Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Felnőttkori acut leukaemiák

Felnőttkori acut leukaemiák

ebm00328

Alapszabályok

  • Anamiában, granulocytopeniában, thrombocytopeniában, ehhez társulva systemás panaszokban, így fertőzésben és vérzésekben, főleg nyálkahártyavérzésekben szenvedő betegekben gyanakodni kell az acut leukaemiára.

  • Nem szabad elfelejtenünk, hogy a leukaemiás betegek mintegy 10%-ában nem találhatók blastsejtek a perifériás vérben. A leukaemia diagnózisa csak a csontvelővizsgálat alapján állítható fel.

Meghatározás

  • Az acut leukaemia olyan hematológiai betegség, amelyben blastsejtek halmozódnak fel a csontvelőben, és legtöbb esetben a perifériás vérben is. Egyes betegekben jelentős az érett (bár patológiás) sejtek aránya.

  • A leukaemiás sejtek más szerveket is elárasztanak.

Epidemiológia

  • Évenkénti incidenciája kb. 3–4/100 000.

  • 40–50 éves korig az incidencia 2/100 000, 75 éves korig pedig 15–20/100 000-re emelkedik.

  • A férfiak kissé gyakrabban érintettek (az incidencia a fiatal fiúk és az idős férfiak körében a legnagyobb).

  • A betegek hozzávetőleg 80%-a acut myeloid leukaemiában (AML), 20%-a acut lymphoid leukaemiában (ALL) szenved.

Kóreredet

  • A betegek többségében a kóreredet nem derül ki.

  • Jól ismert rizikófaktorok közé tartoznak az ionizáló sugárzás, a szerves oldószerek (különösen a benzen) és egyes cytotoxicus szerek.

  • Egyre gyakoribbak az egyéb daganatok kezelését követő másodlagos leukaemiák: ezek az összes eset kb. 10%-át teszik ki.

  • A fent említett tényezők az AML veszélyét sokkal inkább növelik, mint az ALL-ét.

Diagnosztikus kritériumok

  • Az acut leukaemia legfőbb kritériuma: 20%-ot (új WHO klasszifikációs ajánlás szerint) vagy 30%-ot (régi FAB klasszifikáció) meghaladó blastsejt arány a csontvelői populációban.

  • Az új WHO klasszifikációnak megfelelően az AML-t (összes altípusával együtt) továbbra is egyetlen betegségcsoportnak tekintjük. Ugyanakkor az ALL-t egy csoportba soroljuk a lymphomákkal, mint "pre-B- és T-sejtes lymphomákat". Az ALL-t ebben az ajánlásban tárgyaljuk, a lymphomákat pedig külön (Lásd: ebm00329) .

  • A pontos diagnózis alapját jelenleg a hagyományos morfológia (vérkép, csontvelő aspiratiol és -biopszia, a lymphomából vett biopszia), valamint a cytochemia, az immunfenotipizálás, a kromoszóma és a molekuláris biológiai vizsgálatok jelentik (Lásd: ebm00954) .

  • Az előzetes vizsgálatokat (csontvelővizsgálat, biopsia) az alapellátásban is el lehet végezni, de a diagnózis koordinálása érdekében már az első időszakban konzultálni kell haematológussal, hogy megtervezhető legyen a diagnosztika és a terápia menete.

  • AML altipizilás (WHO klasszifikáció)

    • AML hagyományos kromoszómaelváltozással (4 altípus)

    • AML sok sejtvonal myelodysplasiájával (2 altípus)

    • Az előbbi típus, de terápiával összefüggő(3 altípus)

    • AML, nem osztályozott (12 altípus a domináló sejtvonalnak és az érettség mértékének megfelelően)

  • ALL altipizálás

    • B-sejt betegségek

    • T-sejt betegségek

Differenciáldiagnosztika

  • AML: myelodysplasiás syndromák

  • ALL: lymphoblastos lymphomák(ezekben a prominens daganat a csontvelőn kívül van)

Klinikai kép és laboratóriumi leletek

  • A növekvő leukaemiás sejtpopuláció károsítja a haematopoiesist.

  • Anaemia, neutropenia, thrombocytopenia és társuló systemás tünetek, így fertőzések és vérzések, különösen nyálkahártyavérzés.

  • A leggyakoribb laboratóriumi lelet a kóros sejtek (blastok) megjelenése a perifériás vérben. A legtöbb betegnek leukocytosisa van, 10%-uknak viszont nincsenek blastsejtjei a minőségi vérképben. A leukaemia diagnózisa kizárólag a csontvelővizsgálat alapján állítható fel.

  • A többi laboratóriumi módszer nem specifikus eredményekkel szolgál.

Elsődleges kivizsgálás

  • Vérsejtszám, minőségi vérkép, csontvelővizsgálat

  • Az elsődleges kivizsgálást (többek között a csontvelő-aspiratiót) az acut leukaemiára gyanús beteg esetében néhány napon belül el kell végezni.A diagnózis és a kezelés az alapellátás orvosa és a szakorvos közötti munkamegosztásban történik.

A kórkép természetes lefolyása és kórjóslata

  • Kezeletlenül a kórkép fulmináns lefolyású, és legtöbbször néhány hét alatt a beteg halálát okozza.

  • Egyesekben lassan rosszabbodik, és az életkilátás kezelés nélkül mintegy 1–2 év.

AML

  • Remissio a betegek 50–80%-ában érhető el. A kórjóslat az életkor előrehaladtával romlik: 60 éves kor alatt 55-80%-ban biztosítható remissio, efölött viszont csak 33-76%. A remissio medián időtartama kb. 1 év, az AML-es beteg várható élettartamának mediánja pedig hozzávetőlegesen 2 év.

  • Az AML-es betegek 20–40%-át kezelik chemoterápiával.

ALL

  • A betegek átlagéletkora kevesebb, mint az AML-esek körében.

  • Remissio 70–90%-ban érhető el, ennek medián időtartama 18–24 hónap. Tartós remissio a betegek20–40%-ában biztosítható.

  • A kórjóslat sokkal jobb azok körében, akiket allogen csontvelőtransplantatióval kezeltek.

Szövődmények

  • Fertőzések

  • Vérzés

  • Neuroleukaemia

  • A chemoterápia szövődményei

Kezelés és utánkövetés

  • A legtöbb beteget kombinált intenzív chemoterápiával kezelik. Ennek kialakítása egyénileg történik, összehangban az adott eset mortalitási rizikójával. A terápia célja:

    • gyorsan helyreállítani a normális vérképzést (indukciós kezelés)

    • megakadályozni a rezisztens leukaemiás sejtpopuláció kialakulását (indukciós kezelés)

    • eliminálni azokat a helyeket, amelyeket a chemoterápiás szerek nem érnek el (pl. a központi idegrendszer sugárkezelésével)

    • megakadályozni a többszörös gyógyszerrezisztencia kialakulását (a remissiót követő konszolidációs kezelés).

  • Az AML kezelésének központi szerei a cytarabin és az anthracyclinek. ALL-ben a kombináció szinte kivétel nélkül tartalmaz vinca alkaloidot és predniso(lo)nt.

  • 40–50 éves kor alatt megkísérlik az allogen őssejt-transplantatiót, különösen akkor, ha az adott típus kórjóslata rossz. Az autolog őssejt-transplantatiót kiegészítő kezelésként is alkalmazzák, bár ez a kezelési módszer nem teljesen kidolgozott.

  • A központi idegrendszeri prophylaxis az ALL kezelés rutinszerű része.

  • A kezelést speciális centrumokban végzik. Kevésbé intenzív kezelés lehet indokolt nagyon idős személyekben vagy olyanokban, akik egyébként alkalmatlanok lennének az intenzív chemoterápiára.

  • Acut leukaemiában supportiv kezelésre van szükség. Ennek legfontosabb komponensei a vérkészítmények és a fertőzések ellátása.

  • Az acut leukaemiás beteg palliatív kezelését, haematológussal együttműködve, a háziorvos is végezheti. Gyakran van szükség hospitalizálásra még palliativ gondozás során is.

Irodalom

  • [1]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989011. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [2]Jaffe E, Harris N, Stein H, Vardiman J. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IACR Press, Lyon, 2001.

  • [3]Faderi S, Jeha S, Kantarjian H. The biology and therapy of adult acute lymphoblastic leukemia. Cancer 2003;98:1337-1354