Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Psoriasis

Psoriasis

ebm00288

Meghatározás ésprevalencia

  • A psoriasis krónikus betegség, melyre jellemzők a körülírt plakkok, tapadó ezüstszínű hámpikkellyel.

  • A psoriasis prevalenciája Skandináviában és Nyugat-Európában kb. 2%. Ritka 5 éves kor alatt(13.71.1. kép)

    . Az első jelentkezés időpontja két csúcsot mutat: az egyik 16 és 22 éves kor között (I-es típusú psoriasis), valamint 57 és 60 éves kor között (II-es típusú psoriasis). A két típus genetikai háttere különbözik egymástól 1 .

  • A psoriasisra való hajlam multifaktoriális mintázatot mutat. Eddig 7 szuszceptibilitási gént (locust) azonosítottak. A legfontosabb locus (PSORS1) a 6-os kromoszómán található (6p21.3) 37 . A hajlamosító gént hordozóknak mindössze 10%-ában manifesztálódik a betegség (alacsony penetrancia) 38 39 .

  • Psoriasis esetén a hámsejtek és a T-sejtek közötti kölcsönhatás kóros. A T-sejtek citokin szekréciós profilja Th-1 típusnak felel meg 40 .

  • Gyakran külső tényezők indítják be a psoriasist (fertőzések - különösen streptococcus, bőrsérülések, egyes gyógyszerek) 40 . A stressz, dohányzás és nagymértékű alkoholfogyasztás is kapcsolódhat a psoriasisos folyamat beindulásához.

Klinikai jellemzők

  • A jellemző klinikai tünetek megkönnyítik a kórismézést.

    • A plakkok élesszélűek, mérsékelten kiemelkednek és ezüstszínű pikkelyek fedik(13.71.2. kép)

      .

    • A pikkelyek leválasztása után minimális mértékű pontszerű kapilláris vérzés látható (Auspitz jel - a tankönyvek által igen jellemzőnek tartott, a gyakorlatban csekély differenciáldiagnosztikus értékű tünet - a fordító megjegyzése)

      .

    • Jellemzően a könyökön,

      térden,

      lábszáron, deréktájon és hajas fejbőrön,(13.71.3. kép)

      valamint a glans penisen(13.71.4. kép) fordul elő.

  • A körömérintettség gyakori

    • Szurkáltság

    • A distalis körömlemez elválik a körömágytól (onycholysis), sárgásfoltok a körömlemez alatt (olajfoltok) és subungualis hyperkeratosis(13.71.5. kép)

      .

    • Az acrodermatitis continua Hallopeau a psoriasis fájdalmas,localisált, pustulosus formája, mely gyakran vezet a köröm deformálódásához( 13.71.6. kép)

      .

A psoriasis szokványos megjelenési formái

  • A leggyakoribb típus a plakkos psoriasis, mely állandósult formája a betegségnek, az elváltozásokat általában vastag ezüstös pikkelyek fedik.

  • A psoriasis guttata-t gyakran tonsillitis indítja be.Az egész testet érinti.

  • A hajlati psoriasis a nagy hajlatokban fordul elő (genitocruralis terület

    , köldök, hónalj, emlők alatti terület).

  • Erythrodermiás psoriasis

    a betegség generalizált és a kezelésre leginkább rezisztens formája. Jelentkezhet pustulosus formában is (psoriasis pustulosa).

  • " A psoriasis az esetek 5–10%-ában az ízületeket is érinti."

Elkülönítő kórisme

  • A diagnosis a klinikai képen alapul 40 .

  • A biopszia alkalmas arra, hogy kizárjon néhány más lehetséges diagnosist, de egyébként ritkán pathognomicus 40 .

  • A családi anamnesis segíthet a kórisme felállításában:a betegeknek akár a fele is beszámol érintett rokonról 4 .

A hajas fejbőr

  • Seborrhoeás dermatitis esetén (Lásd: ebm00282)

    a pikkelyek vékonyabbak, "zsírosabbak", és az állapot jobban reagál a kezelésre. Gyakran nehéz elkülöníteni a seborrhoeás dermatitist a psoriasistól, hacsak más testtájak tünetei nem nyújtanak segítséget.

  • A hajas fejbőr gombás fertőzései (Lásd: ebm00267) ritkán fordulnak elő a nyugati országok népességében. Leginkább gyermekeket érint. Mikroszkópos vizsgálattal és mykologiai tenyésztéssel kizárható.

  • Neurodermatitisa nyakon (lichen simplex nuchae: izolált viszkető plakk, vékony hámpikkelyekkel.

Hajlatok

  • A dermatitis seborrhoica a hajlati psoriasist utánozhatja. Vizsgáljuk meg a többi bőrterületet is. Végső esetben eltekinthetünk a pontos diagnosistól, mert a két állapot kezelése alapjában véve hasonló.

  • A gombás fertőzés (tinea) (Lásd: ebm00267) hasonlíthat a psoriasisra; bár általában a közepén gyógyul és centrifugálisan terjed.A KOH (kálium hidroxidos) vizsgálat és a mykologiai tenyésztés általában diagnosztikus értékű.

  • A candidosis ritkán fordul elő fiatalokon és középkorú egyéneken.

  • Az erythrasma barna folt formájában jelentkezik a hónaljban vagy az inguinalis területen. Diphteroid baktériumok túlnövik a bőr normál bőrflórát. Az érintett területek hosszúhullámú ultraibolya fényben (Wood-fény) korallvörös színben fluoreszkálnak.

Kéz, láb

  • A Hyperkeratotikus ekcémát a tenyéren, valamint a palmoplantaris pustulosist időnként nehéz elkülöníteni a psoriasistól( 13.71.7. kép)

    . Vizsgáljuk meg az egész bőrfelszínt.

  • A gombás fertőzések (Lásd: ebm00267) könnyen felismerhetők mikroszkópos vizsgálattal és tenyésztéssel.

Kezelés

  • A kezelés megválasztása a psoriasis altípusától, kiterjedésétől, súlyosságától és az érintett testtájaktól függ. Figyelembe kell venni a beteg preferenciáit is. A döntést befolyásolják a beteg kora, a kezelés elérhetősége és költsége, továbbá a korábbi kezelésekre adott válasz.

  • Az esetleg fennálló egyéb betegséget (pl. májbetegség, magas vérnyomás, alkoholfogyasztás, HIV fertőzés) vagy a terhesség lehetőségét is figyelembe kell venni.

  • " Nem szükséges kezelni a psoriasist, ha az nem befolyásolja az életminőséget (pl. enyhe psoriasis a könyökön és a térden). (Ilyen esetben érdemes bőrpuhító krémet adni a betegnek - a fordító megjegyzése)."

Helyi kezelés

  • A háziorvos számára a leginkább a helyi kezelés valósítható meg, különböző krémek és kenőcsök formájában.

  • A helyi kezelés más kezelések hatását is erősítheti.

  • Az enyhe és mérsékelt súlyosságú plakkos psoriasis aktív kezelésére alkalmasak a D-vitamin származékok (calcipotriol és calcitriol), valamint a retinoid származékok (tararoten). Ezek hosszú távú kezelésre is alkalmasak. A localis corticosteroidokat is jó eredménnyel alkalmazhatjuk, de csak intermittálva.

  • A bőrpuhító krémeketáltalános kezelésként alkalmazhatjuk az akut fázis kivételével. Arra is használhatjuk ezeket, hogy fellazítsuk a hámpikkelyeket (sok emollienst dörzsöltetünk be a hajas fejbőrbe este és reggel kimossuk). A hajas fejbőrről a pikkelyeket nem szabad levakarni, mert ez ronthatja a tüneteket (Koebner-jelenség). Az 5% szalicil tartalmú krém vagy olaj segítheti a hámsejtek leválasztását.

  • A localis corticosteroid kenőcsök általában hatékonyabbak, mint a krémek. Az arcon és a hajlatokban csak enyhe, esetleg mérsékelt hatáserősségű localis steroidokat alkalmazzunk. A többi testtájon csak az erős és nagyon erős hatású szerekkel fogunk sikert elérni. Localis corticosteroidokat a hajas fejbőrön is lehet használni. Egy kúra időtartama 1–4 hét lehet, a beteg korától, a kezelt területtől és a készítmény hatáserősségétől függően. Ezután a kezelést abba kell hagyni. Ilyenkor bőrpuhító készítményt alkalmazhatunk. A corticosteroidok nem alkalmasak nagy felületek kezelésére. A psoriasis kezelésébe általában csak bőrgyógyász szakorvosi vizsgálat után vágjunk bele. Systemás corticosteroidok adása tilos, mert a betegséget átviheti kiterjedt, pustulosus formába.

  • " A kátrány" készítmények alkalmasak a kiterjedt psoriasis guttata kezelésére. Használhatjuk egyéb kezeléseket követően fenntartó kezelésnek. Jelenleg a kátrány-származékokat nem gyakran használjuk szaguk és maszatos voltuk miatt 40 .

  • A dithranolt(anthralint) használhatjuk "short contact" séma szerint 41 . Ilyenkor 1–3%-os dithranol készítményt alkalmazunk, és 20–30 percen át hagyjuk a bőrön. A készítményt utána lemossuk. A készítmény tartósan megfoghatja a kádat. A dithranol használható a hajas fejbőrre is. (Ilyenkor viszont igen nagy óvatosságra van szükség, nehogy a szembe kerüljön - a fordító megjegyzése).

  • A calcipotriol (calcipotriene) D-vitamin analóg. Kenőcs és krém, illetve hajas fejbőrre szánt oldat formájában kapható. Hatása hasonló az erős hatású corticosteroidokhoz. A maximális dózis 100 g az 50 ?g/g koncentrációjú kenőcsből, krémből vagy oldatból.

  • A calcipotriol és az erős hatású localis steroid kombinációja hatékonyabb, mint a két szer külön-külön 42 . A kombináció alkalmas a plakkos psoriasis bevezető kezelésére felnőttek esetében. Napi egyszeri kezelés elegendő, 43 ami javítja a compliance-et. A kezelést akár négy hétig is adhatjuk. Figyelni kell a bőratrophia kialakulására (a bőr elvékonyodik, cigarettapapírszerűen ráncolhatóvá válik, a kapillárisok kitágulnak, megpattanhatnak). A kezelést folytathatjuk például calcipotriollal önmagában.

  • A calcitriol a D-vitamin aktív származéka és kenőcs formájában kapható. Hatékonysága összemérhető az erőshatású localis corticosteroidokkal 46 . A kezelt felület ne legyen több, mint a teljes testfelület 35%-a. A kenőcs maximális adagja 30 g (3 ?g/g) naponta vagy 210 g hetente. Alkalmazható érzékeny területekre is, mint például az arc és a hajlatok 44 . A kenőcsöt naponta kétszer alkalmazzuk. Localis steroiddal is kombinálható 45 .

  • A tazarotene localisan alkalmazható retinoid, melyet naponta egyszer, gél formájában alkalmaznak. Hatékonysága hasonló az erőshatású localis steroidokéhoz. Egyes esetekben irritáció előfordulhat 20 . Erőshatású steroid kombinálása a tazarotenhez még sikeresebbé teszi a kezelést.

Fénykezelés

  • A fénykezelés alkalmas a kiterjedt (>20% testfelület) psoriasis kezelésére. A fénykezelést csak egyértelmű kritériumok alapján szabad alkalmazni. A javaslatot tevő orvosnak alaposan felkészültnek kell lennie a fénykezelésben és ismernie kell az alkalmazandó dózisokat, a beteg bőrtípusától függően.

  • A fénykezelésre alkalmas esetek kiválasztása, a dózisok és a kezelés sűrűségének megállapítása, valamint a kiegészítő kezelés irányítása bőrgyógyász kezébe való 47 . A PUVA (psoralen + UV-A sugárkezelés) és a retinoidok csak bőrgyógyász által javasolhatók.

  • Különböző kombinációs kezelések (pl. retinoidokkal) javasolhatók az ultraibolya sugárzás kumulatív dózisának csökkentésére 48 .

  • Klímakezelés (heliotherapia). Olyan bőrtípus esetén használható, mely jól bírja a napot (vagyis könnyen barnul és nem ég le könnyen). A napfürdőzést kis UV adagokkal kezdjük. A napozásra szánt időt a bőrtípus és a barnulás foka szerint állapítjuk meg. Ezen túlmenően a fölrajzi hely, a napszak, az időjárás, tengerszint feletti magasság és más tényezők, mint például a levegő szennyezettsége nagy mértékben befolyásolja a napozásra fordítandó időtartamot. Ennek megfelelően nem lehet általános sémát adni. Plakkos psoriasis esetében általában három hetes kezelésre van szükség a jó eredmény eléréséhez 49 , 50 . Alkoholizmus és súlyos mentális problémák contraindicálják a kezelést. Ugyancsak ellenjavallatot képeznek a fénykérzékenyítő gyógyszerek (amiodaron, piroxicam és doxycyclin), és a rossz általános állapot. A heliotherapia hatékony, de viszonylag drága kezelés a kiesett munkanapok miatt 51 .

  • Az UV-B kezelés különösen hasznos a psoriasis guttata kezelésére. Az UV-B kezelésnek két fajtája van: hagyományos szélessávú (TL12) UVB kezelés (385–400 nm) és a keskenysávú (TL01) "narrow band" UVB kezelés (309-313 nm). A legtöbb szakrendelésen egyre inkább az utóbbit tartják az optimális fénykezelésnek.

  • A keskeny-sávú UVB kezelés legalább olyan hatásos, mint a PUVA. Az UVB kezelés hosszútávú mellékhatásai még nem teljesen ismertek.

  • Az UVB kezelés hatása systemás retinoid adásával (ReUVB) vagy a fénykezeléssel kompatibilis localis szerekkel fokozható, illetve a kumulatív UV dózis csökkenthető 48 .

  • A PUVA kezelés hatékony, de igényes formája a fénykezelésnek 56 . A különböző psoralen-készítmények fényérzékenyítő hatása között akár tízszeres különbség is lehet. RePUVA kezelés esetén a beteg még emellett systemás retinoidot is kap (acitretin). A PUVA kezelés népszerűsége csökkent a tablettás PUVA kezeléshez társuló bőrrákok miatt. Ennek ellenére egyes problémás esetekben a PUVA még mindig a legjobb választás lehet.

Systemás kezelés

  • Acitretin, methotrexat, hydroxyurea, cyclosporinés sulfasalazinadható súlyos esetekben, bőrgyógyász javaslatára. Ezeknek a szereknek az alkalmazása speciális tapasztalatot és folyamatos követést igényel. Egy friss tanulmányban a methotrexat és a ciclosporin egyenlően hatékonynak bizonyult mérsékelten súlyos és súlyos plakkos psoriasisban, randomizált, kontrollált vizsgálatban 58 .

  • Nemrégiben több biológiai szert vezettek be a psoriasis kezelésére, mint pl. az alefacept, efalizumab, etanercept és infliximab 57 . Az alefacept és efalizumab a T-sejt aktivációt gátolja, a TNP-alfa antagonista infliximab és etanercept pedig a psoriasisos arthropathia esetén is hatásosak 59 . A TNF-alfa antagonisták speciális mellékhatása a látens infekciók (pl. tuberculosis) aktiválódásának veszélye.

A szakorvoshoz történő beutalás javallatai

  • A psoriasisos gyermekeket, a kombinációs kezelést igénylő felnőtteket (a kiterjedéstől függetlenül), és akik nem reagálnak a szokásos kezelésekre, utaljuk be bőrgyógyászhoz.

  • Egy gyakorlott bőrgyógyász hasznosabb a problémás esetek kórismézésére, mint egy elküldött biopsia.

  • Ha úgy érezzük, hogy a beteg túl sok steroidot használ, küldjük a beteget bőrgyógyászhoz.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Nincs bizonyíték arra, hogy streptococcus-ellenes beavatkozásokra szükség lenne psoriasisban.

  • Úgy tűnik, a localis calcipotrien kombinálása acitertinnel, cyclosporinnal és PUVA-val nem javítja a kezelés eredményét krónikus plakkos psoriasis esetén, de a hosszútávú toxicitás veszélyét csökkenthetik..

Irodalom

  • [1]Henseler T. The genetics of psoriasis. Arch Dermatol 1994;130:216-224

  • [2]Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T, Wahlström J. A population genetic study of psoriasis. Br J Dermatol 1994;131:32-39

  • [3]Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: Characterization of two types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1985;13:450-456

  • [4]Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T et al. Genetic counselling in psoriasis: empirical data on psoriasis among first-degree relatives of 3095 psoriatic probands. Br J Dermatol 1997;137:939-942

  • [5]Jacobson C, Cornell RC, Savin RC. A comparison of clobetasol propionate 0,05 percent ointment and an optimized bethamethasone dipropionate 0,05 percent ointment in the treatment of psoriasis. Cutis 1986;37:213-220

  • [6]Olsen EA, Cram DL, Ellis CN et al. A double-blind, vehicle-controlled study of clobetasol propionate 0,05% (Temovate) scalp application in the treatment of moderate to severe scalp psoriasis. J Am Acad Dermatol 1991;24:443-447

  • [7]Tham SN, Lun KC, Cheong Wk. A comparative study of calcipotriol ointment and tar in chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 1994;131:673-677

  • [8]Runne U, Kunze J. Short-duration ("minutes") therapy with dithranol for psoriasis: a new out-patient regimen. Br J Dermatol 1982;106:135-139

  • [9]Kragballe K, Beck HI, Sogaard H. Improvement of psoriasis by a topical vitamin D3 analogue (MC 903) in a double-blind study. Br J Derm 1988;119:223-230

  • [10]Kragballe K. Treatment of psoriasis by the topical application of the novel cholecalciferol analogue calcipotriol (MC 903). Arch Dermatol 1989;125:1647-1652

  • [11]Dubertret L, Wallach D, Souteyrand P et al. Efficacy and safety of calcipotriol (MC 903) ointment in psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1992;27:983-988

  • [12]Highton A, Quell J and the Calcipotriene Study Group. Calcipotriene ointment 0,005% for psoriasis: A safety and efficacy study. J Am Acad Dermatol 1995;32;67-72

  • [13]Lebwohl M, Siskin SB, Epinette W et al. A multicenter trial of calcipotriene ointment and halobetasol ointment compared with either agent alone for the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1996;35:268-269

  • [14]Lebwohl MG, Breneman DL, Goffe BS, Grossman JR, Ling MR, Milbauer J, Pincus SH et al. Tazarotene 0.1% gel plus corticosteroid cream in the treatment of plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1998;39:590-596

  • [15]Gollnick H, Menter A, Combination therapy with tazarotene plus topical corticosteroid fo the treatment of plaque psoriasis. Br J Dermatol 1999;140(suppl 54):18-23

  • [16]Kragballe K, Gjertsen BT, De Hoop D et al. Double-blind, right/left comparison of calcipotriol and betamethasone valerate in treatment of psoriasis vulgaris. Lancet 1991;337:193-196

  • [17]Cunliffe WJ, Berth-Jones J, Claudy A et al. Comparative study of calcipotriol (MC 903) ointment and betamethasone 17-valerate ointment in patients with psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1992;26:736-743

  • [18]Molin L, Cutler TP, Helander I et al. Comparative efficacy of calcipotriol (MC903) cream and betamethasone 17-valerate cream in the treatment of chronic plaque psoriasis. A randomized, double-blind, parallel group multicentre study. Br J Derm 1997;136:89-93

  • [19]Bruce S, Epinette WW, Funicella T et al. Comparative study of calcipotriene (MC 903) ointment and fluocinonide ointment in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1994;31:755-759

  • [20]Lebwohl M, Ast E, Callen JP, Cullen SI, et al. Once-daily tazarotene gel versus twice-daily fluocinonide cream in the treatment of plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1998;38:705-11

  • [21]Meffert H, Metz D, Sönnichsen N. Selektierte ultraviolett-phototherapie (SUP) mit fluoreszenzbrennern bei psoriasis vulgaris. I. Behandlungsergebnisse.Dermatol Monatsschr 1981; 167:210-216

  • [22]Pinzer B, Kadner H, Kleine-Natrop HE. Selektive ultraviolett-phototherapie (SUP) bei psoriasis. Dermatol Monatsschr 1981;167:293-297

  • [23]Spuls PI, Witkamp L, Bossuyt PMM, Bos JD. A systematic review of five systemic treatments for severe psoriasis. Br J Derm 1997;137:943-949

  • [24]Lowe NJ, Prystowsky JH, Bourget T et al. Acitretin plus UVB therapy for psoriasis. Comparison with placebo plus UVB and acitretin alone. J Am Acad Dermatol 1991:23:591-594

  • [25]Green C, Lakshmipathi T, Johnson BE, Ferguson J. A comparison of the efficacy and relapse rates of narrowband UVB (TL-01) monotherapy vs etretinate (re-TL-01) vs etretinate-PUVA (re-PUVA) in the treatment of psoriasis patients. Br J Dermatol 1992;127:5-9

  • [26]Hannuksela M, Karvonen J. Trioxsalen bath plus UVA effective and safe in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1978;99:703-707

  • [27]Salo OP, Lassus A, Taskinen J. Trioxsalen bath plus UVA treatment of psoriasis. Acta Dermatovener (Stockholm) 1981;61:551-554

  • [28]Saurat J-H, Geiger J-M, Amblard P et al. Randomized double-blind multicenter study comparing acitretin-PUVA, etretinate-PUVA and placebo-PUVA in the treatment of severe psoriasis. Dermatologica 1988;177:218-224

  • [29]Griffiths CEM, Clark CM, Chalmers RJG,Li Wan Po A, Williams HC.A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4(40)

  • [30]Spuls PI, Witkamp L, Bossuyt PM, Bos JD. A systematic review of five systemic treatments for severe psoriasis. Br J Dermatol 1997;137:943-949

  • [31]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980690. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [32]Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2002;146:351-64.

  • [33]Ashcroft DM, Li Wan Po A, Williams HC, Griffith CE. Systematic review of comparatative efficacy and tolerability of calcipotriol in treating chronic plaque psoriasis. BMJ 2000;320:963-967

  • [34]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20008265. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software

  • [35]Weinstein GD, Krueger GG, Lowe JL et al. Tazarotene gel, a new retinoid, for topical therapy of psoriasis: Vehicle-controlled study of safety, efficacy and duration of therapeutic effect. J Am Acad Dermatol 1997;37:85-92

  • [36]Owen CM, Chalmers RJG, O'Sullivan T, Griffiths CEM. Antistreptococcal interventions for guttate and chronic plaque psoriasis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001976. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [37]Asumalahti K, Ameen M, Suomela S ym. Genetic analysis of PSORS1 distinguishes guttate psoriasis and palmoplantar psoriasis. J Invest Dermatol 2003;120:267-632

  • [38]Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T et al. Genetic counselling in psoriasis: empirical data on psoriasis among first-degree relatives of 3095 psoriatic probands. Br J Dermatol 1997;137:939–942

  • [39]Elder JT, Nair RP, Guo S-W, Henseler T, Christophers E. The genetics of psoriasis. Arch Dermatol 1994;130:216–224

  • [40]Lebwohl M. Psoriasis. Lancet 2003; 361: 1197-1204

  • [41]Lebwohl M, Suad A. Treatment of psoriasis. Part 1. Topical therapy and phototherapy. J Am Acad Dermatol 2001;45:487-98.

  • [42]Douglas WS, Poulin Y, Decroix J, Ortonne JP, Mrowietz U, Gulliver W, Krogstad AL, Larsen FG, Iglesias L, Buckley C, Bibby AJ. A new calcipotriol/betamethasone formulation with rapid onset of action was superior to monotherapy with betamethasone dipropionate or calcipotriol in psoriasis vulgaris. Acta Derm Venereol 2002;82:131-5

  • [43]Guenther L, Cambazard F, van de Kerkhof PCM ym. Efficacy and safety of a new combination of calcipotriol and betamethasone dipropionate (once or twice daily) compared to calcipotriol (twice daily) in the treatment of psoriasis vulgaris: a randomised, double-blind, vechicle-controlled trial. Br J Dermatol 2002;147:316-323

  • [44]Ortonne JP, Humbert P, Nicolas JF, Tsankow N, Tonew SD, Janin A, Czerniewski J, Lahfa M, Dubertret L. Intra-individual comparison of the cutaneous safety and efficasy of calcitriol 3 microg g(-1) ointment and calcipotriol 50 microg g (-1) ointment on chronic plaque psoriasis localized in facial hairline, retroauricular or flexural areas. Br J Dermatol 2003; 148:326-33.

  • [45]Kowalzick L. Clinical experience with topical calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin-D3) in psoriasis. Br J Dermatol 2001;144 (Suppl.58):21-25.

  • [46]Langner A, Stapór W, Ambroziak M. Efficasy and tolerance of topical calcitriol 3 µg g-1 in psoriasis treatment: a review of our experience in Poland. Br J Dermatol 2001;144(Suppl 58):11-16.

  • [47]Hönigsmann H. Phototherapy for psoriasis. Clinical Exp Dermatol 2001;26:343-350.

  • [48]Lebwohl M, Darake L, Menter A, Koo J, Gottlieb AB, Zanolli M, Young M, McClelland P. Concensus conference: Acitretin in combination with UVB or PUVA in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2001;45:544-53.

  • [49]Snellman E, Lauharanta J, Reunanen A, Jansen CT, Jyrkinen-Pakkasvirta T, Kallio M, Luoma J, Aromaa A, Waal J. Effect of heliotherapy 6-month follow-up study. Br J Dermatol 1993;128:172-177.

  • [50]Snellman E, Aromaa A, Jansen CT, Lauharanta J, Reunanen A, Jyrkinen-Pakkasvirta T, Luoma J, Waal J. Supervised four-week heliotherapy alleviates the long-term course of psoriasis. Acta Derm Venereol 1993;73:388-392.

  • [51]Snellman E Maljanen T, Aromaa A, Reunanen A, Jyrkinen-Pakkasvirta T, Luoma J. Effect of heliotherapy on the cost of psoriasis. Br J Dermatol 1998;138:288-292.

  • [52]Green C, Ferguson J, Lakshmipathi T, Johnson BE. 311 nm UVB phototherapy – an effective treatment for psoriasis. Br J Dermatol 1988;119:691-696.

  • [53]Karvonen J, Kokkonen E-L, Ruotsalainen E. 311 nm UVB lamps in the treatment of psoriasis with the Ingram regimen. Acta Derm Venereol 1989;69:82-85.

  • [54]Gordon PM, Diffey BL, Matthews JNS, Farr PM. A randomised comparison of narrow-band TL-01 phototherapy and PUVA photochemotherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1999;41:728-32.

  • [55]Markham T, Rogers S, Collins P. Narrowband UV-B (TL-01) phototherapy vs oral 8-methoxypsoralen psoralen-UV-A for the treatment of chronic plaque psoriasis. Arch Dermatol 2003;139:325-328.

  • [56]Voss A, Leverkus M, Bröcker E-B, Goebler M. Topical psoralen photochemotherapy with lethal outcome. Arch Dermatol 2001;137:383.

  • [57]Garnstein RD. New treatments for psoriasis. New Engl J Med 2001;345:284-286

  • [58]Heydendael VM, Spuls PI, Opmeer BC, de Borgie CA, Reitsma JB, Goldschmidt WF, Bossuyt PM, Bos JD, de Rie MA. Methotrexate versus cyclosporine in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med. 2003 Aug 14;349(7):658-65.

  • [59]Krueger G, Callis K. Potential of tumor necrosis factor inhibitors in psoriasis and psoriatic atrhitis. Arch dermatol 2004;140:218-225.