trisomiára vonatkozó kockázatuk. A csoportban végzett chromosoma vizsgálatokkal az összes trisomiás esetnek nagyjából 60%-át azonosíthatjuk..

  • Az emelkedett AFP koncentráció segítségével kiszűrhetjük a magzat

    • velőcső záródási rendellenességét vagy gastroschisiét

    • congenitalis nephrosisát vagy

    • egyéb rendellenességét.

Az ultrahang és az anyai serum szűrővizsgálatok együttes alkalmazása

  • Az ultrahang és az anyai serum szűrővizsgálatok együttes alkalmazása a PAPP-A és a béta-hCG mérésből áll, melyet az első trimesterben végeznek.

  • A kockázati becslés során figyelembe kell venni a nyaki translucentiát (mm), a magzat méretét (corona-far hossz) és az anyai életkort.

  • A fenti adatok alapján a számítógép kiszámítja a 21-es kromoszóma trisomiájának statisztikai valószínűségét.

10.2. táblázat - A Down-syndroma szűrővizsgálatának megbízhatósága

MódszerAz azonosított esetek aránya
Nyaki translucentia a terhesség 10–14. hetében50--70%
Az ultrahang és az anyai serum szűrővizsgálatok együttes alkalmazása az első trimesterben70–90%
Az anyai serum szűrővizsgálata a második trimesterben, az anya 30 éves kor alatti30--40%
Anyai serum szűrővizsgálatok a második trimesterben, az anya 35 év feletti70–90%

Ikerterhesség

  • Az ikerterhességben ultrahang vizsgálattal határozzák meg, hogy a terhesség monochoriális vagy dichoriális

  • A chorionitás meghatározása fontos lépés, mivel a monochoriális terhességek minden esetben monozygotások, míg a dichoriális terhességek 90%-a dizygotás.

  • A dizygotás ikerterhesség esetében természetesen megkettőződik a trisomia kockázata, míg a monozygotás terhességben az anyai életkorral kapcsolatos kockázat megegyezik az egymagzatos terhességnél megállapított értékkel, de mindkét magzatnak lehetnek normális vagy abnormális chromosomái.

  • A terhesség középidejében a szűrővizsgálatra vett vérmintákban a koncentrációk megkettőződnek. A kockázat becslésének számítása során ezért figyelembe kell venni, hogy ikerterhesség áll fenn. A gyakorlatban a kockázati osztályba való pontos besorolás nem lehetséges, az ikerterhességeket azonban pozitív és negatív csoportokba sorolhatjuk.

  • Nyaki translucentia mérést ikerterhesség alatt is végezhetünk.

Magzati chromosoma vizsgálatok

  • A magzati chromosoma vizsgálatok megbízhatósága igen magas; az esetek több mint 99%-ában az eredmény végleges.

  • Ellentmondást az úgynevezett mozaikos lelet okozhat, amikor a mintában mind a normál, mind a rendellenes chromosomákat megtalálhatjuk.

  • Az amniocentesis után a vetélés kockázata 0,5%, a chorionboholyból történő vizsgálat után pedig 0,5-1%.

Chorionboholy mintavétel

  • A chorionboholy mintavételre a 10. terhességi hét után kerülhet sor. A mintát transabdominalisan veszik, egy tű segítségével. A tűt haladását ultrahanggal követik, amíg eljut a chorionig, ahol a placenta szövetéből egy kis darabot felszívnak a fecskendőbe.

  • A legtöbb esetben a mintában egy héten belül megjelennek az osztódó sejtek és a megfestett chromosomákat mikroszkóp alatt vizsgálhatjuk.

  • Amennyiben ez sikertelen, a mintát tenyésztik és az eredmény 3-4 héten belül kiadható.##

Amniocentesis##

  • Az amniocentesist általában a terhesség 15-16. hetében végzik. Az amnionfolyadékból a mintát transabdominalisan egy tű segítségével veszik. A műveletet ultrahang vezérlés alatt végzik, ennek segítségével vezetik be a tűt a méh üregébe. Az amnionfolyadék minden esetben tartalmaz néhány magzati sejtet, melyet chromosoma vizsgálat elvégzéséhez tenyésztenek. Eredmény átlagosan 2-3 hét után várható.

  • A chromosoma vizsgálaton kívül a mintából általában AFP koncentráció mérést is végeznek. Az AFP koncentráció emelkedett lehet akkor, ha a magzatban strukturalis eltérés (pl. különböző záródási rendellenességek, mint például a velőcső záródási rendellenesség) vagy congenitalis nephrosis alakult ki.

A chromosoma vizsgálatok indicatiója

  • A terhes anya életkora

    • regionálisan 35 és 40 év között változik

  • Az ultrahang vizsgálat során enyhe foetalis rendellenességet észleltek:

    • A nyaki translucentia meghaladja a 3 mm-t vagy a 95 percentilt

    • Choroid plexus cysta

    • Pyelectasia

    • Hyperechogén foetalis bél

    • A magzati növekedés progredialó elmaradása

  • Az eredmény arra utal, hogy az anyai serum szűrővizsgálata esetén vagy az ultrahanggal és az anyai serumból végzett kombinált vizsgálatok során a kockázat emelkedett.

  • Structuralis eltérést találtak az ultrahang vizsgálattal, pl. köldöksérvet, lábdeformitást vagy szívrendellenességet.

  • Az egyik szülőnél vagy egy korábban született gyermeknél chromosoma eltérést mutattak ki.

Kóros eredmények és a további lépések

  • Amennyiben a chromosoma vizsgálat eredménye kóros, a szülők számára fel kell ajánlani a genetikai tanácsadás lehetőségét vagy legalább azt, hogy egy szülésszel elbeszélgethessenek. Így biztosíthatjuk, hogy a szülők teljes mértékben megértették az eredmények jelentőségét és felkészülten tervezhetik a további lépéseket.

  • Amennyiben a szülők úgy döntenek, hogy fejlődési rendellenesség vagy sérülés miatt kérik a terhesség megszakítását, azt a 24. hétig tehetik meg.

  • Abban az esetben, ha a szülők a terhesség megtartása mellett döntenek, optimálisan meg kell szervezni a terhesség további monitorozását, magát a szülést, és az újszülöttet érintő mindenfajta gondozást.

  • Amennyiben a kialakult fejlődési rendellenesség miatt a terhességet megszakítják, a magzat alapos vizsgálatával (megtekintéssel, fotózással, chromosoma vizsgálattal, boncolással) azonosítani kell a pontos elváltozást. Így a szülők felvilágosítást kaphatnak a további genetikai tanácsadáson az ismételt előfordulás kockázatáról és az újabb terhesség esetén a magzati vizsgálati módszerekről.

Jövőbeli lehetőségek

  • A lehetséges jövőbeli alternatívák a Down-syndroma szűrésére a következők:

    • A vizeletből kimutatható serum markerek

    • Ultrahang vizsgálattal kimutatható leletek, mint például a ductus venosus áramlási sebességében valamint a pulzusszámban bekövetkező változások a korai terhességben.

    • Az anyai vérkeringésben előforduló magzati sejtek és DNS.

Irodalom

  • [1]Palomaki GE, Neveux LM, Haddow JE. Can reliable Down's syndrome detection rates be determined from prenatal screening intervention trials. Journal of Medical Screening 1996;3:12-17

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973255. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [3]Conde-Agudelo A, Kafury-Goeta AC. Triple-marker test as screening for Down syndrome: a meta-analysis. Obstetrical and Gynecological Survey 1998;53:369-376

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-983778. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [5]Alfirevic Z, Gosden C, Neilson JP. Chorion villus sampling versus amniocentesis for prenatal diagnosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000055. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [6]Alfirevic Z. Early amniocentesis versus transabdominal chorion villus sampling for prenatal diagnosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000077. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [7]Brumback BA, Holmes LB, Ryan LM. Adverse effects of chorionic villus sampling: a meta-analysis. Statistics in Medicine 1999;18:2163-2175

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991761. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software