Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

10. fejezet - Szülészet

10. fejezet - Szülészet

Tartalom

Méhen kívüli terhesség
Alapszabály
Előfordulás
Elhelyezkedés
Rizikótényezők
Szövődmények
Panaszok
Kórisme
Kezelés
További kezelés és kórjóslat
Irodalom
Terhesség alatti vérzés (első és második trimeszterben, az első 28 hét alatt)
Alapszabályok
Vérzés okai
Vetélés okai
Status
Vetélés kezelése (abortus imminens)
Abbamaradt vetélés ("missed abortion")
Vetélés (abortus incipiens: incompletus, completus)
Septicus vetélés
Ismétlődő vetélés (abortus habitualis)
Koraszülés veszélye (>22. terhességi hét)
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Ismétlődő vetélés
Alapszabályok
Előfordulás
Az ismétlődő vetélés okai
Kivizsgálás
Kezelés
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Fenyegető koraszülés
Fenyegető (imminens) koraszülés
Koraszülés visszatartása
A magzat éretlen tüdejének kezelése corticosteroidokkal
Kórházba szállítás
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Szülés levezetése (kórházon kívüli szülés)
Jó állapotban van a gyermek?
Apgar-érték
Leszívás és légutak kitisztítása
Köldökzsinór átvágása
Szükség van-e újraélesztésre?
Tartsuk melegen a gyermeket
Méh összehúzódása és méhlepény megszülése
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A magzati chromosoma eltérések szűrése
Bevezetés
Ultrahang vizsgálatok
Az anyai serumból végzett szűrővizsgálatok
Ikerterhesség
Magzati chromosoma vizsgálatok
Kóros eredmények és a további lépések
Jövőbeli lehetőségek
Irodalom
Terhességi ultrahang vizsgálatok
Alapvető szabályok
Meghatározandók
A terhesség felismerése
A terhesség korának meghatározása
Magzati szervek (morfológia)
A második trimesterben látható, trisomiára utaló UH jelek
A magzat növekedése
A testsúly meghatározása
A magzat fekvése
Túlhordott terhesség
Az arteria umbilicalis Doppler ultrahang vizsgálata
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Tanácsadás és a szoptatásproblémái
Alapelvek
Szoptatási tanácsadás
Cumi és cumissüveg
A szoptatással együttjáró problémák
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Intrauterin eszköz (IUD, spirál)
Az intrauterin eszközök használatának előnyei
A réz intrauterin eszköz ellenjavallatai
A IUD felhelyezése
Az IUD hátrányai és a rendszeres követés
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Postpartum psychosis és egyéb postpartum mentalis zavarok
Célok
Epidemiologia
Általános szempontok
Szülés utáni depressiv hangulat
Postpartum depressio
Kezelés
Postpartum psychosis
Irodalom
Kábítószerfüggőség terhességben
Alapszabályok
A mérsékelt alkoholfogyasztás korlátai
Túlzott alkholfogyasztás kimutatása a nőgyógyászati rendelésen
Az alkoholfogyasztás veszélyei terhességben
Utalások
Kábítószerfogyasztás kimutatása a terhesgondozásban
Kannabis származékok: hasis és marihuána
Amphetamin
Opiátok: heroin és buprenorphin
Utalások
Vonatkozó bizonyítékok
Vérzés a késő-terhességben
Bevezetés
A vérzés leggyakoribb okai
Vizsgálatok
Előlfekvő lepény ( placenta praevia )
A méhlepény idő előtti leválása ( abruptio placentae )

Méhen kívüli terhesség

ebm00556

Alapszabály

  • Mindig gondoljunk méhen kívüli terhességre, amikor egy fogamzóképes korban lévő nőnek alhasi fájdalma és/vagy szabálytalan vérzése van, feltéve, hogy a terhesség egyáltalán szóba jöhet (fogamzásgátlási módszertől függetlenül).

Előfordulás

  • Leginkább a 25–34 éves életkorú nőkben fordul elő.

  • Az 1980-as években a kismedencei gyulladásos betegségek (pelvic inflammatory disease, PID) és a meddőség miatt gyakorisága különösen megnövekedett a nyugati országokban, mivel a második világháború utáni szülőképes évjáratok körében növekedett az intrauterin eszköz használata, javultak a meddőség diagnosztikus módszerei és elterjedt a kezelése.

  • Az 1990-es években azonban előfordulása visszaesett.

  • 1994-ben az incidencia 155/100.000 volt a 15–44 éves életkorú nők között és 2000-ben csupán 84/100.000 nő közül 1 .

Elhelyezkedés

  • Többségében (98%) a petevezetékben fordul elő. Hasi, ovarialis és cervicalis terhességek igen ritkák 2 .

Rizikótényezők

  • Korábbi PID

  • Korábbi műtét a petevezetéken

  • Korábbi méhen kívüli terhesség

  • Réz intrauterin eszköz (IUD) használata (nem hormonális IUD)

  • Meddőség és meddőség kezelése a kórelőzményben (pl. IVF)

  • (Endometriosis)

  • (Fejlődési rendellenességek)

Szövődmények

  • A fokozatosan duzzadó terhességi szövetállomány megrepedhet (legkésőbb a 10 hétig), és életveszélyes hasűri vérzést okozhat

  • Egy ún. persistáló méhen kívüli terhesség tovább fejlődheta kezelés után.

Panaszok

  • Szabálytalan vérzés (mennyisége változó) és/vagy alhasi fájdalom. Nem szükségszerű, hogy a beteg amenorrhoeás legyen (pl. IUD betegek).

  • Manapság a legtöbb betegnek csak enyhe panaszai vannak (nem áll fenn az acut shock veszélye), mert korábban jelentkeznek kivizsgálásra és kezelésre.

  • A terhességi szövetállomány megrepedése hasűri vérzést okozhat, ilyenkor a beteg sokszor elájul otthon vagy a munkahelyén.

  • Vállfájás súlyos esetekben.

Kórisme

  • Ha vérzést és fájdalmat észlelünk, először ellenőrizzük, hogy a beteg nem terhes-e.

    • Ajánlott serum mintát használni a terhességi teszthez.

    • A legérzékenyebb teszt (hCG 10–20 NE/ml) már a kimaradó menstruatio előtt egy héttel pozitívvá válik.

    • Vizeletmintával végzett terhességi teszt kevésbé érzékeny: a pozitív eredmény jelentőséggel bír, de a negatív lelet nem zárja ki a méhen kívüli terhességet teljes bizonyossággal.

    • Klinikai vizsgálatkor

      • Lásd 26.10. ábrát.

      • a hüvelyváladék nem tartalmaz szövetdarabokat, a külső méhszáj zárt, és rendszerint a méh sincs megnagyobbodva (mint pl. spontán abortusban)

      • nyomásérzékenység és izomvédekezés súlyos állapotra utal

      • (a szapora pulzust és/vagy alacsony vérnyomást szintén komolyan kell venni).

  • Amikor a terhességi teszt pozitív, a terhesség helyét ultrahang-vizsgálattal állapítjuk meg:

    • Vaginalis ultrahang vizsgálat az utolsó menstruatio után kb. 41 nappal (kimaradó vérzés után 2 héttel) igazolja azintrauterin terhességet csaknem 100%-os biztonsággal (intrauterin szívverés észlelhető) 3 .

  • A hCG-szint mennyiségi meghatározása és ultrahang-vizsgálat együttesen segít a differenciáldiagnózisban:

    • Amikor a serum hCG-szint 1000 NE/ml fölé emelkedik és az ultrahang-vizsgálat nem talál intrauterin terhességet, a méhen kívüli terhesség valószínűségemegközelítőleg 95%.

  • Jó ultrahangos készülékkel egy tapasztalat nőgyógyász akár 90%-os sikerességgel ki tudja mutatni a méhen kívüli terhességet. Amennyiben az ultrahang nem erősíti meg a diagnózist,a méhen kívüli terhesség elhelyezkedését, méretét és jellegét általában laparoscopiával igazoljuk (ruptura veszélye).

Kezelés

  • Gyenge állapotú betegeknek (shock veszélye) adjunk azonnal iv. infusiot. Ha a haemodinamikai statusuk megegedi, sürgősen meg kell őket műteni.Manapság csak 5%-ban szükséges laparotomia súlyos haemoperitoneum miatt.

  • A beteg saját szándéka, valamint a terhesség mérete és jellege határozza meg a választást a sebészeti illetve egyéb kezelési lehetőségek között. A végső döntést legtöbször a laparoscopia során hozzuk meg.

    • Radikális kezelés (petevezeték eltávolítása) javasolt, ha a petevezeték súlyosan károsodott, ugyanazon a helyen előfordult már méhen kívüli tehesség, a beteg nem tervez újabb terhességet (egy ülésben a sterilizációt is el lehet végezni), a terhesség sterilizáció után fogant meg, vagy a beteg IVF (in vitro megtermékenyítés) kezelés alatt áll vagy azt tervezi.

    • Konzervatív műtéti kezelés laparoscoposan is elvégezhető, ha a beteg szeretne teherbe esni később, és megtartó műtétnek megvannak a technikai feltételei. Ezek közül a leggyakrabban végzett beavatkozás a petevezék átmetszése (salpingotomia).

    • Gyógyszeres kezeléssel a tehességi szövetek felszívódását lehet előidézni. Legjobb eredmény methotrexattal érhető el, melyet laparoscopia során fecskendeznek a petezsákba. A methotrexat systemásan, intramuscularisan is beadható fólsavval együtt sorozatban vagy egyszeri adagban.A méhen kívüli terhességek 70–90%-a sikeresen kezelhető egyszeri i.m.methotrexat injekcióval.Jobb eredményeket kapunk, ha a serum hCG-szint alacsony .

    • Néhány esetben(18–33%)önmagában a nyomonkövetés is elegendő (alacsony hCG-szint, kisméretű terhességi szövetállomány). Ilyenkor ismételt mérésekkel nyugtázzuk a hCG-szint csökkenésétés a beteget rendszeresen visszarendeljük orvosi vizsgálatra.

További kezelés és kórjóslat

  • A konzervatív kezelés végső eredményességét a hCG-szint ellenőrzésével igazolhatjuk (< 10 NE/l).

  • Ha a hCG csak lassan csökken, és feltételezzük, hogy az első kezelés kudarcot vallott, adjunk i.m. methotrexat emlékeztető injekciót 4 .

  • A következő terhesség elején korán meg kell állapítanunk a terhesség elhelyezkedését hCG-szint meghatározással és transvaginalis ultrahang-vizsgálattal.

  • Réz IUD alkalmazása nem ajánlott a méhen kívüli terhesség ismétlődésének kockázata miatt.

  • A későbbi terhességek kórjóslata konzervatív műtétet és/vagy gyógyszeres kezelést követően kedvező; az ismétlődés valószínűsége 5–15%.

Irodalom

  • [1]Mäkinen J. Ectopic pregnancy falls in Finland. Lancet 1996; 348:129-130

  • [2]Iffy L. Ectopic pregnancy. Kirjassa: Principles and practice of obstetrics and perinatology, toim. Iffy l, Kaminetzky H. ss. 609-633, Wiley, New York 1981

  • [3]Cacciatore B, Stenman U-H, Ylöstalo P. Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 IU/L. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:904-908

  • [4]Bengtsson G, Bryman I, Thornburn J, Lindblom B. Low-dose oral methotrexate as second-line theraphy for persistent trophoplast after conservative treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992;79:589-591

  • [5]Mol BW, Ankum WM, Bossuyt PM, van der Veen F. Contraception and the risk of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Contraception 1995;52:337-341

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960198. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Clausen I. Conservative versus radical surgery for tubal pregnancy: a review. Acta Obst Gynecol Scand 1996;75:8-12

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960339. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [9]Hajenius PJ, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum VVM, Van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000324. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [10]Parker J, Bisits A, Proietto AM. A systematic review of single-dose intramuscular methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy. Aust N Z J Obst Gyn 1998;38:145-150

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981085. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [12]Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, Huff G, Portera SG, Ling FW. Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancy. N Engl J Med 1999;341:1974-1978