Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Gyógyszerek által kiváltottt hypersensitivitás

Gyógyszerek által kiváltottt hypersensitivitás

ebm00296

Alapszabályok

  • A gyógyszer által kiváltott hypersensitivitás leggyakoribb megnyilvánulásai a bőrreakciók, de sok más szerv, mint a tüdő, vese és a csontvelő szintén érintett lehet.Láz és más általános panaszok is fellépnek a legsúlyosabbbőrreakciók során.

  • A gyógyszerkiütések nem-specifikus klinikai jellemzőkkel járnak. Hasonló bőrkiütések más eredetűek is lehetnek, pl. különféle fertőzések okozhatják. Ha a reakciót tévesen gyógyszernek tulajdonítják, feleslegesen tiltják a gyógyszer használatát az újabb reakciótól való félelem miatt.

  • Az allergiás reakció mindigmegismétlődhet. Ez minden esetben előfordul, ha a beteg ismét használja a gyógyszert, és az újabb reakciógyakranhevesebb.

  • A reakció létrejöttéhez szükség lehet külső tényező, mint pl.fényenergia jelenlétére.

  • Gyakran lehetetlen meghatározni akiváltó ágenstkizárólag a klinikai megjelenés alapján (Lásd: ebm00259) .Egygyógyszer többféle kiütéstokozhatésfordítva; teljesen eltérő gyógyszerek morphológiailag hasonló kiütéseet válthatnak ki.

  • Exanthema szerű kiütések és urticaria a gyógyszerkiütések leggyakoribb típusai. Ritkább megnyilvánulások közé tartoznak: erythema multiforme, Stevens-Johnson syndroma, toxikus epidermális necrolysis (Lyell's syndroma) ekcéma szerű reakciók, erythrodermia pl. exfoliativ dermatitis, lichenoid reakcióklupus erythematosus -típusú reakciók, erythema nodosum és fotoallergiásvagy fototoxikus reakciók.

  • Összefoglalva: a gyógyszerek majdnem minden típusúkiütést kiválthatnak és a klinikai kép magában foglalhatja a jellemző bőrreakció típusok különféle morphológiai megjelenését.

  • Helyi alkalmazás a bőrön késői-típusú allergiát eredményez, mely klinikailag contact dermatitisként nyilvánul meg. A megelőzően topikusan sensitizálódott személynél pl. neomycin vagy gentamycin krém használatát követőenekcéma szerű kiütés, úgynevezett systemás contactdermatitis léphet fel, ugyanazonvagy rokon gyógyszer systemás alkalmazása esetén.

Kiváltó gyógyszerek

  • A legáltalánosabb kiváltó gyógyszerek: antibiotikumok( főlegsulphonamidokéspenicillinek),non-steroid gyulladásgátlók ( NSAID) és aközponti idegrendszerre ható gyógyszerek(rendszerint phenytoin és carbamazepine) (Kép 14.3.1).

  • Sulphonamdiok és trimethoprimokoztáklegtöbbszöra súlyos gyógyszerreakciókat (Stevens-Johnson és Lyell syndromát)

  • Szérumbetegség-típusúreakciókat főlegpenicillinek acetylsalicyl-sav (ASA), streptomycin és sulphonamidok okoztak.

  • A penicillinek rendszerint keresztreakcióba lépnek egymással. Felmérések szerint az esetek 10%-ában a cephalosporinok és penicillinek között keresztreakciók lépnek fel.

Exanthema szerű kiütések

  • A gyógyszerkiütéseklegáltalánosabbformáit gyakran "rash"-nak nevezik (Kép 14.3.2).

  • Majdnem mindengyógyszer okozhat exanthemaszerű kiütéseket. Ezeketleggyakrabban antibiotikumok (különösen penicillinek és sulphonamidok) ésanticonvulsiv szerek (phenitoin, carbamazepine, oxcarbamazepine és lamotrigine) okozzák.

  • Aklinikai kép nagy változatosságot mutat. A "rash"(kiütés) erythematosus maculákból vagy maculopapulákból áll, melyek egybefolyhatnak, és széles vörös oedemás területeket képeznek .

  • Rendszerintatestmindkét oldalán teljesen szimmetrikusan helyezkednek el.

  • Exanthema szerű kiütéseket számos vírusésmás microba által kiváltott fertőzés is előidézhet.

  • Pl. a himlőtovábbákanyaró, rubeola és skarlát is exanthemaszerű kiütésekkel jár.

  • Acut mononucleosisesetén alkalmazott ampicillin exanthema szerűkiütéseket okoz, melynek pontos mechanizmusa nem ismert.

Azonnali reakciók

  • Az I típusú azonnali reakciók IgE antitest által mediáltak. Legtöbbször az azonnalitípusúgyógyszer okozta reakciók pseudoallergiás jelenságek, tehát immun folyamat nélküli transmitter felszabadulás történik.Agyógyszerek hatásárapl.histamin szabadul fel közvetlenül a mastocytákból előzetes immun reakció nélkül. A tüne tekhasonlók,de amegkülönböztetésjelentősadiagnózisszempontjából.

  • Pseudoallergiás reakciókatnem lehet úgy reprodukálni, mint a valódi allergiás reakciókat.

  • A gyógyszer által kiváltottpseudoallergiásreakciókatokozhatjákpl. NSAIDcodein,opiátok,hydralazine, quinine és röntgen kontrasztanyagok. Izomrelaxansok és más anaestheziás szerek által okozott anaphylaxiás reakciók valamint ACE gátlók által kiváltott angio oedemák jól példázzákaz említettpseudoallergiás reakciókat.

  • Sebészetenazonnalitípusúallergiásreakciót okozhat természetes gumi,latex a sebészeti kesztyűben, vagychlorhexidin a bőrfertőtlenítő szerekben.

  • A helyi érzéstelenítőkkel kapcsolatos azonnali típusú reakció felléphetakár vasovagalis collapsus képében is.

Urticaria

  • Leggyakoribb okozói a penicillinek és rokon antibiotikumok (allergiás és pseudoallergiás reakciók esetén)valanint ASA és rokon vegyületek (pseudoallergiás reakcióknál).

  • Urticariát számos más tényező is okozhat (pl. vírusfertőzések) ésegyébkóros folyamatok.

  • Jellemző képe: gyengén kiemelkedő kerek képletek, melyek erythematosusak vagy sápadtak és gyakran viszketnek. Ezek megjelennek, megszűnnek és helyet változtatnak mindössze pár órán belül.

Angiooedema

  • Az angiooedemamélyebb bőrgyulladás. Megjelenheturticariával együtt vagyönállóan is.Predilectiós területei: ajkakszemhéjés ujjak. Súlyosesetekben a gége nyálkahártyája is érintett lehet (pl. anaphylaxiás reakció).

  • Purpurát és bőrlaesiókat vasculitis leucocytoclastica okozhat(Kép 14.3.3.).

Anaphylaxiás shock

Fixált gyógyszerkiütés

  • Az egyetlen bőrreakció,melyet kizárólag gyógyszer hypersensitivitás vált ki.

  • Aleggyakoribb kiváltó ágensek: sulphonamidok, trimethoprim, tetracyclinek, carbamazepine éskorábbanbarbiturátok is. Phenazone salicylat-tartalmú lázcsillapító analgetikumok gyakran okoznakfixált gyógyszerkiütéseket. Ezen termékeket bevonták a piacról néhány országban.

  • Élesen határolt kerek, rendszerint erősen piros folt, mely átalakulhat hólyaggá (Kép 14.3.4.)

  • Egy vagy több folt a test különféle területein, valamint a nyálkahártyákon

  • A foltot rendszerint sötétbarna pigmentáció követi, mely hónapokig fennállhat

    .

  • Ugyanazokon a területeken jelenik meg újra, mikor a kiváltó gyógyszert ismét alkalmazzák.

  • Ha a gyógyszer használata folytatódik, a foltok új területekre terjednek.

Diagnosis

  • Anamnesisenés a klinikai képenalapul.

  • A legtöbb esetbenmás módszernem vehető igénybe.

A betegkórtörténete

  • Valóban gyógyszer váltotta ki a kiütést?Az exanthemaszerűkiütést vagy urticariát melyet analgetikumoknak vagy antibiotikumoknak tulajdonítanak, gyakrana fennálló fertőzésmaga okozza.

  • Abeteg által használt gyógyszer mekkora adagjalehet a kiváltó dózis? Az alkalomszerűen használt gyógyszerekről könnyű elfeledkezni. Ezekről is célszerű tájékozódni.

  • A kiütésklinikai képe?Csak kevés gyógyszer,pl. ASAés penicillinekhasználatát társítják általában specifikus típusú bőrreakcióhoz (urticaria).

  • A reakcióismét megjelenik?Gyakran tisztázódik a kiváltó ok a rekció újabb spontán megjelenésével a nem szándékolt gyógyszer-reexpositiot követően.

  • IdőviszonyokHa nem történt előzetes expozíció,azallergiás reakció megjelenheta látens periódustkövetően sok nappal későbbvagy akár a therapia második hetében.. Ismételt alkalmazás során a reakció sokkal gyorsabban jelenik meg, rendszerint 24 órán belül, és gyakransokkal súlyosabb formában.

  • Elimináció?A gyanús gyógyszer elhagyása segít meghatározni a kiváltó tényezőt. A kiütés rendszerint meggyógyul, ha a kiváltógyógyszerhasználatát megszüntetik.

Gyógyszer provokációs teszt

  • Peroralis provokációs vizsgálat a legmegbízhatóbb diagnosztikus módszer.

  • Akkor alkalmazható, mikor a reakció teljesen meggyógyult, alegkorábbanegy-két hónap múlva.

  • A gyanús gyógyszert orálisan alkalmazzuktesztdózisban, melysokkalalacsonyabb, mint a therapiás adag, és egyénileg határozzuk meg.Ha nem lép fel reakció, a vizsgálatot meg lehet ismételni, egészen a normál therapiás adag eléréséig.A cél, hogy elérjüka reakció ismételt megjelenését enyhe formában.

  • A vizsgálatotellenőrzött körülmények közöttkell elvégezni inkább kórházban szakorvos felügyelete mellett,mertaprovokációs vizsgálat mindig magában hordozza egy váratlanul heves reakció kockázatát.

  • A vizsgálatot reggel célszerű kezdeni, és követni kella reakció fellángolását, pulzusszámot, vérnyomást és más klinikai jeleketegy órás időközönként estig. Az ajánlott teljes követési idő 24 óra , de az esetek többségében a panaszok pár órán belül megjelennek.

  • Mivel a gyógyszer provokáció időigényes, drága, és esetleg veszélyes, az indikációt alaposan kell mérlegelni. A provokációs vizsgálatot érdemes elvégezni, ha a betegnek a szerre tényleg szüksége van a jövőben, vagy a betegnél több gyógyszerre is allergia gyanú merül fel és pl. nehéz használható antibiotikumot találni.

  • Abszolút kontraindikációk a következők: anaphylaxiás reakciók,súlyos, életveszélyesbőrreakciók, haematológiairendellenességekés lupus erythematosus -típusú (SLE) systemás reakciók.

Más vizsgálatok

  • Csak ritka esetekben alkalmazhatók.

  • Rutin laboratóriumi vizsgálatoknem segítenek valódi bőrreakciók esetén.

  • Azonnali típusú allergiátáltalábanbőr-prick teszttelés specifikusszérum IgE antitest vizsgálatokkal (RAST: Radio Allergo Sorbent Teszt) mutatják ki..Azonban a legtöbb azonnali gyógyszerreakció pseudoallergiás és nem vizsgálható a fenti módszerekkel. Az is bizonytalan,hogya pseudoallergiásreakció ismét megjelenik-eprovokációs vizsgálat során.

  • IgE mediált gyógyszerallergia esetén a bőr-prick teszt és az IgE antitestvizsgálatokáltalábancsak penicillinek(penicilloyl Gés penicilloyl V) valamint néhány nagy molekulasúlyúgyógyszer, pl.ACTH és insulinok használatakor alkalmazhatók.

  • Gyógyszerrel végzettbőr-prick tesztetkizárólag dermatológiára/allergológiára szakosodottosztályokon lehet kivitelezniaz anaphylaxiás reakciók kozkázata miatt.A penicillinbőr-pricktesztek némileg megbízhatóbbak,minta vérvizsgálatok. A bőr-prick tesztet használják néhaaz azonnalitípusú,helyi ésáltalános érzéstelenítésrehasznált szerek által kiváltott allergiavizsgálatához is. Allergia ritkán igazolódik, mert a legtöbb reakció pseudoallergiás.

  • Intracután (intradermális) teszteket is használnakalkalmankéntaz azonnaliés a késői típusú allergiásreakciók vizsgálatához.

  • Tapaszteszteketnem használnak rutinszerűen systemás gyógyszerek altal okozott reakciók vizsgálatában. A tapasz teszt a késői sejt-mediált allergia kimutatására szolgáló módszer(pl. contactdermatitis).

Kezelés

  • Mindenekelőtt a betegnek meg kell szakítani a gyanús gyógyszer szedését (lehetőleg az összes gyógyszer használatát ).

  • A gyógyszerek használatának megszakítása rendszerint elégséges therápia enyhe exanthema szerű kiütések esetén. Szükség szerint corticosteroid krém vagy orális steroidok használhatók.

  • Urticariás reakciókat oralisantihistaminokkal kell kezelni. Ne vonakodjunk nagy dózisok elrendelésétől. Ha szükséges, oralis corticosteroidokat kell használni.

  • Anaphylaxiás reakciók lásd: ebm00301 .

  • Általános panaszokkal járó elhúzódó és súlyos reakciókat oralis corticosteroidokkal kell kezelni. Mérlegelendő beutalás szakemberhez.

  • A legsúlyosabb reakcióknál, mikor a bőr elválik, intenzívtherapiás osztályon való kezelés szükséges .

A gyógyszerek további használata

  • Ha a reakció bebizonyosodik (jellemző klinikai kép, ismétlődések, a provokációs vizsgálatpozitív), a beteg nem használhatja többé a gyógyszert.

  • Bizonytalan esetek egyéni elbírálást igényelnek a reakció típusának és súlyosságának figyelembe vételével.

  • Előfordul, hogy a beteg kórelőzményében gyógyszerallergiáról számol be, de a panaszok fejfájás, hasmenés vagy egyéb gastrointestinális problémák voltak. Ezen esetekben a gyógyszer alkalmazható.

  • Ha a gyanús reakció exanthemaszerű kiütés volt, a gyógyszert ismét meg lehet próbálni kellő óvatossággal. A próbált gyógyszer használatát azonnal meg kell szakítanibármely bőrpanasz vagy láz megjelenésekor.

  • Sokszor tévesen diagnosztizálnakgyógyszerkiütést és ezen esetekben szükségtelen a gyanúsított gyógyszerhasználatának megtiltása.Másrészről fennáll a visszatérő reakciók kockázata:egy sokkal súlyosabbreakció fellépése. Az urticariából kifejlődhet anaphylaxia, és az exanthema szerű kiütés serum betegséggé vagy pseudolymphoma-típusú rekcióvá alakulhat át.

  • Ha a reakcióazonnalitípusú volt, ugyanazon gyógyszer ismételt adása nem biztonságos. Haa serum IgE antitest vizsgálatok igénybe vehetők (penicillinekalkalmazása esetén1–6 hónappal a reakció után), el kell végezni azokat. Pozitív eredménymegerősíti a diagnózist. Ha a vizsgálatnegatív eredménnyel zárult, mérlegelendő bőr-prick tesztvagy provokációsvizsgálat elvégzése a gyógyszerrel. Ha alapos a gyanú allergiára, bőr-prick teszt ajánlott gyógyszer provokációs vizsgálat helyett.

  • Súlyos hematológiai vagy tüdőt érintő reakciók után a gyanús gyógyszert nem szabadhasználni.

Feljegyzések és jelentés

  • Az allergia jelzését jól látható helyre kell írni a beteg dokumentációjába beleértve a dátumot és a reakció részletes leírását.

  • A beteg írjon feljegyzést a gyógyszerallergiájáról saját használatra.

  • A helyi rendelkezésektől függően a reakciót jelenteni kell a hatóságoknak.Csak az igazolt allergia és a súlyos reakciók jelentendők.